UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi

9

Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale

Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in ADI CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012

Competenze da acquisire

1. Descrizione della complessità del paziente • Complessità sanitaria • Complessità assistenziale • Complessità sociale/ambientale 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali • Stesura PAI • Attivazione della partecipazione della famiglia 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI • Tappe

Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso il Sig. R.Z di anni 70 con la seguente respiratoria grave e diagnosi depressione” familiare, abitativa ed economica.

di carcinoma invasivo metastatizzato.

ricovero: “Malattia neoplastica in fase avanzata in paziente con insufficienza • Il paziente viene portato al P.S. con ambulanza medica, accompagnato dal figlio e con richiesta di ricovero del MMG che ha notato peggioramento dello stato di salute del suo assistito, portatore di colostomia parietale a seguito di intervento chirurgico di resezione del retto per • La documentazione sanitaria consegnata dal figlio consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio consente di raccogliere informazioni sulla situazione

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota)

• Da quando aveva 20 anni R.Z. ha fumato 20 sigarette al giorno e alla età 60 anni si è manifestata una broncopatia ostruttuiva ingravescente con tosse cronica e dispnea anche a riposo.

• Alla età di 68 anni ha subito intervento chirurgico di resezione del retto metastatizzato per cui si per carcinoma invasivo è resa necessaria colostomia parietale e cicli di chemioterapia.

• Dopo un breve periodo di relativo benessere RZ. ha manifestato calo ponderale, astenia ingravescente e grave depressione.

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica)

• R.Z. è coniugato. La moglie è casalinga di 65 anni in condizioni di salute precarie per cardiopatia cronica. Ha un figlio abitante in altra della moglie familiari sono buone ora di pensione di assistenza gli altri anzianità.

città, operaio presso una industria meccanica. A causa delle condizioni di salute è stata assunta, anche con il supporto economico del figlio, una persona retribuita che si occupa solo della gestione della casa. Le relazioni • R.Z.ha svolto attività dipendente come operaio e gode • R.Z. vive in un appartamento in affitto, adeguato alla • RZ ha stato cognitivo conservato, ma è depresso e demotivato. Per la malattia in atto rifiuta il rapporto con

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero

E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: • insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) • anemia (Hb 6 g/dl) • ipotensione arteriosa (100/70) • ittero da stasi • masse ipoecogene intrepatiche • stato nutrizionale compromesso (MNA3) • stato cognitivo conservato (MMS=25/30) • depressione (GDS 24/30) Assistenza medica • viene prescritta terapia sintomatica per via parenterale (antidolorifica, antiemetica, reidratante …) e ossigenoterapia • viene richiesta applicazione PEG per alimentazione enterale

E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettatamento • incontinza urinaria • colonstomia • nutrizione enterale artificiale Assistenza infermieristica e tutelare : • viene pianificata somministrazione terapia e ossigeno, gestione PEG e colonstomia • viene posizionato CV per la incontinenza urinaria • viene posizionato materasso antidecubito (il paziente è completamente assistenza allettato non infermieristica collabora nei per movimenti passivi) • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

La previsione della assistenza territoriale

• In 8° giornata di ricovero il MO presenta alla moglie il quadro evolutivo grave della malattia, attualmente stabilizzata, prospetta la livello).

persona una Protette le cure dimissibilità e valuta con lei la possibilità di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI 3° • La moglie fa presente che intende riportare a casa il marito, come egli desidera. Informa necessarie e però che le sue condizioni di salute non le consentono di prestare di che le condizioni economiche familiari non consentono la assunzione di “badante”. Pertanto chiede un supporto tutelare (Oss), oltre agli operatori sanitari (MMG, Infermiere) • Il MO prende atto e la Capo Sala attiva le Dimissioni

1.

• • • Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

Complessità sanitaria Strumento ISM

I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0

Assenza di malattia

ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4

Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80% Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

L. NEOPLASIE MALIGNE ISM 0

Assenza di malattia

ISM 1 ISM 2

Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa

ISM 3 ISM 4

Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi Neoplasia allo stadio terminale

Q. MALNUTRIZIONE ISM 0

MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente

ISM 1 ISM 2

MNA 17-23 Rischio di malnutrizione MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente

ISM 3 ISM 4

MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4

Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo Stadio terminale

S. DEPRESSIONE ISM 0

Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)

ISM 1 ISM 2

Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30

ISM 3 ISM 4

Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

U. ANEMIA ISM 0

Assenza di malattia

ISM 1 ISM 2

Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl) Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)

ISM 3 ISM 4

Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl) Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria • Neoplasie maligne ISM 4 • Malattie respiratorie ISM 4 • Malnutrizione ISM 4 • Det. Mentale ISM 2 • Depressione ISM 3 • Anemia ISM 3 Classe di comorbilità 4

