L’évaluation économique des stratégies vaccinales

Pierre LEVY Université Paris-Dauphine [email protected]

Plan de la présentation

1.



Les principes fondamentaux de l’évaluation économique

Présentation basique de l’évaluation économique

2.



Les formes alternatives de l’évaluation économique

Étude des différentes formes de l’évaluation économique

3.



L’analyse des coûts

Typologie et mesure des coûts des programmes de santé

4.



L’interprétation des résultats et l’aide à la décision

Interprétation des résultats obtenus et portée pour la décision

5.



Trois exemples d’application

Vaccination contre la varicelle, le pneumocoque, le rotavirus 2

1. Les principes fondamentaux

1.1 La justification de l’évaluation économique (1/2)

Pour les biens marchands standard

• Le consommateur peut évaluer le rapport qualité/prix • Le consommateur est le payeur • Il fait ses choix rationnels chaque individu choisit l’affectation de son budget

Pour les produits de santé

• Le patient ne peut pas évaluer le rapport qualité/prix • Le patient-consommateur n’est pas le payeur • Le choix est fait par le prescripteur délégation d’un budget collectif à un décideur public 3

1.1 La justification de l’évaluation économique (2/2)

 Sur quel critère affecter ce budget ?

 Pour les économistes, critère de l’efficience  Optimiser les dépenses de santé pour en tirer le meilleur service à moindre coût 

non pour minimiser les dépenses

 Evaluation économique = mesure de l’efficience de chaque stratégie thérapeutique  Au final, décision multi-critères (efficience, équité, priorités de santé publique, …) 4

1.2 La place de l’évaluation économique (1/2) • Dans les pays occidentaux, il existe un dispositif d'évaluation des produits de santé :le

Health Technology Assessment

(HTA) • Les procédures de HTA intègrent (plus ou moins) l’efficience • Ce critère est souvent présenté comme la 4 ème haie (

fourth hurdle )

 Pour passer ce 4 ème obstacle, la nouvelle stratégie doit avoir un profil économique favorable  L’EE est utilisée pour évaluer l’efficience comparative de la nouvelle technologie par son ratio incrémental coût efficacité

Toxicité Efficacité Qualité Efficience

5

1.2 La place de l’évaluation économique (2/2)

Les spécificités de la vaccination en France

• L’EE est explicitement prise en compte par le CTV pour élaborer la stratégie vaccinale (arrêté du 18/09/2007)  Rôle précurseur pour l’EE des autres produits/stratégies de santé • Lié au financement éventuel à 100% (?) • Des bénéfices cliniques moins évidents pour les nouveaux vaccins  Une balance bénéfice/risque moins évidente que pour les fléaux infectieux traditionnels (exemple : la grippe chez les personnes âgées)  Une mortalité évitable généralement réduite • Un coût des nouveaux vaccins souvent beaucoup plus élevé  L’évaluation de l’ASMR (amélioration du service médical rendu) ne suffit pas  L’EE est pertinente pour mettre en balance les bénéfices sanitaires et les coûts de nouvelles stratégies vaccinales 6

1.3 La nature de l’évaluation économique (1/2)

• Définition :

l'évaluation économique des programmes de santé est une analyse comparative des coûts et des conséquences de stratégies thérapeutiques alternatives

• Deux conditions 

organiser une comparaison entre des stratégies alternatives

décision

sine qua non

de l'évaluation économique dans une perspective de choix et d'aide à la  Prendre en compte simultanément

conséquences des traitements

l’efficience économique

les coûts et les

pour caractériser 7

1.3 La nature de l’évaluation économique (2/2) • Comparaison typique entre deux stratégies A et B, dont les coûts et les conséquences sont différents 

problématique d'allocation efficiente ou optimale des ressources



on considère pour cela le ratio différentiel (ICER : incremental cost-effectiveness ratio)

ICER

 

