Transcript REFERENTIELS PNEUMOLOGIE

REFERENTIELS
PNEUMOLOGIE
Cancer bronchique non microcellulaire
version 26 7 2009
prenant en compte la nouvelle classification
TNM
08/04/2015
Référentiels PNEUMOLOGIE
Groupe de travail
BONTE, Eric
Service : antomo-pathologie Compiegne
DEHETTE Stephanie
Service : Pneumologie CH COMPIEGNE
LOUTSKI VETESSE , Sandrine
Service : Pneumologie , CH COMPIEGNE
BOUTEMY Marie
Service: Pneumologie, CHU AMIENS
DUMONT Patrick
Service : Pneumologgie , CH CHAUNY
CARRE Olivier
FRANCOIS Geraldine
Pneumologue Clinique de l’Europe Amiens Service : Pneumologie CHU AMIENS
MC BRIDE Tarun
Service : Chirurgie thoracique , clinique Pauchet
Amiens
MAGOIS Eline
Service:Pneumologie CHU Amiens
CREQUIT Jacky
Service: Pneumologie CH BEAUVAIS
HACENE Samir
Service : Radiotherapie , CHU AMIENS
PICON Bernard
Service : Radiotherapie , CH ST QUENTIN
DAYEN Charles
Service: Pneumologie CH ST QUENTIN
KRZISCH Claude
Professeur de Cancerologieradiotherapie CHU AMIENS
YOUSSEF Ali
Service : Pneumologie , CH ST QUENTIN
ZYLBERAIT, David
Service : Oncologie CH Compiegne
Conception et mise en forme : D Zylberait
2
T1 – T2 N0
Tumeur
F pronostics favorables
T1 =Les 2 critères sont
nécessaires
pour intervention
T<=3cm
Pas d’atelectasie
T1a: <=2cm
Pas de N médiastinal
T1b:> 2, jusqu’à 3 cm
Pas d’épancht pleural
T<2cm
F pronostics moins
favorables pour
Ces facteurs ne
constituent pas une
contre indication
opératoire
Pas de cavitation
Et
Bronche souche
épargnée
Situation TEP :
N0 = stade IA
OMS<2
Age<60 ou<65 ans
Sexe féminin
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
LDH préop N
Cavitation
ACE préop N
T entre 2 et 3,9 cm
ACE 27>3
ACE27<3
T2 =un des critères
suivants :
T<4cm
T>3cm
Pas de N médiastinal
T2a: >3, jusqu’à 5 cm
Pas d’épancht pleural
T2b: >5, jusqu’à 7cm
Pas de cavitation
Ces facteurs ne
constituent pas une
contre indication
opératoire
OMS<2
Plèvre viscérale
Age<60 ou<65 ans
LDH préop augmentées
Atélectasie partielle
Sexe féminin
ACE préop augmenté
Ou pneumopathie
obstructive s’étendant au
hile sans concerner le
poumon entier
LDH préop N
Cavitation
ACE préop N
T >4 cm
ACE27<3
ACE 27>3
N0 = stade IB
Si fonction respiratoire et comorbidités
compatibles: STANDARD=
Chirurgie d’emblée (grade de recommandation
IA)
Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé
Lobectomie (ou résection + large) préférable à une
résection + petite (recommandation I A)
Si les patients ne peuvent tolérer qu’une
intervention sublobaire , celle-ci est préférable à
pas d’intervention du tout (recommandation I B)
Mediastin= picking ou dissection gg:à la discrétion
du chirurgien (recommandation I B)
nombre minimum de gg= 8
Dans les stades I , la vidéothoracoscopie est licite
(recommandation I B)
Bronche souche à 2 ou+ de
2cm de la carène
Situation TEP :
Traitement proposé
intervention
Stade I= pas de chimio adjuvante
(recommandation IA)
Si stade IB et F pronostiques moins favorables :
les SOR considèrent la CT préopératoire ou
adjuvante comme des options
( Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial)
Si médicalement inopérable : la radiothérapie est
recommandée (recommandation IB)
Options(SOR) = RT seule ou RT / CT
La radiothérapie adjuvante dans les stades I
aggrave le pronostic (recommandation IB)
T1 – T2 N1
tumeur
F pronostics favorables
pour intervention
F pronostics moins
T<2cm
T1 =Les 2 critères sont
nécessaires
Pas d’atelectasie
T<=3cm
Pas de N médiastinal
T1a: <=2cm
Pas d’épancht pleural
T1b:> 2 jusqu’à 3 cm
Pas de cavitation
