Консультирование

в медицинской практике

  Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан определяют важность и необходимость предоставления любому гражданину, обратившемуся за медицинской помощью, необходимой информации по поводу его здоровья. Статья 31 гласит: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

2

    Традиционная модель взаимоотношений Врач-Пациент

Врач

   основываясь на Жалобах пациента Данных анамнеза Клинической картине заболевания  

Пациент

лечение дает согласие на предлагаемое врачом Выполняет врачебные рекомендации  Результатах исследования Используя свой профессиональный опыт Выносит диагностическое суждение И принимает решение о начале и особенностях терапии

Максимально возможный достижимый уровень приверженности к терапии – 80%

3

Врач

Медицинский процесс

Пациент

4

НЕудовлетворенность населения услугами здравоохранения (ВЦИОМ, 2006: wciom.ru)

60 50 40 30 20 10 0 квалификация отношение лечение поликлиника стационар

5

Эффективность мероприятий для контроля инфекций, передаваемых половым путем (Адаптировано из Low N., Broutet N., Adu Sarkodie Y., Barton P., Hossain M., Hawkes S. Series, Sexual and Reproductive Health. The Lancet 2006; 368:2001-2016) 

Индивидуальный уровень

Презервативы Индивидуальное консультирование или групповое Диагностика Терапия однократной дозой лекарства Противовирусная терапия Вакцинация Экспресс-тесты Мужское обрезание 

Уровень пары/семьи

Обследование и лечение партнера Антенатальный скрининг

1 3 2 2 1 1 3 3 2 2 1 1 3 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2

Антивирусный/антибактериальный препарата для профилактики инфицирования партнера 

Популяционный уровень

Первичная профилактика Превентивное лечение групп риска Синдромальный подход

2 1 2 2 2 2 2 2

Скрининг населения Вакцинация

2

1 – уровень достоверности 1 2 – уровень достоверности 2 3 – потенциально эффективные мероприятия (исследования продолжаются)

2 2 1 1 2 2 1 1 1 3 2 1 2

3

2 1 1

1

1 1

6

 Консультирование — один из основных инструментов в области интеллектуальных технологий, широко распространенный сегодня. Консультативная практика применяется в любой сфере, где используются психологические знания: в организации и управлении, в медицине и психотерапии, в педагогике и образовании, в кадровой и менеджерской работе.

7

  Навык консультирования — необходимое профессиональное качество, такое же важное, как умение оперировать для хирурга или проводить гинекологическое обследование для акушера-гинеколога. Оно необходимо медицинским работникам всех специальностей. Приобретение и усовершенствование консультативных навыков позволит увеличить количество пациентов, удовлетворенных качеством оказываемой медицинской помощи.

8

   От умения медицинского работника консультировать зависит успех лечения. Однако многие врачи при консультировании совершают ошибки. Они не дают пациенту высказаться, не выделяют время на изучение его представлений и переживаний, не оказывают моральной поддержки, не предоставляют информации, сами, без участия пациента, принимают решения. Консультация, в которой клиент принимает полноценное активное участие, в том числе на этапах диагностики и планирования лечения, более эффективна. Когда врач понимает переживания пациента, принимает в нем живое участие, не стремится доминировать и в то же время открыто выражает собственное мнение, результат лечения намного лучше. Консультант помогает клиенту принять самостоятельное решение, поощряет ответственное поведение, не навязывая ему своей воли. Если диагноз поставлен и лечение назначено вместе с пациентом, последний более ответственно относится к лечению, гораздо охотнее выполняет назначения. Это помогает достичь главной цели медицинского консультирования — улучшения здоровья пациента.

9

    Медицинские работники в силу своей профессии привыкли давать советы, однако часто не представляют, как же это сделать правильно. Слишком мало времени в рамках общего курса обучения специальности уделяется вопросам консультирования. Вот почему многие общаются так, как привыкли это делать в своей повседневной жизни, ориентируясь на характер, привычки, собственное понимание вопроса. При этом потребности и пожелания наших клиентов часто не совпадают с тем, что готовы предоставить специалисты. Известно, что и большинство конфликтных вопросов в сфере здравоохранения связаны именно с недостатком у медицинских работников необходимых навыков, позволяющих правильно наладить общение. Решить эти проблемы можно благодаря постоянному обучению основам консультирования медицинских работников различных специальностей.