Coûts



Effets

8

1.4 Le champ de l’évaluation économique (1/2) • L’EE couvre tous les programmes de santé ou stratégies médicales :  Toute intervention de santé, préventive ou curative, médicale ou chirurgicale • La nature comparative de l’EE n'est pas limitative  Un programme de vaccination est toujours comparable à une stratégie purement curative de soins aux seules personnes contaminées (grippe, tuberculose, fièvre jaune) • Le problème pratique concerne le choix du comparateur qui influence bien sûr les résultats de l'évaluation • Il est recommandé d'inclure parmi les stratégies évaluées une stratégie de référence, correspondant si possible à la pratique courante 9

1.4 Le champ de l’évaluation économique (2/2) Dans le cas des stratégies vaccinales • L’efficience globale d’une stratégie de vaccination  Faut-il affecter des ressources financières à la vaccination contre le rotavirus ?

 Comparaison avec l’efficience d’autres interventions (dépistage du cancer du sein ou de la prostate, traitement de l’insuffisance cardiaque)  Quel est le coût par année de vie gagnée ?

• Le ciblage d’une vaccination donnée : la méningite C  3 doses avant 12 mois Vs 1 dose entre 12 et 18 mois  Rattrapage jusqu’à 19 ou 24 ans • Les modalités d’une stratégie : la grippe chez les actifs  Vaccination individuelle par le médecin traitant  Vaccination en entreprise • Détermination du prix-seuil du vaccin rendant la stratégie efficiente  Prix du vaccin à méningite C donnant un ratio coût-efficacité acceptable  Prix-seuil (

break-even price

) pour la SS de Infanrix-Hexa Vs (pentavalent+HepB) 10

1.5 Les types d’évaluation économique • Comme il existe trois façons de mesurer les effets des stratégies, on distingue trois types d’évaluation économique :

Analyse coût-efficacité (ACE)

En unités naturelles

Analyse coût-utilité (ACU) Analyse coût-bénéfice (ACB)

En termes de bien-être En termes monétaires 11

2. Les formes alternatives de l’évaluation économique

2.1 L’analyse coût-efficacité (1/2) • Dans l’ACE, conséquences mesurées par des indicateurs naturels exprimés en unités physiques • Très grande diversité des indicateurs possibles • La mesure peut porter sur différentes dimensions  Paramètre pharmacologique ou biologique (taux d’anti-corps après primo-vaccination)  Variable clinique (délai avant retour à activité normale, nombre de personnes immunisées)  Mesure de morbidité ou de mortalité (nombre de cas évités, années de vie gagnées, décès évités) 12

2.1 L’analyse coût-efficacité (2/2) •Par ailleurs, distinction entre deux notions d'efficacité Efficacité théorique (

efficacy

) : mesure en situation idéale ou expérimentale Efficacité pratique (

effectiveness

) : mesure en environnement réel •Choix délicat fondé sur arbitrage entre qualité et pertinence de la preuve •On estime le

ratio différentiel

(

Incremental Cost-Effectiveness Ratio

, ou ICER ) ICER   C  E –Coût par journée sans symptômes gagnée, coût par cas évité (grippe, polio, fièvre jaune) –

Coût par année de vie gagnée (C/LYG ou Cost per Life-Year Gained)

13

2.2 L’analyse coût-utilité (1/3) • La principale limite de l'ACE est liée au résultat unidimensionnel d'efficacité. En effet :  Les résultats des traitements ne se limitent généralement pas à un seul effet commun  l'effet porte à la fois sur la qualité et sur la quantité de vie • L’ACU (et l’ACB) permet de dépasser ces limites en utilisant un indicateur de résultat composite agrégeant les dimensions pertinentes pour en prendre la résultante • Avec l'ACU, la valorisation des effets des traitements est fondée sur la qualité de vie des différents états de santé 14

2.2 L’analyse coût-utilité (2/3)   L'indicateur le plus souvent utilisé :  Les années de vie gagnées en bonne santé (ou QALYs pour Quality-Adjusted Life-Years).