Et
OMS<2
Bronche souche épargnée
Age<60 ou<65 ans
Situation TEP/endoscopie:
N1 (gg hilaire)
Sexe féminin
= Stade IIA
LDH préop N
ACE préop N
ACE27<3
T2 =un des critères suivants :
Ces facteurs ne constituent
pas une contre indication
opératoire
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
Cavitation
T 1 entre 2 et 3 cm
ACE 27>3
Tabagismeactif pesistant
T<4cm
T2b: >5 jusqu’à 7cm
Pas de N médiastinal
LDH préop augmentées
Bronche souche à 2 ou+ de
2cm de la carène
Pas d’épancht pleural
ACE préop augmenté
Pas de cavitation
Cavitation
OMS<2
T >4 cm
Age<60 ou<65 ans
ACE 27>3
T2a: >3 jusqu’à 5 cm
Plèvre viscérale
Atélectasie partielle
Ou pneumopathie obstructive
s’étendant au hile sans
concerner le poumon entier
Situation TEP/endoscopie :
N1 (gg hilaire)= StadeIIB
Sexe feminin
Tabagismeactif pesistant
LDH préop N
Hb< 12 g/dl
ACE préop N
ACE27<3
Si fonction respiratoire et comorbidité compatibles:
STANDARD/
chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA)
Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé
Lobectomie (ou résection + large) préférable à une
résection + petite (recommandation I A)
Si les patients ne peuvent tolérer qu’une
intervention sublobaire , celle-ci est préférable à
pas d’intervention du tout (recommandation I B)
Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire
(recommandation I B) nombre minimum de gg=6
Hb< 12 g/dl
Ces facteurs ne constituent
pas une contre indication
opératoire
T >3cm et <=7 cm
Traitement proposé
favorables pour intervention
Pour les sujets agés: la
pleuropneumonectomie Dte
est délétère
Si F pronostiques moins favorables : pas de
recommandation concernant la CT préopératoire,
ou la RT pré opératoire . Les SOR considèrent
comme option la CT néo adjuvante
STANDARD: chimio adjuvante recommandée.
(recommandation IA)
Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial
La radiothérapie adjuvante dans les stades II
R0 n’est pas recommandée
Si médicalement inopérable : la radiothérapie
est recommandée (recommandation IB)
options = RT seule, ou RT/CT
T3 N0 N1
Tumeur
(en rouge les Contre
indications à la chirurgie)
F pronostics
favorables à
F pronostics
intervention
défavorables
T3 =un des critères
suivants :
Tout T > 7 cm
ou
Atelectasie totale
Pneumopathie
obstructive totale
Bronche souche à moins
de 2 cm de la carène
Paroi thoracique
Pancoast
Diaphragme
Plèvre médiastinale
Pericarde parietal
Traitement proposé
Pas de cavitation
OMS<2
LDH préop augmentées
Age<60 ou<65 ans
ACE préop augmenté
•Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé
Sexe feminin
OMS>2
LDH préop N
Cavitation
•Lobectomie (ou resection + large) préférable à une
resection + petite (recommandation I A)
ACE préop N
Tabagisme actif
persistant
Pas de N médiastinal
Pas d’épancht pleural
Epancht pleural cyto
négatif
Si Apex : pas d’atteinte
neurologique
N1=Intralobaire<péribron
chique<hilaire
Chez les sujets agés: la
pleuropneumonectomie
Dte est délétère
TEP/echoendo=N0 N1
Ces facteurs constituent
une contre indication
opératoire :
Si Apex : atteinte
neurologique
T3 N0 = stade IIB
T3 N1 = stade IIIA
•Les T3 N1 partagent le pronostic des stades II et
doivent être traités de la même façon
•Standard=chirurgie d’emblée (grade de
recommandation IA)
•Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire
(recommandation I B) nombre minimum de gg= 6
•Si F pronostiques moins favorables : pas de
recommandation concernant la CT préopératoire, la RT
pré opératoire
•Standard= chimio adjuvante recommandée.