10

Консультирование -

это процесс взаимного общения, в ходе которого один участник помогает другому определить проблемы его здоровья и принять информированное, добровольное и взвешенное решение, касающееся проблемы.

11

 Консультирование – неотъемлемая часть реализации профилактических программ в базовой медицинской помощи, направленных на коррекцию поведенческих факторов риска, как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. 12

Принципы консультирования

   Каждая личность обладает безусловной ценностью и заслуживает уважения Каждая личность в состоянии быть ответственной за себя Каждая личность имеет право выбирать ценности и цели 13

Пациент Врач

Медицинский процесс 14

Преимущества консультирования

     Медработники помогают клиентам самостоятельно принимать и выполнять решения.

Качественное консультирование способствует повышению уровня удовлетворенности клиента.

Качественное консультирование способствует последовательному и правильному выполнению медицинских предписаний и рекомендаций.

У клиентов формируется более критическое отношение к слухам и прочей некорректной информации.

Способствует преодолению стресса.

15

Требования к консультанту

    

Доброжелательное и безоценочное отношение к пациенту Ориентация на нормы и ценности пациента Анонимность и конфиденциальность Разграничение личных и профессиональных отношений Равноправное участие пациента в процессе консультирования

16

Основные составляющие успешного консультирования

         Взаимопонимание между пациентом и консультантом Восприимчивость к проблемам пациента Наличие атмосферы взаимного доверия Принятие системы личных взглядов пациента. Доброжелательность к обратившимся независимо от их образа жизни, этнических или религиозных особенностей Предоставление пациенту возможности самостоятельного поиска решений Конфиденциальность Достаточное время Последовательность и доступность любой информации 17

Навык 1

Использовать полезное невербальное (несловесное) общение

 Невербальное общение – это выражение вашего отношения посредством вашей позы, выражения лица, т.е. всего, кроме разговора 18

Полезные советы по невербальному общению

        Стучите перед входом в палату Следите за уровнем вашей головы — на одном уровне с клиентом Зрительный контакт Открытая поза Уделяйте внимание Устраняйте препятствия Не спешите Прикасайтесь подобающим образом 19

1.Следите за уровнем вашей головы

 

Поза:

Препятствует взаимному общению:

Вы стоите, и ваша голова выше головы собеседника.

Способствует взаимному общению:

Вы сидите, и ваша голова на уровне головы собеседника.

20

2. Уделяйте внимание - зрительный контакт

 

Препятствует:

Смотреть в сторону или в ваши записи

.

Способствует:

Смотреть на пациента и уделять ему внимание, когда он говорит.

21

Контакт глазами

Обмен взглядом в разных странах имеет разное значение. Например, большинство людей в США и других западных культурах ждут от собеседника, что он будет смотреть им прямо в глаза, в Японии - смотрят на уровне «адамова яблока», китайцы, индонезийцы и мексиканцы опускают глаза в знак почтения. Для них слишком прямой взгляд- это признак плохих манер. 22

3.Устраняйте препятствия



Препятствует:

Сидеть за столом или писать во время разговора 

Способствует:

Убрать стол или записи 23

4. Не спешите

 

Препятствует:

Спешка, быстрое приветствие, проявление нетерпения, посматривание на часы

Способствует:

Сядьте и поприветствуйте пациента не спеша, или постойте возле него, улыбаясь и наблюдая, подождите ответа 24

5. Прикасайтесь подобающим образом



Способствует:

Прикасаться тактично 

Препятствует:

Касаться:   

Нетактично До установления доверительных отношений Мужчина женщины

25

Организация неформального пространства

 Интимное расстояние – до 45 см - вполне подходит для личных разговоров между близкими друзьями, родителями, детьми  Личное расстояние – от 45 см до 120 см – это пространство, в котором происходит обычный разговор  Социальная дистанция – от 1,2 м до 3,5 м, соблюдается при деловых встречах  Публичная дистанция – от 3,5 м и больше 26

Полезные советы по невербальному общению

     Следить за уровнем вашей головы Уделять внимание Устранять препятствия Не спешить Прикасаться подобающим образом 27

Навык 2

Задавать открытые вопросы

28

Задавать открытые вопросы

Цель – вызвать на откровение, и тем самым получить необходимую информацию.



