Transcript Cicchetti_ACOS 2014
La Salute tra bisogni, diritti e costi
Americo Cicchetti
Direttore ALTEMS
ALTEMS – Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari
L’Alta Scuola in Economia e Management dei Sistemi Sanitati è stata istituita con decreto rettorale n. 6065 del 7 luglio 2009 L’istituzione di ALTEMS completa il quadro delle Alte scuole dell’Ateneo presenti con diverse caratterizzazioni nelle sedi di Milano, Brescia, Piacenza-Cremona e Roma
Agenda
• • • •
Quali bisogni?
Quale copertura (diritti) per questi bisogni? Il problema … bisogni che crescono? O costi insostenibili?
Come garantire la “sostenibilità”?
Bisogni, diritti, costi…
• • • • • • … un bisogno che cresce … per la popolazione che invecchia e vuole
invecchiare “attivamente” …
… soluzioni tecnologiche estremamente efficaci … che generano lo sfondamento della spesa farmaceutica ospedaliera … … consapevolezza che stiamo utilizzando male alcune risorse …
robot chirurgici chiusi negli scantinati…
… vediamo la crescita delle iniquità territoriali… nei farmaci ad alto
costo che sono disponibili con tempi e modi diversi…
… e che dobbiamo essere forse più “responsabili” e “consapevoli” …
cosa scegliere tra cure termali e farmaci salvavita? Tra farmaci per epatite C e ….
… e risorse che si contraggono … 4 mld da trovare nelle “Regioni” (e
non più nella spesa farmaceutica!!!)
QUALI BISOGNI?
“
Nella storia umana non è mai esistita un
’
epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita
” H.E. Klarman
Il cambiamento nel Sistema Sanita ’
Più pazienti anziani Italia 2000 Più offerta di cura (tecnologie) Più attese da parte dei pazienti M F Italia 2050 I costi globali della salute stanno aumentando più rapidamente del P.I.L. nella maggior parte dei Paesi M F
2013
HCV Competitive Landscape (Nov 2011)
2014 2015 2016 2017 2018
PI
simeprevir (J&J) PSI7977 (Pharmasset) JNJ Pharmasset 2-Drug Combo BI’335 (BI) alisporivir (NVS) Pharmasset 2-drug Combo?
BMS 2-Drug Combo Pharmasset – BMS 2-drug Combo daclatasvir BMS mericitabine (Roche) ABT 2-3-Drug Combo ABT 2-3-Drug Combo GILD2 or 3-Drug Combo GILD 2-3-Drug Combo ABT450/r VRTX 2-Drug Combo Roche 2-Drug Combo BI 2-Drug Combo ABT267 ABT333 GILD GS9451 GILD GS5885 GILD tegobuvir MK-7009 (Japan Only) MK5172
NNI NS5A NI Other Assumes 2 or 3 drug DAA with SOC for shorter duration or with ribavirin for an all oral regimen
MRK NS5A
QUALI DIRITTI?
Le scelte di “copertura”
Source:
Adapted from Busse, Schreyögg and Gericke, 2007
Le scelte di “copertura” (2)
Main source of basic health care coverage Countries Tax-funded health system Health insurance system
National health system Local health system Single payer Multiple insurers, with “automatic” affiliation Multiple insurers, with choice of insurer Australia, Canada, Denmark, Iceland, Ireland, Italy, New Zealand, Norway, Portugal, Spain, United Kingdom Finland, Sweden Korea, Luxembourg, Poland, Slovenia, Turkey, Hungary Austria, Belgium, France, Greece, Japan Chile, Czech Republic, Germany, Israel, Mexico, the Netherlands, Slovak Republic, Switzerland, United States
10 4 2 8 6 12
Le modalità per la “copertura” (2)
NHS countries (tot 13)
0 Positive list, central level Negative list, central level Individual payers positive lists Individual payers negative lists Medical procedures Pharmaceuticals Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012 Providers' positive lists Benefit basket not defined
Le modalità di copertura (2)
Health insurance systems (tot 21)
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Positive list, central level Negative list, central level Individual payers positive lists Individual payers negative lists Medical procedures Pharmaceuticals Providers' positive lists Benefit basket not defined Source: OECD Health Systems Characteristics survey, 2012
What do patients pay for ?
Shares of OOP spending by services and goods, 2011 Note: This indicator relates to current health spending excluding long-term care (health) expenditure.