(recommandation IA)
•Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial
Nerf phrenique
Nodules T séparés dans
le même lobe
•Les T3 N0 sont classés parmi les IIB
Ces facteurs ne
constituent pas une
contre indication
opératoire :
•Le problème de la la radiotherapie :
•La radiothérapie médiastinale adjuvante dans les
stades II R0 est délétère .
Si chirurgie R0: STANDARD pas de radiothérapie
pariétale,(pour les SOR on peut la proposer en option)
CI à la chir si :
si chirurgie incomplète = RTE parietale adjuvante
N3 (médiastin controlat)
Si médicalement inopérable : la radiotherapie est
recommandée (recommandation IB). Option= RT/CT
N sus claviculaire
T4
Tumeur
(en rouge les Contre indications à la
chirurgie)
F pronostics
favorables pour
envisager une
chirurgie
F pronostics
défavorables pour
Traitement proposé
envisager une chirurgie
Age<60 ou<65 ans
T4 =quelle que soit la taille
Sexe féminin
Invasion de:
LDH N
Cœur
ACE N
Gros vaisseaux
Pas de comorbidité
CI opératoire si infiltration à G
de l’aorte
Trachée=CI opératoire
Œsophage=CI opératoire
Corps vertebral =CI operatoire
si N+
Carène= CI opératoire si N+
Plusieurs lésions T dans un
lobe différent mais dans le
même poumon
Possibilités
chirurgicales (series
très sélectionnées)=
Seulement si N0 ou N1 :
Si invasion comme cité
sur le tableau précédent
avec R0N0 : S5=35%
Dans le nouveau TNM ,
l’ancienne classification T4
pleural ou péricardique est
maintenant référencée M1a
OMS>2 , perte de
poids , comorbidités
Cavitation
Situation
ganglionnaire :
Aggravation du
pronostic des N1
selon localisation
Tumeur satellite dans le
même lobe = S5=20%,
Si N0 R0=S5=48%
Résection
carinaire :mortalité
opératoire 10-15%, S5
20%
Veine cave supérieure :
mortalité opératoire
12% , S5 20%
•La radiotherapie exclusive doit être réservée aux
patients présentant un mauvais PS
ACE augmenté
N1=Intralobaire<périb
ronchique<hilaire
Quel que soit N si M0
=stade IIIB
LDH augmentées
Tout N2 est une CI
opératoire pour les T4
A fortiori N3
(médiastin controlat et
N3 sus claviculaire )
•La chimiotherapie exclusive est un traitement sub
optimal excepté pour les patients présentant un
épanchement pleural
•Les essais de chimio ou de radio chimio
néoadjuvantes ont en général exclu les IIIB . Les
patients qui en ont bénéficié ont le même pronostic
que les IIIA , avec survie longue si absence de
reliquat tumoral à l’intervention
•chez les patients sélectionnés présentant un
stade clinique T4 N0-1 issu de la présence de
nodules satellite dans le même lobe , ou bien d'une
atteinte de la carène, ou bien d'une invasion de la
veine cave supérieure, il est recommandé une
évaluation pluridisciplinaire pour déterminer
l'opérabilité de la tumeur. La chirurgie n'est pas
recommandée quand il existe une atteinte N2
(niveau de recommandation 1C.)