«Открытые» вопросы

 «Как?», «Что?», «Когда?», «Где?» – самые полезные для начала разговора, т.к. дают возможность высказать важную информацию и вам не придется задавать много вопросов.

«Закрытые» вопросы

менее полезны. Они подсказывают ожидаемый вами ответ, и на них отвечают «Да» или «Нет».

29

Как можно «эффективно расспросить» пациента?

   Пользуйтесь такими оборотами, как “ну и?”... “ а дальше?”, “неужели!” Эти слова провоцируют пациента продолжать разговор Избегайте вопросов начинающихся с “почему?”. Иногда это “почему?” звучит так, как будто вы в чем-то обвиняете пациента Если пациент вас не понял, сформулируйте тот же вопрос другими словами 30

Создайте открытый вопрос

    

Вы контролируете АД?

Вы наблюдаетесь в медицинских учреждениях?

Вы знаете методы профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы?

Используете ли Вы какие-либо методы профилактики?

Вы хорошо себя чувствуете?

31

Навык 3

Отражение

32

Отражать слова пациента

  Похоже у меня ничего не получается с сохранением постоянного веса Если я правильно поняла, Вам не удается сохранять свой вес на постоянном желательном для Вас уровне?

Мы перефразируем, «отражаем» слова собеседника 33

Отражать слова пациента

      Консультант: Итак, Вы решили пройти тестирование в Центре здоровья?

Клиент: Да, Вы знаете, моя жена считает, что мой образ жизни не способствует здоровью Консультант: Понимаю…Ваша жена переживает за Ваше здоровье?

Клиент: Да…Все мои родственники по мужской линии очень рано умерли… Консультант: Понятно…И сейчас Вы обеспокоены тем, чтобы сохранить свое здоровье подольше.

Клиент: Да, поэтому я и хочу провериться и получить совет.

34

Отразите слова пациента

 Я уже два года не был у врачей и не знаю, какое у меня давление.

 Я начал бегать по утрам, и в этом месяце я чувствую себя гораздо лучше.

 Я очень плохо себя чувствую, если не поем на ночь. Не могу уснуть.

 Я практически не хожу пешком, я всегда за рулем.

35

Навык 4

Избегать употребления оценивающих слов

36

Оценивающие слова

 Правильно  Неправильно  Хорошо  Плохо  Отлично  Здорово 37

Избегайте употребления оценивающих слов

 «Вы употребляете много жидкости?»  «У Вас нормальный стул?»  «Вы злоупотребляете алкоголем?

 «Вы регулярно занимаетесь своим здоровьем?» 38

Навыки слушать и узнавать

      Использовать полезное несловесное общение Задавать «открытые» вопросы Реагировать и жестикулировать, выражая тем самым интерес Отражать слова пациента Проникнуться - показать, что вам понятны чувства пациента Избегать употребления оценивающих слов 39

Навыки формирования уверенности и оказания поддержки

Поддержка

– это утешающие высказывания, цель которых выразить одобрение, поддержать, воодушевить, успокоить, утешить или обрадовать 40

Навык 1

Принимать то, что человек думает и чувствует

   Иногда пациент думает что-то, с чем вы не согласны Иногда пациент расстраивается из-за чего то, что не является серьезной проблемой Важно не дать почувствовать, что он не прав, это ослабит его уверенность, и он, возможно, не захочет с вами разговаривать 41

Принимать то, что человек думает и чувствует

 Клиент: Вы знаете, я думаю, что отказ от курения и приема спиртного не улучшает здоровья, так как это хороший способ снять стресс!