1. Including rehabilitative and ancillary services.
2. Including eye care products, hearing aids, wheelchairs, etc.
Source: OECD Health Statistics 2013, www.oecd.org/health/healthdata
I Livelli Essenziali di Assistenza
I Livelli Essenziali di Assistenza (Lea) sono costituiti dall ’ insieme delle attività, dei servizi e delle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) eroga a tutti i cittadini gratuitamente o con il pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza.
Livello Nazionale
: definisce i limiti quantitativi, qualitativi e tipologici entro i quali il Servizio sanitario è garantito
Livello Regionale
: assicurare i livelli essenziali e solo entro i limiti definiti a livello centrale, il cui servizio può considerarsi obbligatorio, ma possono farsi carico di ulteriori prestazioni, finanziabili con fondi regionali
Livello Comunale
: finanziamento dell ’ erogazione da parte delle strutture del SSN di livelli aggiuntivi di assistenza
LEA - Struttura / offerta LEA - procedura/PDTA LEA - esito LEA – Lista positiva LEA – Lista negativa
•
Pro
• • • E’ l’approccio attualmente seguito E’ facile da implementare I sistemi informativi sono adeguati a raccogliere i dati per il monitoraggio • Più direttamente correlato alla salute Esprime un impegno sul risultato
Contro
• Non assicura necessariamente la correlazione tra risorse dedicate e salute • • • • Più complesso da definire Difficile avere i dati per il monitoraggio Di estrema complessità operativa; Rischio della patient selection
Pro
• Chiarezza nei diritti dei cittadini • • Semplice sotto il profilo operativo Accelera l’introduzione dell’innovazione
Contro
• • Complessa sotto il profilo tecnico Implica esplicite valutazioni • Non crea disincentivi per l’introduzione di innovazioni con scarso supporto di evidenza
Il processo LEA
Definizione dei fabbisogni standard Individuazione LEA Monitoraggio e adempimenti LEA Ministero della Salute Regioni Commissione Nazionale LEA Tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA
Fabbisogno Standard
D.Lgs. 68 del 2011
Fabbisogno standard Nazionale: • Costituisce l ’ ammontare delle risorse necessarie per assicurare il LEA in condizioni di efficienza e appropriatezza compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica • Il finanziamento della sanità dovrà relazionarsi con i costi standard - cioè con il quantum ideale di risorse necessario per garantire il fabbisogno standard e, quindi, i LEA. Fabbisogni standard regionali Il fabbisogno sarà distinto i 3 macro-livelli di assistenza: • 5% assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita/lavoro; • 51% assistenza distrettuale; • 44% assistenza ospedaliera. Per la determinazione dei fabbisogni regionali, dal 2014 si farà riferimento a 3 regioni (Emilia Romagna, Umbria e Veneto) tra una rosa di 5 con i conti in ordine e LEA appropriati per macro-aree .
Individuazione LEA
Definizione dei livelli essenziali di assistenza del Servizio sanitario nazionale Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre (DPCM 29 novembre 2001, convertito art.
54 della l. 289/2002)
• Indicazione generale delle tipologie di prestazioni obbligatorie (cd. lista positiva) e di quelle escluse secondo criteri di pertinenza ed efficacia, appropriatezza clinica, appropriatezza organizzativa o parzialmente escluse (cd. lista negativa) • L ’ assistenza viene ripartita in 3 macro-aree : a) sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; b) distrettuale (medicina di base e di emergenza, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa e specialistica ambulatoriale); c) ospedaliera.
Criteri per individuare le prestazioni essenziali (D.lgs. 229/1999)
• Pertinenza: Rispondono agli obiettivi di assistenza del SSN individuati nella programmazione sanitaria • Efficacia: La loro efficacia è dimostrata da evidenze scientifiche • Appropriatezza Clinica: sono appropriate alle condizioni cliniche del paziente • Appropriatezza organizzativa: A parità di efficacia con altre prestazioni • soddisfano il principio di economicità e garantiscono un uso efficiente delle risorse
Monitoraggio LEA
Set di indicatori rilevanti per la valutazione dell ’ assistenza sanitaria finalizzata agli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal Servizio Sanitario Nazionale.(D. Lgs. 56/2000)
Accordo Stato-Regioni 8 agosto 2001
• Attivazione di un tavolo di monitoraggio e verifica dei LEA per verificare l ’ andamento dei i livelli e la corrispondenza con i volumi di spesa stimati e previsti.
