DECRETO DEL PRESIDENTE IN QUALITÀ DI COMMISSARIO AD ACTA 2 luglio 2009, n. 45:

Promozione dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica nelle dislipidemie e dei farmaci equivalenti nelle classi C10AA e C10BA degli inibitori del HGM-CoA Reduttasi singoli o in associazione.

Integrato con

NOTA DELLA REGIONE LAZIO N.98868 D4/45/07 27 agosto 2009:

Nota applicativa del Decreto dei Presidente in qualità di Commissario ad acta n.0045 dcl 2 luglio 2009

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo Tarquinia 5 novembre 2009

Considerato che:

“I dati di consumo dei farmaci nell’anno 2008 mostrano come la Regione Lazio non sia stata allineata al tetto di spesa previsto dalla normativa vigente….”

Atteso che:

“ i farmaci appartenenti alla classe inibitori HMG CoA reduttasi con ATC C10AA rappresentano l’8% della spesa farmaceutica convenzionata nel Lazio. Pari a € 100.090.630 ( dati Sfera 2008)….” D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

Considerato che:

“

l’andamento dei consumi nel Lazio nel 2008 per la classe inibitori HMG-CoA reduttasi con ATC C10AA ha mostrato un trend in aumento dei volumi rispetto al 2007, pur con una riduzione della relativa spesa, dovuta alla scadenza brevettuale della simvastatina e della pravastatina….” D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

Ravvisata

“ pertanto la necessità di implementare, relativamente agli inibitori HMG CoA-reduttasi, l’utilizzo appropriato delle statine equivalenti, pur mantenendo inalterati i livelli di assistenza….”

Decreta :

Linee di indirizzo regionali all’uso delle statine

 I medici all’atto della prescrizione di inibitori della HMG CoA reduttasi, semplici o associati devono attenersi rigorosamente alle indicazioni previste dalla Nota AIFA 13 da riportare obbligatoriamente in ricetta

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

Nota 13



dislipidemie familiari

bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe omega 3 etilesteri



ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:

- in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria) - in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria)

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe



in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria

)

omega 3 etilesteri



iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:

- indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) - in pazienti con insufficienza renale cronica

atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil omega 3 etilesteri

Linee Guida

Le Linee Guida (LG) più aggiornate (pubblicate dopo il 2005) e che corrispondono ai criteri scientifici di evidence based medicine (EBM) (composizione multidisciplinare del panel, revisione sistematica della letteratura) sono 6: 1.

2.

- NICE (2007/2008), - SIGN (2007), 3.

4.

5.

6.

- ESC (2007), - AHA/ACC (2006), - HAS (2007), - AU/NZ (2006).

Nessuna LG afferma che la scelta della statina deve essere fatta sulla base del valore di colesterolo LDL di partenza.

In

prevenzione secondaria

le Linee Guida identificano i seguenti valori-obiettivo di colesterolo LDL

 - < 100 mg/dl (LG AHA e ESC)  - < 80 mg/dl (LG NICE e AU/NZ e quando fattibile nelle LG ESC)  - < 70 mg/dl (LG AHA come opzione ragionevole o se prima di iniziare il trattamento il livello è tra 70 e 100);

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In

prevenzione primaria

le Linee Guida identificano i seguenti valori-obiettivo di colesterolo LDL  la LG ESC fornisce target di trattamento di LDL<100 mg/dl per le persone ad alto rischio.  Allo stesso modo la LG AHA ha come target di trattamento valori di LDL<100 mg/dl (< 70 mg/dl come ragionevole opzione negli individui a più alto rischio cardiovascolare).

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linee di indirizzo per l’uso delle statine

Poiché la LG NICE è la più recente, la più esaustiva ed è stata redatta da un organismo istituzionale indipendente, le raccomandazioni formulate nell’ambito del presente documento sono state elaborate utilizzando quest’ultima come punto di riferimento principale.