 Консультант: Ну что вы! Это абсолютно не верно! Не надо заблуждаться на этот счет!

В этом случае реакция консультанта выражает несогласие с клиентом.

Может быть и противоположная реакция – реакция согласия:  Клиент: Вы знаете, я думаю, что отказ от курения и приема спиртного не улучшает здоровья, так как это лучший способ снять стресс!

 Консультант: Да, действительно, хронический стресс – это одна из причин многих заболеваний! Давайте попробуем разобраться, как с ним справиться не прибегая к алкоголю и курению.

Важным навыком в данной ситуации является реакция принятия. Принятие выражает нейтральную реакцию консультанта:  Консультант: Да, вижу, Вы тревожитесь по этому поводу!  Или: Да, Вы знаете, некоторые клиенты тоже так считают!

42

Примите высказывание пациента:

 Я думаю, что мне не надо пытаться похудеть. Я с детства была полненькой.

43

Навык 2

Распознавать и одобрять правильные действия

  Мы, медработники, обучены выискивать проблемы и, прежде всего, видим, что люди делают неправильно и хотим это исправить Необходимо сначала распознать, что они делают правильно, затем похвалить и выразить одобрение их хорошей практикой 44

Навык 3

Оказывать практическую помощь

Лучше оказать пациенту практическую помощь, если он в ней нуждается, чем говорить ему, что он должен сделать, например, если:  Ему дискомфортно, он устал    Он голоден Ему дали слишком много информации и советов У него четкая проблема 45

Навык 4 Дать немного уместной информации

     Пациентам нужна информация, возможно, они имеют ошибочное представление.

Очень важно дать такие рекомендации, которые пригодятся сегодня, т.е. уместную информацию.

Старайтесь давать одну – две рекомендации за один раз.

Давайте информацию так, чтобы она не звучала как критика или команда Обязательно подавайте информацию положительным образом 46

Подайте уместную информацию положительным образом

  Ни в коем случае не нарушайте режим питания! Если будете употреблять много углеводистой пищи, рискуете заболеть сахарным диабетом!

Если будете продолжать курить, у Вас будет рак легких и Вы рано умрете!

47

Навык 5

Пользуйтесь простым языком

 Медработники не должны использовать специальную медицинскую терминологию при общении с пациентами, они могут не понять, встревожиться и потерять уверенность.

 Важно использовать простые термины, чтобы пациенты их поняли. 48

Навык 6

Сделать одно - два предложения, но не команды

 Не следует давать советы и рекомендации в категоричной в виде команды форме.  Следует, консультируя пациента, предложить, что он мог бы сделать.

 Пациент сам должен решить, поступать ему так или иначе. Тогда он будет чувствовать себя уверенней.

49

Сделать одно - два предложения, но не команды

     Вы должны регулярно измерять АД!

Обязательно приходите в поликлинику каждую неделю!

Вы обязаны заботиться о здоровье вашего ребенка!

Вы должны питаться в соответствии с рекомендациями!

Нужно отказаться от вредных привычек!

50

Требования к информации:

    Информация должна быть уместной в данной ситуации, именно сейчас, а не через несколько недель.

Информация должна подаваться положительным образом.

Информация должна быть не очень объемной.

При подаче информации

необходимо пользоваться простым, понятным языком.

51

    Дать хороший совет — одна из самых трудных задач. Еще труднее получившему совет человеку реализовать его, поскольку у советующего совершенно иной жизненный опыт. Кроме того, люди часто просят совета, уже приняв решение. С другой стороны, уяснив суть своей проблемы, клиент обычно способен самостоятельно разрешить ее. Задача консультанта — помочь ему найти собственные решения и осознать свободу действий.

52

Как дать совет, не навязывая своего мнения

Когда пациент настойчиво спрашивает, как ему вести себя, правомерны встречные вопросы:           Что вы сами об этом думаете?