Definizione: Accordo Stato-Regioni 22 novembre
• Costituzione di una specifica Commissione Nazionale per la definizione di un sistema di manutenzione degli elenchi delle prestazioni e servizi inseriti nei LEA al fine di garantire la qualità e l ’ appropriatezza dell ’ assistenza per i cittadini e relazione alle risorse definite costituendo una specifica commissione nazionale
90 Indicatori (Decreto del Ministero della Salute (12/12/2001)
• Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro: 8 (aspetti di spesa) • Assistenza Distrettuale: 27 (assistenza farmaceutica, assistenza riabilitativa e specialistica ecc) • Assistenza Ospedaliera: 17 (posti letto e giornate di degenza, costi dell ’ assistenza ospedaliera, e del personale) • Indicatori di risultato: 9 (la speranza di vita, il tasso di incidenza di alcune malattie infettive, tassi di mortalità) • Indicatori di Contesto: 29 (stili di vita, caratteristiche ambientali)
Equity in health care utilisation
Need adjusted probability of a doctor visit in last 12 months
Need-adjusted probability of a doctor visit in last 12 months
by income quintile (age 16-85) Low income Average High income France Germany Belgium Canada Czech Republic* Hungary Spain Slovak Republic New Zealand United Kingdom* Switzerland Slovenia* Poland Estonia Finland United States 0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
(*) not significant inequity in Czech Republic , Slovenia, and the UK. 0.90
1.00
Sources: households survey with revenue, health care utilisation and health status Not collected / computed systematically in OECD countries
QUALI COSTI?
Trend spesa e finanziamento 1992 - 2011
Spesa Finanziamento 120 110 100 90 80 70 60 50 40 90,528 96,785 107,141 110,16111,333 112,889 99,615 103,805 100,095 103,483 106,795 109,127 111,11 95,131 70,173 82,29 75,999 79,549 76,658 79,967 84,738 91,06 63,134 57,014 59,64 49,637 48,939 49,041 48,465 52,585 48,049 45,376 45,179 47,427 50,438 51,975 55,065 59,404 66,945 71,878 30 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Spesa pubblica e privata (Mil €)
Crescita media annua Spesa Sanitaria Privata 2001-2011:
2,3%
Crescita media annua Spesa Sanitaria Pubblica 2001-2011:
4,1% 97.167
22.221
102.799
23.323
105.866
23.828
115.165
24.927
121.459
24.997
127.592 128.432
25.835
26.202
136.122 137.208
27.231
26.734
139.990 140.060
27.248
28.021
96.498
101.757 102.230
108.891 110.474
112.742 112.039
90.238
79.476
82.038
74.946
2001 2002 2003 2004 2005 2006 Spesa Sanitaria Pubblica 2007 2008 Spesa Sanitaria Privata 2009 2010 2011
Crescita del PIL (2001-2012e)
8 6 4 2 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 -2 -4 GDP growth rate (%) Comulative GDP growth -6
La “dinamica” della spesa pubblica
SANITA
’: ha incrementato la propria incidenza dal
13% nel 2001
al
14,9% nel 2010 ISRUZIONE E RICERCA:
decrementi complessivi r ttivamente del -
10%
(riduzione incidenza dell ’1,8%)
I costi del Ssn
Crescita del PIL (% reale) Spesa sanitaria (Variazione %) Finanziamento Ssn (Variazione %) Farmaceutica convenzionata Beni e altri Servizi Farmaceutica ospedaliera Ospedaliera accreditata Riabilitativa accreditata 2001
1,8 8,5 8,2
2001
33,3 4,5 -
Personale Medicina Generale convenzionata Specialistica convenzionata e accreditata
5 8,3 9,3 -0,3 (*)
2002
0,4 4,7 6,1
2002
1,4 8,7 2,7 2
2003
0,3 2,9 3,9
2003
-5,5 8,8 1,2 4,1
2004
1,2 7,5 4,9
2004
8,1 7,7 5,2 4,2