T1 T2 ou T3 N2 = stade III A
F pronostics plus
défavorables pour
Traitement proposé
Situation ganglionnaire
intervention
•Standard : chirurgie première + chimiothérapie adjuvante
IIIA1=N2 médiastinal
invisible découverte
anapath post opératoire
Age>60 ou>65 ans
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
Une atteinte
ganglionnaire sous
carinaire constituerait
une nuance péjorative
compléter intervention par lymphadenectomie médiastinale (recommandation IIC)
• L’étendue de cette dissection médiastinale (échantillonnage ou un curage réglé) est
discutée : pas de standard (niveau de recommandation 1B)
•Il est préférable de retirer au moins 6 ganglions
• La chimiothérapie adjuvante basée sur le cisplatine est recommandée
OMS>2
• La radiotherapie adjuvante améliore le contrôle local mais n’améliore pas la survie
La RT médiastinale (et parietale si T3) sont des options pour les SOR . Elle est plus
recommandée en cas de marges limites ou de diffusion extracapsulaire . Elle est
appliquée après la CT , une atteinte sous carinaire renforcerait l’indication à la
radiothérapie adjuvante .
Cavitation
Sexe masculin
Ces éléments ont moins
de poids statistique que
la situation
ganglionnaire
Si R0 possible ,
• La radiochimiothérapie concomitante adjuvante n’est pas recommandée
IIIA2= N2 médiastinal
sur un seul territoire ,
découverte opératoire
•Si resection incomplète :
Une atteinte
ganglionnaire sous
carinaire constituerait
une nuance péjorative
•reliquat tumoral T3=RT parietale
•reliquat médiastinal= RT médiastinale ,
T1 T2 ou T3 N2 = stade III A (suite)
F pronostics
favorables pour
intervention
Traitement proposé
Situation
ganglionnaire
•une discussion en RCP qui inclut un chirurgien thoracique est recommandée (niveau de
recommandation 1 C.)
•standard = association radio chimiothérapique concomitante
•comportant du cisplatine , recommandée comme premier traitement (niveau de recommandation 1 B.)
Age>60 ou>65
ans
LDH préop
augmentées
ACE préop
augmenté
OMS>2
Cavitation
Sexe masculin
IIIA3 : adp
médiastinales
vues au staging
préopératoire,
multiterritorial
mais non bulky
• si on pratique une radio chimiothérapie d'induction au cours d'un essai clinique, la pneumonectomie est
déconseillée , même si elle est nécessaire . La résection chirurgicale dans ce type de stratégie doit se
limiter à une lobectomie
•Si il apparaît qu'une pneumonectomie est nécessaire, il est préférable de ne pas la réaliser et le
traitement doit être continué avec une radiothérapie à pleine dose. ( niveau de recommandation 1 B.)
• option chirurgicale:
- Une chirurgie exclusive n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.)
- Une chirurgie première suivie d'une thérapeutique adjuvante n'est pas recommandée en dehors d'un
essai thérapeutique (niveau de recommandation 1 C.)
- une chirurgie de debulking n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.)
-T avec atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT pariétale et médiastinale
-T sans atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT médiastinale
Ces éléments ont
moins de poids
statistique que la
situation
ganglionnaire
Option = chimiothérapie d'induction suivie de chirurgie :
Cette option n'est pas recommandée excepté comme partie d'un essai thérapeutique.(niveau de
recommandation 1 C)
•Pour les SOR = la chimiothérapie d’induction est une option à discuter
•Si ensuite exérèse R0 : option SOR = RTE « à discuter en RCP »
•Si résection incomplète
•une radio chimiothérapie adjuvante comportant du platine est recommandée (niveau de recommandation
1 C.)
•SOR: étendue de la radiothérapie:
• résection T compléte et N incompléte = radiothérapie médiastinale
• résection T incompléte et N compléte = radiothérapie pariétale +/- radiothérapie médiastinale
• résection incomplète T et N : radiothérapie pariétale + médiastinale
T1 T2 ou T3 N2 = Stade III A(fin)
F pronostics
favorables pour
Traitement proposé
Situation ganglionnaire
intervention
•Accord CHEST et SOR
•la radiothérapie seule n'est pas recommandée. (niveau de
recommandation 1 A.)