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Raccomandazioni formulate utilizzando la L.G. NICE

Per la prevenzione secondaria o primaria delle malattie cardiovascolari sono da preferire:

farmaci per i quali ci sono prove di efficacia in trial clinici relativamente alla riduzione della morbidità e mortalità cardiovascolare, ossia end-point clinici rilevanti D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

Tabella 2. Dosi in mg di statina per raggiungere varie riduzioni del C LDL rispetto al basale

.Fonte: Mahley RW, Bersot TP 200619

Riduzione percentuale del C-LDL

26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% rosuvastatina atorvastatina simvastatina 10 pravastatina 20 fluvastatina 20 lovastatina 40 10 20 40 40 80 5 20 40 80 10 40 80 20-40 80

Se l’obiettivo del trattamento è la riduzione di LDL in misura non superiore al 40% devono essere prescritti inibitori della HMG CoA reduttasi equivalenti o con brevetto scaduto

PREVENZIONE SECONDARIA

Raccomandazioni in prevenzione secondaria

 Il trattamento deve essere immediatamente iniziato con simvastatina 40mg. In presenza di potenziali interazioni con altri farmaci o di intolleranza all’uso della simvastatina 40mg, può essere scelta una dose inferiore o un medicinale contenente pravastatina .

Raccomandazioni in prevenzione secondaria

L’uso delle statine ad alta potenza va riservato ai casi certificati che non rispondono, dopo un congruo periodo di 12 settimane, senza sostituire la specialità prescritta, di trattamento con statine a minore potenza e a più basso costo e qualora si ravvisi la necessitò di ridurre di oltre il 40% il valore del C LDL.

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Raccomandazioni in prevenzione secondaria

l’uso della combinazione ezetimibe+simvastatina in prevenzione secondaria deve essere limitata ai casi in cui sia clinicamente indicato raggiungere livelli target di colesterolo LDL non raggiunti con le singole statine, anche a dosaggi elevati o ad alta potenza

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PREVENZIONE PRIMARIA

Raccomandazioni in prevenzione primaria

 Prima di ricorrere alla terapia ipolipemizzante dovrebbero essere presi in considerazione tutti gli altri fattori di rischio modificabili ed ottimizzarne il controllo (fumo, alcool, ipertensione, obesità).

Dovrebbe essere condotta una valutazione clinica ed esami ematochimici al fine di trattare le comorbidità e le cause secondarie di dislipidemia.

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Raccomandazioni in prevenzione primaria

 La terapia con statine è raccomandata come parte della strategia complessiva di trattamento per la popolazione adulta con rischio cardiovascolare globale assoluto malattie cardiovascolari entro 10 anni.

calcolato secondo le funzioni del progetto CUORE dell’I.S.S. del 20% o superiore di sviluppare

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Raccomandazioni in prevenzione primaria

 Il trattamento deve essere iniziato con 40mg.

simvastatina In presenza di potenziali interazioni con altri farmaci o di intolleranza all’uso della simvastatina 40mg, può essere scelta una dose inferiore o un medicinale contenente pravastatina

Raccomandazioni in prevenzione primaria

 L’uso delle statine ad alta potenza va riservato ai casi certificati che non rispondono, dopo un congruo periodo di 12 settimane, senza sostituire la specialità prescritta, di trattamento con statine a minore potenza e a più basso costo e qualora si ravvisi la necessitò di ridurre di oltre il 40% il valore del C LDL.

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

Raccomandazioni in prevenzione primaria

l’uso della combinazione ezetimibe+simvastatina in prevenzione primaria deve essere limitata ai casi in cui sia clinicamente indicato raggiungere livelli target di colesterolo LDL non raggiunti con le singole statine, anche a dosaggi elevati o ad alta potenza

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

TERAPIE IN CORSO

 Per i pazienti considerato già in terapia con statine verrà il precedente trattamento farmacologico che, se non in linea con quanto previsto dal Decreto, darà luogo ad una rivalutazione della terapia in corso, da parte del medico curante.

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere

continuativo

e non occasionale.

Le CAPD effettueranno il monitoraggio del numero di confezioni/anno prescritte per singolo paziente, evidenziando eventuali eccedenze o trattamenti discontinui pur in presenza di ulteriori contatti prescrittore-paziente.