2005
0 6,9 7
2006
1,5 2,9 4,5
2007
1,7 4,2 4,8
2008
-1 3,2 8,2
2005 2006 2007 2008 Servizi basati sulla tecnologia
-1,7 4,1 -6,8 -2,7 18,2 1,1 13,2 3 22 9 -19 7,6
Servizi basati sul personale
5,2 1,2 4,2 13,5 4,2 1,3 1
2009
-5 2,8 3
2009 2010
1,1 1,1 2,2
2011
0,4 1,4 1,8
2010 2012
-2,3 -0,7 2,8
2011 2013
-1,9 0,2 -0,03
Sum -2 4,7 11 2,6 4,8 -0,6 0,2 6 1,2 2,8 -8,5 3 1,6 -1,4 1,3
19,1 73,1 30,6 34,7 47,5
8,4 1,9 -9,9 4,7 3,3 5,5 5,2 5,9 4,6 4,4 8,7 6,2 4,9
Servizi contrattualizzati con il privato
-10,8 4,2 2,6 2 3,7 3,5 -1,8
Altri servizi
-12,1 4,3 -0,6 0,4 6,1 1,9 -0,4 3,3 0,5 0
65,5 10,6 -6,5 Integrativa e Protesica convenzionata e accreditata Altra Assistenza convenzionata e accreditata
(*) (*) 7,6 22,2 4,6 4 6,1 10,3 11,3 7,7 7,5 7,5 7,7 3,7 8,5 18,1 3,3 5,9 -0,9 5,2 0,1 1,9
55,8 86,5 Sum -1,8 45,6 57,4
Mean
1,7 6,6 5,1 3,2 4,3 6,0 1,0 -0,7 5,58 8,65
I costi del Ssn
Le previsioni del MEF per il quinquennio 2013-2017 1 0 8 7 6 3 2 5 4 7,1 2013 0,2 7 1,7 6,9 2,1 6,8 1,9 2014 2015 2016 2017 6,7 1,8 Spesa sanitaria % sul Pil Tasso di variaz. In % Nostre elaborazioni da dati ISTAT, MEF, Ministero della Salute
RISULTATI DI GESTIONE DEL SSR PRIMA DELLE COPERTURE DAL 2007 AL 2011 Trend disavanzi Regioni in Piano di Rientro nel 2011 Trend disavanzo del SSN Andamento del disavanzo prima delle coperture anni delle Regioni in PdR 2007-2011 Andamento del disavanzo prima delle coperture anni 2007-2011
Piemonte Puglia Calabria Lazio
6
Nazionale Regioni non in PdR
1,8
Regioni in PdR Molise Campania Sicilia
1 5 1,5 4 1,2 3 3 0,9 2 0,6 2 1 0,3 Cons. 2007 -0,1 Cons. 2008 Cons. 2010 1) 2) 3) Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS Anno 2007 - Regioni comprese: Abruzzo; Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna; è inclusa la Regione Calabria Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia e Piemonte 10 IV trim. 2011 Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS 11
RISULTATI DI GESTIONE DEL SSR PRIMA DELLE COPERTURE DAL 2007 AL 2011 Trend disavanzo del SSN
Nazionale
6
Nazionale Regioni non in PdR Regioni in PdR
6 1 5 1 5 4 4 3 3 3 3 2 2 2 1 2 1 Cons. 2007 Cons. 2008 1) 2) 3) Cons. 2009 Cons. 2010 Cons. 2007 IV trim 2011 Cons. 2008 Cons. 2009 Cons. 2010 Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS IV trim 2011 Anno 2011 2) Elaborazione DGPROG su fonte dati NSIS Anno 2007 - Regioni comprese: Abruzzo; Campania; Lazio; Liguria; Molise; Sardegna; Sicilia 1) 10 3) Anno 2010 - Dalle precedenti: sono escluse le Regioni Liguria e Sardegna; è inclusa la Regione Calabria Anno 2011 – Oltre alle Regioni del 2010 sono ricomprese le Regioni Puglia e Piemonte 10
La sostenibilita’
“
Nella storia umana non è mai esistita un
’
epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita
” H.E. Klarman
La sanità è stata marginalmente colpita finora dalla crisi economica ma sta contribuendo ad innescare una più profonda e drammatica “crisi sociale” che rischia di condurci in una aspra competizione per le risorse … tra generazioni
Sostenibilità
• • La sostenibilità è la caratteristica di un processo o di uno stato che può essere mantenuto ad un certo livello indefinitamente.
Con riferimento alla società tale termine indica un "equilibrio fra il soddisfacimento delle esigenze presenti senza compromettere la possibilità delle future generazioni di sopperire alle proprie" ( Rapporto Brundtland del 1987).
