Aneurysma van de buikaorta Eindelijk controle over de tijdbom?

Fred Petersen - Imro Dawson - Steven Buijk

Aneurysma van de buikaorta - Een update van diagnose tot behandeling -

 Epidemiologie & etiologie  Natuurlijk beloop  Diagnostiek  Operatie indicatie  Open behandeling of EVAR   Screening Casuïstiek Duodagen 2012 2

Aneurysma van de buikaorta - Omvang van het probleem -

 Prevalentie AAA bij mannen >65 jr is 4-14%  Prevalentie AAA met behandelingsindicatie is 2%  Neemt toe met vergrijzing  2000: ca 2.500 ingrepen per jaar. 2020: ca 5.000 ingrepen per jaar.

Duodagen 2012 3

Aneurysma van de buikaorta - Etiologie -

Risicofactor Roken Mannelijk geslacht Familiare belasting met AAA Hogere leeftijd (per 7jr) Coronaire hartziekte COPD Odds ratio 5.6

5.0

2.0

1.7

1.6

1.3

Powell JT, Greenhalgh RM. Small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med May 8, 2003;348:1895-901.

Duodagen 2012 4

Aneurysma van de buikaorta - Klinisch beeld -



Stadia

 Asymptomatisch (80%)  Symptomatisch  Ruptuur Acute rug/buikpijn, hypotensie, pulserende zwelling.

Soms passagere collaps Meestal retroperitoneale ruptuur ---> soms dagen miskend. DD: infarct, HNP, niersteenkoliek, darmischemie, perforatie, pancreatitis.

Duodagen 2012 5

Aneurysma van de buikaorta Stelling nr. 1:

Met lichamelijk onderzoek kan een AAA worden uitgesloten.

Duodagen 2012 6

Aneurysma van de buikaorta - Diagnose -



Diagnostiek

  Lichamelijk onderzoek X- Buikoverzicht  Echo Duodagen 2012 7

Aneurysma van de buikaorta - Diagnose -



Echografie

 Goedkoop  Ideaal voor screening en follow-up  AP Ø nauwkeuriger dan laterale Ø  Lengtemaat is zinloos; leidt vaak tot verwarring en ongerustheid.

Duodagen 2012 8

Aneurysma van de buikaorta - Diagnose -



CT scan = Gouden standaard

 Uitbreiding proximaal en distaal  Uitsluiten van ruptuur  Aantonen andere pathologie  Operatieve planning Duodagen 2012 9

Aneurysma van de buikaorta Stelling nr. 2:

Een AAA bij vrouwen heeft een lagere ruptuurkans.

Duodagen 2012 10

Aneurysma van de buikaorta - Jaarlijkse ruptuurkans-

100% 80% 60% 40% 20% 0% 3cm 4cm 5cm 6cm 7cm AAA diameter 8cm 9cm 10cm Duodagen 2012 11

Aneurysma van de buikaorta - Jaarlijkse ruptuurkans-



Risicofactoren

 Diameter  Sacculaire AAA  Hypertensie  Roken  Vrouwelijk geslacht 4x hogere ruptuurkans Ruptureren eerder bij kleine Ø Duodagen 2012 12

Aneurysma van de buikaorta - Beleid bij kleine AAA -

Duodagen 2012 Asymptomatische AAA 4 - 5.5 cm 13

Aneurysma van de buikaorta - Beleid bij kleine AAA -



AAA < 5,5 cm

 Echografische follow-up AAA diameter 3,0 cm 3,5 cm 4,0 cm  4,5 cm Secundaire preventie 5,0 cm Roken staken Antihypertensiva ≥140mmHg Statines Ascal Duodagen 2012 Max. Follow-up Interval 24 mnd.

24 mnd.

12 mnd.

6 mnd.

3 mnd.

14

Aneurysma van de buikaorta - Indicaties voor een operatie -



Diameter > 5.5cm



Snelle groei > 1cm/jaar



Symptomatisch



Ruptuur

Duodagen 2012 15

Aneurysma van de buikaorta Stelling nr. 3:

Het sterfterisico van een electieve operatie bedraagt gemiddeld 10%.

