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Arbeitskreis Notfallmedizin
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Dr. Stefan Gaum, Oberarzt
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschiururgie
Klinikum am Steinenberg, Reutlingen
Reutlingen, 24.07.2008
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Funktion des Beckens

Übertragung der Körperlast von der
Wirbelsäule auf die unteren Extremitäten

Schutz für innere Organe, große Gefäße
und Nervenbahnen
Anatomie - Becken
Ringform
Os coxae (Hüftbein):



Os ilium (Darmbein)
Os ischii (Sitzbein)
Os pubis (Schambein)
Os sacrum (Kreuzbein)
Os coccygis
(Steißbein)
Anatomie - Becken
Symphysis pubica
Bandverbindungen






Ligg. sacroiliaca ventralia
Ligg. sacroiliaca dorsalia
Lig. iliolumbale
Lig. sacrospinale
Lig. sacrotuberale
Lig. arcuatum pubis
Anatomie - Becken
Muskulatur









M. iliacus
M. quadratus lumborum
M. psoas major/minor
M. glutaeus maximus
M. glutaeus medius
M. glutaeus minimus
M. tensor fasciae latae
M. rectus femoris
M. sartorius
Anatomie – Becken
Gefäße
Anatomie – Becken
Nervenbahnen
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Epidemiologie




niedrige Inzidenzrate (3-8 % aller Frakturen)
hohe Letalitätsrate (5-20 %)
25 – 42 % begleitende Beckenfrakturen bei
polytraumatisierten Patienten
2 Altersgipfel:
 20. – 30. Lebensjahr (v.a. Männer, Polytrauma,
VU, Sturz aus großer Höhe)
 70. – 90. Lebensjahr (v.a. Frauen, häusliche
Stürze)
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Unfallmechanismus

Hochrasanztraumata
 Unfall als ungeschützter Verkehrsteilnehmer
(Motorradfahrer, Fahrradfahrer, Fußgänger)
 Sturz aus großer Höhe

Anpralltrauma
 Sturz des älteren Menschen
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Diagnostik

Anamnese
 genauer Unfallmechanismus, v.a. bei bewusstlosen oder
beatmeten Patienten

Untersuchung
 Weichteilschwellungen, Wunden, Prellmarken,






Schürfwunden, Decollement
Stabilität ventro-dorsal und cranial-caudal
Beinlängendifferenzen
Blutaustritt aus Körperöffnungen (Begleitverletzungen)
einmaliger Katheterisierungsversuch
rectal-digitale Untersuchung
neurologischer Status, Gefäßstatus
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Diagnostik

Labor
 Kleines Blutbild
 Klinische Chemie (Na, K, Krea, Hst.)
 Gerinnung (Quick, PTT)
 BGA (BE !)
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Diagnostik

Röntgen
 Beckenübersicht
(a.p.-Aufnahme)
 (Inlet-/Outletview)
 (Ala-/ObturatorAufnahmen)
inlet-view
outlet-view
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Diagnostik

Röntgen
 Beckenübersicht (a.p.-Aufnahme)
 (Inlet-/Outletview)
 (Ala-/Obturator-Aufnahmen)

Computertomographie
 hinterer Beckenring
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Diagnostik

Röntgen
 Beckenübersicht (a.p.-Aufnahme)
 (Inlet-/Outletview)
 (Ala-/Obturator-Aufnahmen)

Computertomographie
 hinterer Beckenring

Sonographie
 FAST = focused assesment sonography in trauma
 intrapelvine/-abdominale Verletzungen


Angiographie (ggf. Embolisation)
urologische Diagnostik
 Blasenkatheter, ggf. retrograde Urethrographie, Zystogramm
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Klassifikation

ABC-Schema n. Müller (AO)

Typ A
stabile Verletzungen

Typ B
partiell instabile Verletzungen

Typ C
instabile Verletzungen
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen

Klassifikation nach AO - Typ A
 stabile Verletzungen
 knöcherne und ligamentäre
Strukturen des hinteren
Beckenringes intakt
 Abrissfrakturen, Beckenrand-,
Scham- und Sitzbeinfrakturen,
Sakrumquerfrakturen distal der
SI-Fuge
Typ A - Verletzungen
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen

Klassifikation nach AO - Typ B
 partiell instabile Verletzungen
 Instabilität im vorderen Beckenring
 Mitverletzungen der ventralen Bandstrukturen im
Sakroiliakalgelenk (hinterer Beckenring)
 rotatorische Instabilität, keine vertikale Instabilität
 unilateral – bilateral
 typisches Beispiel: open book-Verletzung
(Typ B3, Symphysensprenung und bilaterale ventrale
Bandverletzung)
Typ B - VerletzungTyp B
Beckenverletzung
Typ B - Verletzungen
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen

Klassifikation nach AO - Typ C
 komplette Zerreißung der hinteren osteoligamentären
Strukturen
 komplette dreidimensionale Instabilität
 translatorische und rotatorische Instabilität
 selten isoliert, meist Begleitverletzungen
 immer Ausdruck einer großen Gewalteinwirkung
Typ C - Verletzung
Typ C - Verletzungen
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
komplexe Beckenfraktur
= Beckenfraktur mit begleitendem peripelvinem
Weichteilschaden