Il patto di tra generazioni
Il patto di tra generazioni
Innovazione e “selezione” (1)
Patto per la Salute 2014-16
Health Technology Assessment
EVIDENZE Sicurezza Efficacia Costo-efficacia Impatto organizzativo, sociale, etico, legale MACRO • AIC e prezzo dei farmaci • Inserimento nei LEA • Copertura regionale MESO (OSPEDALE) • • Adozione/Acquisto MICRO Pratica clinica
Il principio del “costo-efficacia”
•
In un sistema pubblico dovrebbe essere offerto ai cittadini solo ciò che si dimostra “costo-efficace”
Differenziale di costo I V Intervento meno efficace e più costoso + I Intervento più efficace e più costoso Intervento meno efficace e meno costoso + Differenziale di efficacia Intervento più efficace e meno costoso III II Probability of Rejection Inflexion B £30,000 Inflexion A £20,000 Cost utility (cost per QALY)
Innovazione e “selezione” (3)
Il perimetro dei LEA
Bisogni della popolazione Domanda Principi di giustizia distributiva condivisi (equità)
Ministero della Salute AGENAS AIFA Regioni
Valutazione dell ’ appropriatezza (HTA) Livelli Essenziali di Assistenza Altre prestazioni Sistema dei costi standard Mercato dei fondi Fabbisogno reale delle Regioni (Servizi LEA x costo standard)
Il patto di tra generazioni
Nuova tecnologia
Razionalizzazione e “selezione” (2)
Il ruolo dell’HTA
Introduzione/ uso Tecnologia Pre-esistente 1. Capitale investito 2. Personale 3. Adeguamenti e opere strutturali 4.
… Overlapping Riallocazione Dismissione 45
Razionalizzazione e “selezione” (2)
Disinvestimento
•
“Disinvestment can be defined as the full or partial
withdrawal of resources
from health technologies and practices (pharmaceuticals, medical devices, diagnostics, procedures, treatments, and other clinical, public health, and organizational interventions) that are determined to
offer low value
to the health system and/or patients
relative to alternatives
”.
Health Policy Forum, 2012 Sinonomi: riallocazione, reinvestimento, ottimizzazione, smantellamento, delisting, ecc.
Contrari: …. Spending review
Pazionalizzazione e “selezione” (3)
Disinvestimento
• • • • Approcci al disinvestimento – Sul ciclo di vita o sul percorso della patologia Come indentificare le tecnologie candidate – Tra letteratura e parere degli esperti Criteri per definire le priorità – Espliciti e condivisi Il ruolo degli stakeholder – Fondamentale 47
Spending review o HTA?
Spending review
• • • • • Uno strumento di finanza pubblica Riguarda i fattori produttivi Riduce la spesa Agisce nel breve periodo Top down
HTA
• • • • • Uno strumento di gestione del sistema sanitario Riguarda le prestazioni Razionalizza la spesa Agisce nel lungo periodo Coinvolge gli stakeholder
Il patto di tra generazioni
Innovazione e razionalizzazione
14 000 12 000
12 119 10 878
10 000
9 569 9 347 Indicatori economico finanziari per numero di dimessi (valori in 9 186 8 799 8 645 8 462 € ) 7 690
8 000
6 435 6 118
6 000
5 039
4 000
3 863 4 422 3 944 3 797 4 906 3 135 3 529 2 135
2 000 0 AO Molinette AO San Camillo AO San Andrea Costo della prod. interna/dim.
Policlinico Tor Vergata AO San Filippo Costo per beni e servizi/dim.
AOU Careggi Policlinico Umberto I AO San Giovanni Risorse per la prod. interna/dim.
Policlinico S. Orsola Policlinico Gemelli Personale + Irap/dim.
Innovazione e razionalizzazione
• • • “La trasformazione del NHS passa attraverso la realizzazione di un piano che dovrebbe consentire entro il 2015 un risparmio di 1,5 Miliardi € /anno sulla spesa per medical devices Il piano non prevede un taglio lineare ai prezzi o al volume di spesa, ma elementi per raggiungere l’obiettivo senza perdita di qualità e conseguenti ricadute negative sui pazienti. Uno dei principali strumenti è la
maggiore diffusione di innovazione
anche se inizialmente può rappresentare un aumento di spesa.”
Il Programma iTAPP dell’NHS (1) Innovative Technologies Adoption Program
Intra-Operative Fluid Management
(Oesophageal Doppler) Re- Admission Rates Re- Operation Rate Intra-hospital mortality rates £1,100 saving per procedure; applicable to all high risk surgery patients; cost model indicating 800,000 procedures per year (NICE)
Considerazioni
• • • • • •