Duodagen 2012 16

Aneurysma van de buikaorta - Operatie indicatie -

Duodagen 2012

Aneurysma van de buikaorta - Operatiesterfte (gem. 4%) -

Risicofactor Creatinine > 175 umol/l Decompensatio cordis Coronair ischemie COPD Hogere leeftijd (per 10jr) Vrouwelijk geslacht Odds ratio 3.3

2.3

2.2

1.9

1.5

1.5

Steyerberg EW et al. Perioperative mortality of elective abdominal aortic aneurysm surgery. a clinical prediction rule based on literature and individual patient data. Arch Intern Med 1995; 155: 1998-2004.

Duodagen 2012

Aneurysma van de buikaorta - Conventionele / Open operatie -

1958 Duodagen 2012 19

Aneurysma van de buikaorta - Conventionele / Open operatie -

1958 Duodagen 2012 20

Aneurysma van de buikaorta - Conventionele / Open operatie -

Duodagen 2012 21

Annals of Vascular Surgery 1991; 5:491-499 Duodagen 2012 22

Duodagen 2012 23

Aneurysma van de buikaorta - EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) Behandeling -



Potentiële voordelen

 Geen abdominale incisie   Minder pijn Geen afklemming van de aorta  Cardiopulmonaal minder belast  Nier- en darmfunctie intact  Kortere opnameduur  Verblijf op IC niet altijd nodig  Herstel verloopt sneller Duodagen 2012 24

Aneurysma van de buikaorta - EVAR (Endovascular Aneurysm Repair) Behandeling -



Anatomische voorwaarden

 Infrarenale nek lengte > 1,5cm  Infrarenale nek Ø < 31mm  Aorta /iliacae geen grote angulaties  Femoralis diameter > 7mm ~ 50% AAA zijn geschikt voor endoprothese Duodagen 2012 25

Aneurysma van de buikaorta - Endoleaks -

Duodagen 2012 26

Aneurysma van de buikaorta Stelling nr. 4:

High risk patiënten met contra-indicaties voor open chirurgie dienen met EVAR behandeld te worden.

Duodagen 2012 27

Aneurysma van de buikaorta - EVAR vs Open Behandeling -



Na EVAR

 Lage operatiesterfte (1.8 vs 4.3%)  < mnd geen verschil in QoL  Meer complicaties (p<0.001)   Meer re-interventies (p<0.001) Duurder ( €11.000) The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71.

Duodagen 2012 28

Patients with Complications

EVAR (n=624)

288 (46%)

Open (n=592)

72 (12%) Graft Rupture Aneurysm Expansion Type 1 Endoleak Type 2 (+ expansion) Type 3 Stent Migration Graft Kinking Graft Occlusion 25 46 62 34 28 48 24 41 The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71.

Duodagen 2012 12 1 1 2 29

Aneurysma van de buikaorta - EVAR vs Open Behandeling -

 Zelfs bij high risk patiënten overleving na EVAR niet beter dan conservatieve behandeling.

The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2010 May 20;362(20):1863-71.

Duodagen 2012 30

Aneurysma van de buikaorta - EVAR vs Open Behandeling -



EVAR

 Heeft een lagere operatiesterfte zonder voordeel op langere termijn,

wanneer complicaties optreden die veel interventies vereisen en de kosten opdrijven.

– – – Betere anatomische selectie Nieuwe stent-grafts (>2004) Niet alle endoleaks opereren Duodagen 2012 31

Aneurysma van de buikaorta - Behandeling -



Aanbevelingen

 Kwaliteit van leven is geen doorslaggevend argument bij de keuze voor een open operatie of EVAR.

 Bij jonge patiënten (<70 jr) met weinig co-morbiditeit dienen een open operatie te ondergaan.

 Bij oudere patiënten met co-morbiditeit kan men EVAR overwegen.

 EVAR heeft de voorkeur bij perfecte anatomie vanwege de lagere perioperatieve mortaliteit en morbiditeit.

 Bij oude high risk patiënten wordt een conservatief beleid geadviseerd en geen operatie middels EVAR.

Duodagen 2012 32

Aneurysma van de buikaorta Stelling nr. 5:

Screening op AAA leidt tot een daling van sterfte en blijkt kosteneffectief.

Duodagen 2012 33

Aneurysma van de buikaorta - Screening zinvol? -



Cochrane review 2010

 Significante daling van AAA gerelateerde sterfte.

 De absolute risicoreductie is echter klein (0,13%), waardoor de

number needed to screen

hoog is (700).