Age>60 ou>65 ans
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
OMS>2
Cavitation
Sexe masculin
Ces éléments ont moins
de poids statistique que
la situation
ganglionnaire
IIIA4 : maladie
inopérable , adp
multiterritoriales bulky ou
fixés
•une radio chimiothérapie comportant un sel de platine est recommandée
(niveau de recommandation 1 A.)
•une chimio radiothérapie concomitante est recommandée de préférence
à une chimio radiothérapie séquentielle (niveau de recommandation 1 A.)
•On ne connaît pas la valeur d’une CT de complément
Tout T, N3 M0 = stade III B
Facteurs
pronostiques
Traitement proposé
•Si le III B est le résultat d'une maladie N3, le traitement par chimiothérapie
d’induction ou radio chimiothérapie d'induction suivie par chirurgie n'est pas
recommandé.
•Si IIIB sans épanchement pleural, avec un PS de 0 ou 1, et une perte de poids
minimale (inférieur ou égale à 5 %), une radio chimiothérapie basée sur le
cisplatine est recommandée (niveau de recommandation 1 A.)
•La radiochimiothérapie concomitante est préférable au traitement séquentiel
(niveau de recommandations 1 A.)
Le poids
statistique de la
situation
ganglionnaire
dépasse toute
autre
considération
Par ailleurs , le
sexe féminin n’est
prouvé favorable
que dans le
groupe 15-44 ans
• la chimiothérapie la plus efficace à combiner avec la radiothérapie thoracique
et le nombre de cycles chimiothérapie nécessaires ne sont pas certains.
Aucune combinaison particulière de chimiothérapie ne peut être recommandée
(niveau de recommandations 2 C.)
• Dans le cadre d’une association radiochimiothérapique , c’est une
radiothérapie mono fractionnée qui est recommandée (niveau de
recommandation 1 B.)
• Si PS égal à 2, ou perte de poids supérieure à 10 %, la radio chimiothérapie
n'est recommandée qu'après une confrontation multidisciplinaire (niveau de
recommandation 1 C.)
• La radiothérapie exclusive doit être réservée aux patients présentant un
mauvais PS
• La chimiothérapie exclusive est un traitement suboptimal excepté pour les
patients présentant un épanchement pleural
M1a N0= variantes particulières de stade IV
tumeur
F pronostics
défavorables pour
Pronostic
Traitement proposé
envisager une chirurgie
M1a
LDH augmentées
ACE augmenté
Plusieurs lésions T dans
poumon controlatéral N0
Epanchement pleural avec
cellules malignes
M1a
Nodules pleuraux N0
Nodules controlatéraux
S5=3%
Epanchement pleural
Cyto positive= S5=5%
Si chirurgie possible
S5=31%
OMS>2 , perte de poids ,
comorbidités
Situation ganglionnaire :
Aggravation du pronostic
pour n’importe quel N+ ,
qui rend à priori la
chirurgie impossible
•La chimiotherapie exclusive est un traitement
possible pour les patients présentant un
épanchement pleural
•chez les patients sélectionnés présentant un
stade clinique M1a La chirurgie n'est pas
recommandée quand il existe une atteinte
ganglionnaire
•Traitement habituel : voir traitement des stades
IV
M1b: stade IV
M1b
Métastases à distance
(cas habituel)
Voir
groupes de risque
proposés
Voir traitement des stades IV
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV:
groupe de risque favorable (proposition)
En rouge: nouveauté, pas encore validé
Facteurs pronostiques
Proposition japonaiseà
confirmer en Europe
Définition du groupe:
NSE<=10 et PS 0
Ou
PS 0 et albumine>35 et
pas de méta hépatique
Nuance favorable si:
Sexe féminin , âge<70 ,
Hb>11g , LDH Nales , pas
de perte de poids
Par ailleurs , le sexe
féminin n’est prouvé
favorable que dans le
groupe 15-44 ans
Nuance défavorable si:
homme , âge >=70,
Hb<11g , LDH anormales
Facteurs prédictifs
Marqueurs biologiques
non encore validé pour
stade IV, non accessible en
routine
ERCC1 : hyperexpression=
resistance au CDDP
RRM1 : hyperexpression=
resistance à GEM
BRCA1 phénotype sauvage
chez épidermoïde (serait
prédictif d’une R au
CDDP ?) Taux expression
prédictif de réponse à
Cisp-gem en néo-adjuvant
IIB IIIB
Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne
•Traitt 1ere ligne
•Doublet avec CDDP Durée 4 cycles
•Doublets +/-Cetuximab toutes histo+, /-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si
mutation EGFR mais pas d’AMM
• L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure
aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.)