A S S I S T E N Z I A L E S I T A’ C O M P L E S B A R T H E L I N D I C E D I

ALIMENTAZIONE

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

BAGNO-DOCCIA

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente

IGIENE PERSONALE

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)

VESTIRSI

Indipendente Necessita di aiuto Dipendente

CONTINENZA INTESTINALE

Continente, autonomo nell Incontinente ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri

CONTINENZA URINARIA

Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

USO WC

Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA

Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

DEAMBULAZIONE

Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

FARE LE SCALE

Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 Totale 0 /100 Giudizio di complessità assistenziale Totalmente NA

Area Economica Abitativa Nucleo familiare

Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata

Items Possiede più di una proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Punteggi O 10 30 70 100 10 50 70 100 10 30 70 100 Totale 190/300 Giudizio di complessità sociale Complessità media (famiglia disponibile ad AD, ma non collaborante, reddito basso)

• • •

2. Descrizione dell’approccio BPS

Assessmente dei bisogni Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia

Assessment dei bisogni

Strumento: Checklist ICF

Funzioni corporee Menomazioni e gravità 1.

Funzioni mentali  Coscienza  Orientamento  Intelletto  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito  Equilibrio  Dolore Funzioni della voce e dell’eloquio  voce Deterioramento mentale lieve (MMS 15) Depressione grave (GDS 24) Dolore neoplastico (controllato dal trattamento)

1. Funzioni corporee Menomazioni e gravità (esempi)

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Cuore (muscolo, valvole)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione  Sangue  Allergie  Respiro Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione  Digestione  Defecazione  Mantenimento peso  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento)  Funzioni sessuali Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità articolazione  Forza muscolare  Toni muscolare  Movimenti involontari Funzioni della cute e delle strutture correlate  Altre funzioni  Ipotensione Anemia grave (Hb 6g/dl) Insufficienza respiratoria grave Vomito neoplastico, nutrizione enterale (PEG) Incontinenza fecale (colonstomia) Stato nutrizionale gravemente scadente (MNA3) Disidratazione grave Incontinenza urinaria

2. Strutture corporee

Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

Menomazioni e gravità

Resezione retto e colostomia, masse intraepatiche (metastasi), Stomia gastrica (PEG)

2. Strutture corporee

Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

Menomazioni e gravità

3. Attività e partecipazione

Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Guardare  Ascoltare  Imparare a leggere  Imparare a scrivere  Imparare a calcolare  Risoluzione di problemi Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati Comunicazione  Ricevere messaggi verbali  Ricevere messaggi non verbali  Parlare  Produrre messaggi non verbali  Conversare Mobilità  Sollevare e trasportare oggetti  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto  Guidare (bici, auto…)

Limitazioni e gravità

Nessuna limitazione (non applicabile) Scarsa collaborazione per demotivazione Nessuna limitazione Allettamento

3. Attività e partecipazione

Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Aree di vita principali  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche semplici  Autosufficienza economica Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

Limitazioni e gravità

Totale non autonomia in tutte le attività Totale non autonomia Assenti (rifiuto) Non applicabile Assenti

4. Fattori ambientali (modificato) Barriere Facilitatori

Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…) Prodotti non ancora erogati a domicilio: sacche per nutrizione enterale, O2, farmaci antidolorifici, antiemetici Tecnologia non ancora presente a domicilio: materasso antidecubito, ausili per incontinenza urinaria (CV, sacche urine), ausili per PEG Ausili per colonstomia (sacche)  Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)  Tecnologie per la comunicazione  Servizi sanitari  Servizi sociali Team ADI ancora attivato Non prevista nel team NODO una assistente domiciliare per assistenza continuativa Non attivati supporti economici  Altro Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Reddito  Altro Basso Idonea per ADI SI SI SI

4. Fattori ambientali (modificato) Facilitatori Barriere

Relazioni e sostegno sociale   Nucleo familiare Caregiver, referente, amministratore di sostegno Esistente Esistente  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)   Operatori sanitari Operatori sociali Attivabile team NODO Attivabile continuative) OSS (prestazioni non  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti del nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali Relazioni familiari buone Nucleo assistenza familiare Caregiver inadeguato alla assistenza (per motivi di salute) Nessuna Nessuna inadeguato alla

Schema del PAI

Problemi 1. sanitari 2. assistenziali, 3. ambientali 4. personali Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori) Obiettivi Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Prestazioni 1.mediche

2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative

Schema di PAI – Sezione 1

1. Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Situazione

Barriere

: Nucleo familiare inadeguato alla assistenza Obiettivi Attivazione di supporti tutelari alla famiglia (OSS)

Facilitatori

Atteggiamenti delle persone

Barriere:

Ambiente (abitazione, risorse economiche) Servizi, ausili, di vita presidi, benefici economici attivati

Facilitatori:

Relazioni familiari buone

Barriere

reddito basso

Facilitatori

Idoneità della abitazione alla assistenza

Barriere:

Nessun servizio, presido, ausilio, beneficio economico attivato Supporto economico (assegno di cura) 1. Attivazione NODO (MMG, IT, OSS) 2. Attivazione farmaci (palliativi), cibi (sacche), presidi (antidecubito, incontinenza urinaria e fecale) ausili (nutrizione enterale PEG, O2) 3. Attivazione assegno di cura Facilitatori:

2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM

Schema di PAI - Sezione 2

Obiettivi specifici 1.p

revenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili 3.dieta

Neoplasia maligna

• Vomito • Dolore • Cachessia

BPCO

• Insufficienza respiratoria

Anemia Depressione

Controllo sintomi Controllo sintomi Nutrizione artificiale Controllo sintomi Controllo sintomi Controllo sintomi 1. Somministrazione farmaci palliativi 2. Nutrizione via PEG (Chi: OSS, moglie) Antiemetici Antidolorifici Sacche nutrizionali Ossigenoterapia (Chi: OSS, moglie) Prelievi , trasfusioni (al bisogno) (Chi: IT, MMG) Somministrazione farmaci (Chi: OSS, moglie) Bombola O2 Sacche sangue Antidepressivi

Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF

Apprendimento e applicazione conoscenze

Limitazione: non applicabile

Compiti e richieste generali

Limitazione: scarsa collaborazione per demotivazione

Comunicazione

Limitazione: nessuna

Interazioni e relazioni interpersonali

Limitazione: rifiuto

Vita domestica,

Limitazione: non autonomia

Vita scolastica, lavorativa ed economica

Limitazione: non applicabile

Vita sociale, civile e di comunità

Limitazione: non applicabile Obiettivi Specifici 1.supervisione

2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari)

“cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Schema PAI – Sezione 3

3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel

Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1. Alimentazione 2. Fare bagno e doccia 3. Igiene personale 4. Vestirsi 5. Continenza intestinale 6. Continenza urinaria 7. Uso WC

Obiettivi Specifici 1.supervisione

2. aiuto 3. sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione sostituzione

Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1. Trasferimenti letto-sedia 2. Deambulazione 3. Fare le scale

allettamento Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili Gestione alimentazione enterale via PEG (Chi: OSS) Gestione bagno (Chi: OSS) Igiene personale (Chi: OSS) Gestione cambio biancheria (Chi: OSS) Gestione colonstomia (Chi: ID,OSS) Gestione CV (Chi: IT, OSS, moglie) Sacche nutrizionali Ausili colonstomia Ausili incontinenza Mobilizzazione passiva (Chi: IT, OSS)

Attivazione della partecipazione della famiglia (Educazione terapeutica)

La moglie, tenendo conto delle sue condizioni di salute, può collaborare parzialmente nelle seguenti attività di self-care: 1.

Somministrazione dei farmaci (via PEG) 2.

3.

4.

Trattamenti sanitari vari (gestione O2, PEG, colonstomia, sacche urine) Controllo di parametri vitali e funzioni (stato di coscienza, dolore, respiro, eliminazione urinaria, eliminazione fecale) Riconoscimento di eventi sentinella e di sintomi acuti Non può effettuare: 1. Gestione attività giornaliere (igiene personale, cambio biancheria…) 2. Gestione mobilizzazione passiva

Somministrazione dei farmaci via PEG (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore Cosa deve imparare il caregiver 1.

2.

1.

2.

Modalità (quando, quanto, come) di somministrazione dei farmaci (palliativi) Fornire Schema di riferimento Conoscere i nomi dei farmaci, le relative dosi, le modalità e i tempi di somministrazione somministrare i farmaci (con schizzettone via PEG)

Ossigenoterapia (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore Cosa deve imparare il caregiver Modalità di somministrazione O2 (quando, quanto, come) Il caregiver deve essere addestrato a: 1.

conoscere le modalità di erogazione di O2, rispettare la prescrizione medica, sapere usare il presidio fornito a domicilio 2.

3.

Impiegare il saturimetro (se in dotazione), conoscere i valori critici di ipossia e contattare al bisogno i servizi conoscere i criteri di utilizzo di “occhialini” e “mascherina” e la loro eventuale alternanza 4.

5.

prevenire le complicanze (decubiti, secchezza mucose) detergere giornalmente i presidi

Gestione PEG (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore 1.

2.

Sorveglianza e igiene stomia Somministrazione nutrienti e farmaci via PEG Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.

applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti ) 2.

3.

controllare giornalmente la cute attorno alla stomia e applicare la medicazione riconoscere le complicanze (infezioni, ostruzione, rimozione accidentale del tubo, dilatazione della stomia…), possibili sintomi (nausea, vomito, diarrea, tosse) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti 4.

5.

6.