 On pondère alors le temps passé dans chaque état de santé à l’issue d’un traitement par sa qualité de vie associée  évalué par des individus représentatifs  La survie gagnée grâce à un traitement est relativisé par la qualité de vie qu'il autorise L'ACU s’exprime dans un ratio :  le coût par année de vie gagnée en bonne santé, ou coût par QALY, mesure de l'ACU par excellence 15

2.2 L’analyse coût-utilité (3/3) •Les QALYS appréhendent les différences sur les années de vie associées à chaque traitement, et sur la qualité de la survie Avec la stratégie A, on vit 6 ans dans un état de santé qui se dégrade de 0,7 la 1 ère dernière année, QALYs = 2 (correspondant à l’aire en rose) prolonge la survie et améliore la qualité de la survie.

année à 0,1 la Avec la stratégie B on prolonge la survie de 1 an, mais compte tenu de la qualité de vie associée, cela correspond à 3,65 QALYs.

Par différence, la stratégie B permet donc d’obtenir 1,65 QALYs de plus que la stratégie A car elle 16

3. L’analyse des coûts

3.1 La nature des coûts 1.Les coûts directs médicaux,  relatifs aux biens et services de santé relevant du secteur sanitaire  comprenant les coûts hospitaliers et les coûts ambulatoires 2.Les coûts directs non médicaux  générés par les traitements eux-mêmes  mais concernant des ressources non sanitaires ( transport, aménagement de logement, aide domestique, services sociaux ) 3.Les coûts indirects  coûts non médicaux n’ayant pas de rapport direct au traitement  surtout les pertes de production du fait de l'absence au travail  mais aussi le travail domestique (non marchand), voire le temps de loisir perdu 17

3.2 L’ampleur des coûts

L’ampleur

des coûts dépend de

la perspective adoptée

• Il faut savoir quel est le point de vue adopté, donc répondre à la question :

les coûts pour qui?

(assurance maladie, patients, société, …) • Il est évident que l'ampleur des coûts peut être très différente selon le point de vue adopté • Dans la vaccination contre la grippe les actifs,    arrêts de travail = 5 jours en moyenne IJ pour la SS = 2 jours (délai de carence 3 jours) coûts indirects de la grippe économisés par vaccin restreints • alors que pour la société (ménages et entreprises)  coûts indirects = pertes de production sur 5 jours   coûts estimés par salaire moyen beaucoup plus importants bénéfices de la vaccination compensent largement les coûts 18

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts

(1/4) • Si les stratégies thérapeutiques s'inscrivent dans un

horizon pluri-annuel

:

 Alors les coûts et les effets (C et QALYs) sont des séries de valeur relatives à des dates différentes  Pour un traitement durant 3 ans, on estimera (C 1 , C 2 , C 3 ) et (QALY 1 , QALY 2 , QALY 3 ) 

On n’a pas le droit de considérer que

  le coût total de la stratégie vaut ( C 1 + C 2 + C 3 ) le bénéfice en bien-être vaut ( QALY 1 + QALY 2 + QALY 3 ) 19

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts

(2/4) • Il faut recourir au principe de l’actualisation, fondé sur un principe simple :  Si on connaît la valeur future d’une dépense G à la date t  Sa valeur présente, ou valeur actuelle est • Pour les calculs d’actualisation, on utilise le

taux d’intérêt

des actifs sans risque (obligations publiques) • Problème : la valeur actualisée VA d’une somme future est sensible au taux retenu 20

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts

(3/4) Impact de l’actualisation sur l’estimation des coûts Traitement A Traitement B 1 1 000 € 100 € 2 100 € 400 € 3 100 € 100 € 4 100 € 400 € 5 6 100 € 100 € 100 € 400 €

Séquence des coûts annuels de deux traitements

1 200 € 1 000 € 800 € 600 € 400 € 200 € 0 € Traitement A Traitement B 1 2 3

année

4 5 6 traitement A traitement B coût non actualisé 1 500 € 1 500 € coût actualisé coût actualisé coût actualisé à 3% à 5% à 10% 1 416 € 1 342 € 1 365 € 1 250 € 1 254 € 1 058 € 21