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

FARMACOVIGILANZA

E’ importante un attento monitoraggio per evidenziare eventuali effetti collaterali, che vanno segnalati.

PERIODO CONGRUO:

12 settimane entro cui non può essere sostituita la s.m. prescritta, al fine di valutare, senza alcuna distorsione dovuta a parametri di tipo farmacocinetico, il raggiungimento del target previsto nel soggetto trattato; a tal fine il medico prescrittore è invitato ad apporre in ricetta la dicitura

“non sostituibile”.

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

Studi di bioequivalenza

La bioequivalenza tra due prodotti viene dimostrata in modo indiretto mediante

studi comparativi di biodisponibilità

effettuati su gruppi di pazienti.

Non si utilizzano parametri clinici ma si confrontano parametri farmacocinetici che caratterizzano biodisponibilità sistemica dei due prodotti a confronto.

la

Studi farmacocinetici: parametri chiave



Cmax:

Massima concentrazione raggiungibile 

Tmax:

Tempo per raggiungere la max conc 

AUC:

Area sotto la curva concentrazione-tempo

Prodotti bioequivalenti

Due preparati sono bioequivalenti

quando l’intervallo di confidenza al 90% del rapporto tra i parametri farmacocinetici AUC e Cmax è compreso all’interno dei limiti stabiliti dalla normativa:

FDA

AUC

± 0,20

Cmax

± 0,20

 In caso di inosservanza opportunamente documentata dalle CAPD, di quanto disposto dal decreto Regionale, verrà applicato quanto dettato dall’art.1 comma4 della L.425 8/08/96 e quanto previsto dai vigenti e rispettivi accordi contrattuali e convenzionali, nazionali e regionali per le diverse categorie di medici prescrittori.

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

 I MMG e i PLS hanno facoltà di utilizzare la biffatura della casella “ suggerita” per la prima prescrizione specialistica

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo

Spesa gennaio-settembre Regione Lazio 2009 vs 2008

Province Rieti Roma Latina Frosinone Viterbo Variazione 2009 rispetto 2008 - 7,37 % -5,88 % -6,94 % -2,22 % -2,78 % dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

Spesa gennaio-settembre AUSL Viterbo 2009 vs 2008

DISTRETTO 1 DISTRETTO 2 DISTRETTO 3 DISTRETTO 4 DISTRETTO 5 Variazione 2009 rispetto 2008 - 3,22 % -5,20 % -2,95 % -1,80 % -0,92 % dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

AUSL VITERBO

NUMERO CONFEZIONI STATINE erogate (ATC: C10AA e C10BA) nella AUSL VT 1° trim 09 vs 1° trim 08: + 12,7%

55.000

50.000

45.000

40.000

44.776

50.454

1°TRIMESTRE 2008 1° TRIMESTRE 2009 dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo Pezzi C10AA C10BA

AUSL VITERBO

Spesa statine nella AUSL Viterbo (ATC: C10AA e C10BA) 1°trim 09 vs 1° trim 08: + 13,8%

1.430.552

1.450.000

1.400.000

1.350.000

1.300.000

1.250.000

1.200.000

1.150.000

1.257.005

1°TRIMESTRE 2008 1° TRIMESTRE 2009 dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo Spesa C10AA C10BA

AUSL VITERBO

67%

1° trimestre 08 AUSL Viterbo: % prescrizioni statine

23% 10% n° confezioni simvastatina n° confezioni pravastatina n° confezioni statine con brevetto 67%

1° trimestre 09 AUSL Viterbo: % prescrizioni statine

25% n° confezioni simvastatina n° confezioni pravastatina n° confezioni statine con brevetto 8% dati Cosisan elaborati da Dr.ssa M.Conti -UOS farmacia territoriale AUSL Viterbo

OBIETTIVO

Raggiungimento del 40% per l’anno 2009 e del 50% per l’anno 2010 della quota di confezioni prescritte di statine a brevetto scaduto

D.ssa M.Letizia Tosini UOC Farmacia Aziendale AUSL Viterbo