 Er is geen significant effect op de populatie mortaliteit.

 Kosteneffectief.

UK, VS, Scandinavië éénmalig echo bij ♂ 75jr 65 Duodagen 2012 34

Aneurysma van de buikaorta - Screening -



Gezondheidsraad NL (2005)

 Geen populatiescreening !

 Onzekerheid over nut o.a. door: Onduidelijkheid kosteneffectiviteit Onduidelijkheid werkelijke OK sterfte Onduidelijkheid prevalentie bij ♂ Eenmalig screenen / follow-up Duodagen 2012 35

Aneurysma van de buikaorta - Screening -



Gezondheidsraad NL (2008)

 Onderzoek naar het effect van EVAR op de kosten Lifestyle adviezen bij kleinere AAA ’s.

Maatwerk (oudere patiënten niet / later opereren).

Screening op QoL. Kosten screeningsechografie omlaag (huidige tarief niet kosteneffectief).

Duodagen 2012 36

Aneurysma van de buikaorta - Take home message -

 Meestal asymptomatisch.

 Man >70jr, roken, COPD, en hypertensie (familie anamnese).

 Diagnostiek is eenvoudig.

 Operatie AAA ♂ ≥ 5.5cm en ♀ ≥ 5.0cm.

 EVAR > Open korte termijn, lange termijn =  De keuze bepaald door de anatomie AAA en de comorbiditeit.

 Controle over tijdbom? Gezondheidsraad aan zet.

Duodagen 2012 37

Mw. A 75 jaar heeft een BMI 32 en gebruikt metformine, acenocoumarol, lanoxin, en spiriva. Nu wordt zij verwezen naar de vaatpoli wegens een AAA van 5,2 cm. Wat adviseert de vaatchirurg?

A.

B.

C.

D.

Vervolgafspraak 3 mnd Endovasculaire behandeling Open resectie Einde follow-up Duodagen 2012 39

Hr. B 51 jaar komt op uw spreekuur, omdat bij zijn broer een AAA is ontdekt, en zijn vader 6 jaar geleden overleden is aan een geruptureerd AAA. U vraagt een echo aan, waarop een dilatatie van de aorta is van 3 cm.

Wat is uw beleid?

A.

B.

C.

D.

Verwijzen naar klinisch geneticus Verwijzen naar vaatchirurg Controle huisarts met echo na 4 mnd Controle huisarts met echo na 1 jaar Duodagen 2012 40

Hr. C 86 jr komt al jaren samen met zijn vrouw op de vaatpoli wegens een AAA. Hij is bekend met een CABG in 1999, darmresectie met gecompliceerd beloop in 2003, en COPD Gold 2. Op de echo heeft het AAA een diameter van 6,7 cm. Wat spreekt de vaatchirurg af? A.

B.

C.

D.

Vervolgafspraak 4 mnd Endovasculaire behandeling Open resectie Einde follow-up Duodagen 2012 41

Hr. D komt op uw spreekuur wegens rugklachten. Op de rontgenfoto zijn er aanwijzingen voor discopathie van L3-5, en voor een AAA. Was is uw beleid?

A.

B.

C.

D.

Verwijzen naar de SEH Afspraak spreekuur vaatchirurg Pijnstilling en fysiotherapie Echografie aanvragen Duodagen 2012 42

Hr E heeft 10 jaar geleden een AAA operatie ondergaan en wordt de laatste 5 jaar niet meer gecontroleerd door de vaatchirurg. Hij komt nu met klachten van een pijnlijk linker been. Wat is uw diagnose?

A.

B.

C.

D.

Iliacaal aneurysma Acute thrombose vaatprothese Spondyloarthrosis Allen Duodagen 2012 43

Dank voor uw aandacht!

Duodagen YSL 2012

Anatomisch geschikt voor EVAR?

Duodagen 2012 46

Anatomische criteria EVAR Aorta (hals)

 cylindrisch  lengte  diameter  angulatie >15 mm 18 - 31 mm < 40 ° Duodagen 2012 47

Anatomische criteria EVAR Iliacale arteriën

  diameter lengte  angulatie 7-15 mm > 20 mm < 90  hypogastrica open 1x °  non critical AMI Duodagen 2012 48

Duodagen 2012 49

Duodagen 2012 50