Somministrare gli alimenti (sacche, flaconi in nutripompa) e regolare la velocità di somministrazione Posizionare correttamente il paziente e assisterlo durante la alimentazione Somministrare farmaci con schizzettone

Gestione Colonstomia (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore Cosa deve imparare il caregiver 1. Sorveglianza e igiene stomia 2.

Modalità di cambio sacche Il caregiver deve essere addestrato a: 1.

applicare regole di igiene personale (lavarsi le mani e mettere guanti) 2.

3.

4.

effettuare giornalmente la igiene della cute e della stomia e applicare la medicazione controllare la placca e sostituire la sacca riconoscere i segni di infezione (arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, macerazione) e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

Gestione Sacche urine (OSS e moglie)

Cosa deve insegnare l’operatore 1.

2.

Controllo della eliminazione urinaria Modalità di cambio sacche urine Cosa deve imparare il caregiver Il caregiver deve essere addestrato a: 1.

conoscere i vari tipi di sacche (circuito chiuso ….) e sapere come utilizzarle 2.

sapere quando svuotare le sacche e procedere alla sostituzione 3.

4.

riconoscere possibili complicanze della eliminazione urinaria (variazioni di colore, odore, quantità delle urine, febbre) e segnalare le anomalie sapere mobilizzare ed effettuare la igiene in un paziente con CV 5.

sapere come intervenire in caso di malfunzionamento o fuoriuscita accidentale del CV e contattare al bisogno i servizi territoriali competenti

Cosa deve insegnare l’operatore Cosa deve imparare il caregiver

Mobilizzazione (OSS)

Modalità di mobilizzazione del paziente allettato Il caregiver deve essere addestrato a: 1.

conoscere potenzialità e limiti di mobilità del paziente 2.

conoscere le zone a rischio di decubiti in relazione alla posizione prevalente del paziente (supina, di fianco, seduta) e utilizzare presidi e ausili di prevenzione (letto, cuscini, materassini, creme..) 3.

4.

5.

6.

conoscere la esecuzione delle posture corrette, delle tecniche di cambio posturale e della frequenza dei cambi stimolare il paziente collaborante a cambiare in modo autonomo la posizione, garantendo supervisione e fornendo aiuto solo quando necessario attuare un approccio psicologico e relazionale favorevole nei confronti del paziente (fornire motivazioni, stimolare interessi, dimostrare affetto…) conoscere le regole per muoversi in modo corretto nella esecuzione delle proprie mansioni, per prevenire patologie muscolo scheletriche (es. lombosciatalgie)

3. Descrizione della DOP e Presa in carico in ADI

Procedura per DOP appropriata

1. Segnalazione del paziente Chi : CS Reparto Dove : a Servizio DOP (PUA di Distretto o Servizio DOP di H) Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 2. Valutazione del Paziente e della sostenibilità della ADI Chi : UVM di Distretto (MMG +IT+AS) Dove : in H (se ADI-3)o a Domicilio Come : colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 3. Attivazione del servizio territoriale (ADI 3 ° livello) Chi : MMG Dove : Servizio Infermieristico Distretto, (reperimento ID)***** Come : Modulo ***** Tempi di attesa brevi Chi : MO Dove : domicilio 4. DOP e Presa in carico in ADI Come : lettera di dimissione (+ PAI)

1.

Segnalazione del paziente al PUA Scheda

Complessità del paziente Strumento Contenuti Sanitaria ISM Patologie e gravità Neoplasie maligne ISM 4 Malattie respiratorie ISM 4 Malnutrizione ISM 4 Det. Mentale ISM 2 Depressione ISM 3 Anemia ISM 3 Assistenziale Ambientale Barthel Totalmente non autosufficiente (0/100) Scheda ONAS • •

ADI attivabile

•

Reddito insufficiente

•

Alloggio adeguato

•

Persone (moglie) che fornisce aiuto parziale Rifiuta il rapporto con gli altri Consapevole ma demotivato

2. Valutazione del paziente e della sostenibilità di AD

Valutazione paziente •Chi: UVM (MMG + IT + AS) •Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia • Chi: UVM • Dove: in H • Come: valutazione complessità sociale

Quale alternativa ad ADI ?

• Hospice: tempi di attesa lunghi, incompatibili con la tempestività della dimissione • RSA ad elevata intensità assistenziale: costi > per AUSL

ADI/NODO rimane il regime assistenziale: 1.

2.

Più vantaggioso in termini economici per AUSL Più gradito al paziente

3. Attivazione ADI 3 ° livello

Come: Chi: MMG Modulo (con indicazione di operatori, accessi …) • • • • Attivazione operatori del team (MMG + Infermiere Domiciliare + OSS) Attribuzione della Responsabilità del coordinamento del team domiciliare (Coordinatore: Infermiere) Attivazione forniture Educazione terapeutica della moglie