Verletzung von Nerven, Gefäßen,
Muskulatur oder von Beckenorganen
Decollement, Morel-Lavallé-Läsion
meist bei Polytraumatisierung
hohe Gewalteinwirkung
massive äußere und innere Blutungen
Inzidenz 10%, Letalität 20%
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Problematik

hämodynamisch wirksame Blutung aus
 Frakturflächen
 präsakralem venösen Plexus
 arteriell
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Behandlungsziele:

primär:
 Kreislaufstabilität durch:



Stoppen der Blutung im Beckenbereich
Volumentherapie
sekundär:
 Wiederherstellung der Beckenringstabilität als
Voraussetzung für eine funktionelle Nachbehandlung
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
präklinisch

Beurteilung der Verletzungsschwere
 Unfallmechanismus
 Untersuchung (Blutungen, Instabilität ?)



Volumensubstitution
Blutstillung bei äußeren Blutungen
Versuch der mechanischen Stabilisierung des Beckens
durch
 Innenrotation und Übereinanderschlagen der Beine
 Tuchschlinge oder Beckengurt

Aussuchen der Zielklinik !!
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Schockraum



Polytraumaversorgung nach ATLS
Circulation-Problem
1. Entscheidung (3-5 Minuten)
 externe, pelvine Massenblutung -> operative
Blutstillung, forcierte Blutsubstitution

2. Entscheidung (10 – 15 Minuten)
 weiter hämodynamische Instabilität ->mechanische
Stabilisierung
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Schockraum

mechanische Stabilisierung des Beckens durch
 Beckengurt
 Beckenzwinge
 Fixateur externe
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
mechanische Stabilisierung des Beckens
durch Beckengurt
pneumatischer Beckengurt

seit April 2001 wird auf
unserem RTH (Christoph 15,
Siegen) ein Beckengurt
eingesetzt, der bei schweren
instabilen Beckenfrakturen
seine Anwendung findet, um
die lebensbedrohlichen
Blutungen (bis zu 5 Liter) im
frakturierten Bereich zu
stoppen bzw. in Grenzen zu
halten. Es handelt sich hierbei
um einen Prototypen.
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
mechanische Stabilisierung des Beckens
durch Notfall-Beckenzwinge
Indikation:

instabile Beckenverletzungen Typ B, C mit
Kreislaufinstabilität
Kontraindikationen:




stabile Beckenfrakturen Typ A
Rotationsinstabilität B ohne Kreislaufinstabilität
Längsfrakturen der Darmbeinschaufel
transiliakale Luxationsfrakturen
Beckenzwinge
n. Ganz
(Synthes)
Beckenzwinge n. Ganz
Beckenzwinge n. Ganz
Beckenzwinge n. Ganz
Beckenzwinge n. Ganz
Notfallbeckenzwinge
NotfallBeckenzwinge
supraacetabulare
Notfallbeckenzwinge
(ACE-Clamp DePuy)
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
mechanische Stabilisierung des Beckens
durch Fixateur externe
Montage der Schanz´Schrauben:

supraacetabular oder Crista iliaca
Indikation:

instabile Beckenverletzungen Typ B
 transpubische Instabilität
 Symphysenverletzung
Nachteile:


schlechter Komfort, Lagerungsprobleme
eingeschränkte Stabilität bei hinterer Instabilität
supraacetabularer
Fixateur externe
Fixateur externe
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Schockraum

Polytraumaversorgung nach ATLS

Circulation-Problem
1. Entscheidung (3-5 Minuten)

 externe, pelvine Massenblutung -> operative Blutstillung,
forcierte Blutsubstitution

2. Entscheidung (10 – 15 Minuten)
 weiter hämodynamische Instabilität ->mechanische
Stabilisierung
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
Schockraum

Polytraumaversorgung nach ATLS

Circulation-Problem
1. Entscheidung (3-5 Minuten)

 externe, pelvine Massenblutung -> operative Blutstillung,
forcierte Blutsubstitution

2. Entscheidung (10 – 15 Minuten)
 weiter hämodynamische Instabilität ->mechanische
Stabilisierung

3. Entscheidung (15 – 30 Minuten)
 weiter hämodynamische Instabilität -> pelvine Tamponade
oder angiographische Embolisierung
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
pelvine extraperitoneale Tamponade

infraumbilikaler Längsschnitt

extraperitoneales Eingehen zwischen
Blase und Kreuzbein

Tamponade mit Bauchtüchern
peripelvine Tamponade
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
angiographische Embolisierung



nur arterielle Blutungen
selektive Angiographie mit Embolisierung
Vorteil:
 geringe Invasivität, hohe Selektivität

Nachteil:
 sehr erfahrenes Personal notwendig
 langwierig
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen
angiographische Embolisierung
Die Akutversorgung schwerer
Beckenringverletzungen