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts

(4/4) • Il faudrait actualiser à la fois les coûts et les effets • Le choix d’une valeur n’est donc pas neutre :  plus le taux est élevé, plus les coûts et les effets futurs sont réduits  l’actualisation désavantage systématiquement et doublement les stratégies de prévention à long terme (

la vaccination

)  Cela réduit les coûts futurs des cas déclarés par rapport au coût présent de la vaccination  Cela réduit les années de vie gagnées sur toute la vie des personnes immunisées • En pratique, on prend un taux d’actualisation autour de 3% • Il est d'usage de prendre une valeur centrale de référence (3%) et de

des estimations alternatives faire

(étude de sensibilité) sur un intervalle allant de 0% à 5% 22

4. L’interprétation des résultats et l’aide à la décision

4.1 Le plan

ΔE/ΔC

et la notion de stratégie dominante (1/2) • A l’issue d’une évaluation (par exemple de type ACE), on dispose du ratio différentiel pour comparer directement les deux stratégies ICER   C  E • Il en résulte 4 situations possibles

Δ coût

+ B A

Δ efficacité

+ 23 -

4.1 Le plan

ΔE/ΔC

et la notion de stratégie dominante (2/2) • Voici les 4 situations possibles selon les performances de l'option (ici B) comparée à la référence (ici A) prise comme origine, donc selon la valeur du ratio incrémental coût efficacité +

ΔC

B plus coûteuse et moins efficace que A B plus coûteuse et plus efficace que A B est rejetée (dominée) Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire A +

ΔE

B moins coûteuse et moins efficace que A Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire B moins coûteuse et plus efficace que A B est préférée (dominante) 24

4.2 La valeur seuil • Il faut un critère supplémentaire de choix, dit de la «

valeur seuil

», qui peut être représenté par une droite • La droite en rouge correspond à cette valeur seuil – on évoque 30 000 € en Europe – et 50 000 $ aux Etats-Unis.

• On accepte alors toutes les stratégies situées en-dessous et on rejette celles situées au-dessus – car ne permettant de sauver des années de vie qu'à un

coût supérieur

à cette valeur seuil.

Différence de coût Stratégies dominées par A + A B Stratégies dominant A + Différence d'efficacité 25

4.3 Quelle décision ?

 On passe de l’Assessment à l’Appraisal  Deux contextes différents  Royaume Uni : système Free Pricing  Le NHS est un Price Taker  Décision unique sur le remboursement : au prix voulu par la firme, le NHS prend-il en charge la stratégie associée  France : système Value-Based Pricing  L’autorité (Ministère, Cnam ?) est un Price Maker  deux décisions sur Remboursement & Prix 26

5. Quelques exemples

5.1 La vaccination contre la varicelle (1/3) • Étude coût-efficacité [

Vaccine

21(2003):3614-3622]  Est-il coût-efficace (efficient) de vacciner adolescents et jeunes adultes non-immunes ?

  Faut-il une vaccination systématique ou une vaccination ciblée ?

Comparaison de 3 stratégies pour les non-immunisés : • Pas de vaccination (pratique courante) • Vaccination systématique (Vax all) • Vaccination réduite aux patients non-immunes après ciblage par test ELISA (Ab test, Vax negative)    Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3% Double évaluation des coûts (aux prix de 2001) • Coûts directs pour la SS • Coûts totaux (y compris indirects) pour la Société Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients 27

5.1 La vaccination contre la varicelle (2/3) • Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients 28

5.1 La vaccination contre la varicelle (3/3) • C/LYG selon l’âge et la perspective Principales conclusions • “vax all” jamais efficiente • Vaccination ciblée efficiente selon l’âge et la perspective :  Jusqu’à 30 ans, limite de l’acceptabilité pour la SS  mais “

cost-saving

” pour la Société  pour les 35 ans et +, pas efficient pour la SS ni pour la Société 29

5.2 La vaccination antipneumococcique (1/2) • Étude coût-efficacité [

Vaccine

27(2009):6483-6494]    Aux USA, Prevenar recommandé en 2000 pour enfants < 24 mois Justifié par résultats favorables d’essais cliniques sur • Otite moyenne • Pneumonie • Infections invasives à pneumocoque (IIP) Malgré efficience faible :  • C/LYG = 176 000 $ (coûts directs) ou 80 000 $ (coûts totaux) Réévaluation en conditions réelles après 7 ans • Coûts unitaires constatés (aux prix de 2006) • Prise en compte effet indirect (

herd immunity

) bénéfique sur non-vaccinés (au moins pour IIP)  Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3% 30