Какие видите возможности для разрешения проблемы?

Если я сейчас предложу ответ, что вы будете делать со своими проблемами в будущем?

Вы хотите, чтобы я принял на себя ответственность за вас?

Кажется, вам нелегко принять решение.

Возможно, вы еще к этому не готовы?

Может, вам нужна дополнительная информация?

Может, нужно больше времени для размышлений?

Хотите обсудить это с кем-нибудь еще?

В любом случае решение, принятое вами, будет наилучшим.

53

Как дать совет, не навязывая своего мнения

       Консультант: Ну вот, мы с вами обсудили все основные вопросы. Каково ваше решение?

Клиент: Не знаю, а что вы мне посоветуете?

Консультант: Кажется, вам нелегко принять решение. Может вам нужна еще дополнительная информация?

Клиент: Да нет, спасибо, информации достаточно.

Консультант: Может, вы хотите еще подумать или посоветоваться с близкими?

Клиент: Да, наверное! А я могу позвонить по телефону?

Консультант: Да, конечно. М встретимся еще раз через некоторое время, и вы сообщите мне о вашем решении, хорошо?

54

Навыки формирования уверенности и оказания поддержки

      Навык 1. Принимать то, что человек думает и чувствует Навык 2. Распознавать и одобрять правильные действия Навык 3. Оказывать практическую помощь Навык 4. Дать немного уместной информации (положительным образом) Навык 5. Пользоваться простым языком Навык 6. Сделать одно - два предложения, но не команды 55

Барьеры при консультировании

  

Клиент молчит

«Я вижу, Вам трудно об этом рассказывать». Это часто случается у людей, обращающихся к нам впервые» «Может Вы немного нервничаете?» невербальное общение, сочувствие, заинтересованность 56

Барьеры при консультировании

  

Клиент плачет

Подождите немного. Если плач не прекращается - скажите, что плакать абсолютно нормально, что это естественная реакция, можно мягко поинтересоваться причиной.

57

Барьеры при консультировании

     

Консультант ошибся

Исправьте ошибку и извинитесь Важно быть точным Вовсе не важно казаться всезнающим Признание своей ошибки демонстрирует уважение к клиенту Будьте честным. Чем искреннее Вы выражаете свои чувства, тем легче будет клиенту ответить Вам взаимностью 58

Принципы консультирования

      

Внимание, к тому, что говорит пациент. Демонстрирование сочувствия и уважения. Помощь в принятии собственного добровольного решения в отношении здоровья, не позволяя влиять своим личным убеждениям и предпочтениям. Обеспечение пациентов точной достоверной информацией.

Уточнить понимание пациентом представленной ему информации.

Максимально привлекать к консультированию близких.

Гарантировать и обеспечить конфиденциальность.

59

Хороший консультант

         Принимает своих клиентов такими, какие они есть. Относится к каждому как к личности.

Слушает, что говорят клиенты и как они это говорят.

Когда слушает, представляет себя на месте клиента.

Делает паузы, когда говорит.

Дает клиентам время подумать, спросить и рассказать.

Продвигается вперед с той же скоростью, что и клиент.

Вместо того, чтобы обдумывать, что сказать дальше – внимательно слушает.

Время от времени повторяет услышанное.

Устраивает клиента и устраивается сам удобно. Не делает отвлекающих движений. Смотрит на клиента, а не в записи или в окно. 60

В задачи консультанта входит

        Установить доверительные отношения Направлять беседу в определенное русло Внимательно слушать Помочь пациенту раскрыться и рассказать о себе Делиться достоверными и актуальными сведениями Помочь пациенту принять осознанное решение Помочь пациенту изыскать собственные возможности и мобилизовать собственные силы Помочь пациенту выработать позитивное отношение к жизни

В задачи консультанта не входит

        Говорить пациенту, что ему нужно делать Принимать решения от лица пациента Осуждать пациента Обвинять пациента Допрашивать пациента Читать нотации пациенту и морализировать Давать невыполнимые обещания Навязывать пациенту свои взгляды 61