5.2 La vaccination antipneumococcique (2/2) • Principaux résultats sur C/LYG  201 000 $ sans prise en compte de l’effet indirect «

immunity

» (comme essais cliniques) 

herd

21 335 $ avec prise en compte de l’effet indirect seulement sur IIP,  mais aucun effet direct ou indirect sur otite et pneumonie 10 400 $ idem précédent + prise en compte de l’effet direct sur otites et pneumonies • Principaux commentaires  Impact considérable de la prise en compte de l’effet indirect sur l’efficience de la vaccination  Importance de la différenciation entre

efficacy effectiveness

(essais cliniques) et (études observationnelles) pour appréhender cet effet indirect  Effet indirect positif sur IIP incontestable, moins clair sur otite et pneumonie • La prise en compte de l’effet indirect sur otite et pneumonie en fait une stratégie

cost-saving

(on épargne des vies et des coûts) 31

5.3 La vaccination contre le rotavirus (1/3) • Étude coût-utilité [

Vaccine

27(2009):6121-6128]     Évaluations antérieures divergentes dans plusieurs pays européens Recommandations opposées • Favorable en Belgique (BE) et Finlande (FI) • Défavorable en France (FR), Pays-Bas (NL), Angleterre et Pays de Galles (EW) Développement d’un modèle commun pour réduire l’hétérogénéité Évaluation du coût par QALY  • Horizon de 5 ans • Actualisation des coûts et effets à 3% • Coûts estimés en € de 2006 • Efficacité selon essais cliniques, qualité de vie des enfants et

care-givers

une enquête canadienne Étude de nombreuses variantes pour cerner le sujet selon 32

5.3 La vaccination contre le rotavirus (2/3) • Impact de la perspective adoptée et de l’effet indirect •Impact fort mais différent selon le pays de l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal)  Différences économiques et culturelles du coût de la prise en charge des enfants malades •Impact plus limité de l’effet indirect •En FR et NL, la conjonction des deux variantes rend la vaccination efficiente 33

5.3 La vaccination contre le rotavirus (3/3) • Calcul du prix du vaccin rendant la stratégie efficiente (30 000 € par QALY) •Prix-seuil différent selon les pays  51 € en Finlande  36 € en France •Certaines variantes augmentent le prix-limite  Surtout l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal) •Différences dues à de nombreux paramètres  Incidence  Coût des hospitalisations •Base pour une discussion tarifaire ?

34

Conclusion

• L’évaluation économique est pertinente pour mesurer la valeur économique de la vaccination  L’éventail des méthodes disponibles permet de traiter de nombreuses questions  Approche clinique : le coût par cancer du col évité grâce au vaccin  Approche sociétale : le coût par QALY sauvé du vaccin contre la polio  Approche financeur : le bilan coût-bénéfice du vaccin contre la grippe • Les effets étant de long terme, la mise en œuvre est délicate  Nécessité de modéliser le devenir des patients vaccinés Vs non vaccinés  L’actualisation réduit les coûts de la non vaccination  L’actualisation réduit les bénéfices sanitaires de la vaccination (années de vie, QALYs) 35

BIBLIOGRAPHIE

Manuels de référence

• Drummond M., Sculpher M, Torrance G ., O'Brien B., Stoddart G., : Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd edition, Oxford University Press, 2005 • Traduction française de la 2ème edition (épuisé ?) : Drummond M., O'Brien B., Stoddart G., Torrance G. : Méthodes d'évaluation économique des programmes de santé, 2ème édition, Economica, 1998 • Annemans L. : L’économie de la santé pour non économistes – une introduction aux notions, aux méthodes, et aux écueils de l’évaluation économique en santé, Academia Press, 2008

Recommandations

• Collège des Economistes de la Santé (CES) (www.ces-asso.org) 36