• --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est
recommandée (niveau de recommandations 1 A.)
• -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou sans
platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs
• --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation
gériatriquele bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP
(niveau de recommandation 2 C.)
• TT
Histologie ?
Epidermoïde plutôt
GEM ?
Adénocarcinome plutôt
Pemetrexed , aussi en 2e
ligne ?
de maintenance : non validé pas d’ AMM
efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008. . Efficacité
pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib
sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009
Etude phase III en cours pour
Taxol ,TXT ,GEM
• TT 2e ligne
•Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed
• TT 3e ligne
•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne
•Sorafenib ?(phase II randomisée= augmentation TTP)
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV:
groupe de risque intermédiaire(proposition)
En rouge: nouveauté, pas encore validé
Facteurs pronostiques
Facteurs prédictifs
Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne
•Traitt 1ere ligne
Proposition japonaiseà
confirmer en Europe
Définition du groupe:
PS 1-3 et NSE<=10
Ou
PS 0 et NSE> 10 et pas de
méta osseuse .
ou
PS 1-3 et albumine>35 et pas
de méta hépatique
Nuance favorable si: PS=1,
Sexe feminin , âge < 70,
Hb>11g , LDH Nales pas de
perte de poids . Par ailleurs ,
le sexe féminin n’est prouvé
favorable que dans le groupe
15-44 ans
Marqueurs biologiques
non encore validé pour
stade IV, non accessible
en routine
•Doublet avec CBDCA (le faible avantage en survie du doublet avec CDDP est
contrebalancé dans ce groupe par la toxicité) Durée 4 cycles
ERCC1 :
hyperexpression=
resistance au CDDP
• L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure
aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.)
RRM1 :
hyperexpression=
resistance à GEM
BRCA1 phénotype
sauvage chez
épidermoïde (serait
prédictif d’une R au
CDDP ?) Taux
expression prédictif de
réponse à Cisp-gem en
néo-adjuvant IIB IIIB
Histologie ?
Epidermoïde plutôt
GEM ?
Nuance défavorable si : PS>1,
homme , âge >= 70, Hb<11g ,
LDH anormales , métastases
cutanées
Adénocarcinome plutôt
Pemetrexed , aussi en
2e ligne ?
• Doublets +/-Cetuximab toutes histo+/-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si
mutation EGFR mais pas d’AMM
• --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est
recommandée (niveau de recommandations 1 A.)
• -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou
sans platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs
• --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation
gériatrique le bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP
(niveau de recommandation 2 C.)
•-- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée sur la base de résultats
concernant les taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de
recommandations 1 B.)
•TT de maintenance : non validé pas d’ AMM
efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008 Efficacité
pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité
Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009
Etude phase III en cours
pour Taxol ,TXT ,GEM
• TT 2e ligne
•Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed
• TT 3e ligne
•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV:
groupe de risque Elevé (proposition)
En rouge: nouveauté, pas encore validée
Facteurs pronostiques
Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne
Facteurs prédictifs
•Traitt 1ere ligne
Proposition japonaiseà
confirmer en Europe
Définition du groupe:
PS 1-3 et NSE>10
ou
PS 1-3 et présence de métas
hépatiques
Ou
PS 1-3 et albumine < 35 g et
métastases osseuses
Nuance favorable si : PS=1 ,
Sexe feminin , age<70 ,
Hb>11g , LDH Nales , Par
ailleurs , le sexe féminin n’est
prouvé favorable que dans le
groupe 15-44 ans
Nuance défavorable si :
PS>1, homme , âge >=70,
Hb<11g , LDH anormales ,
métastases cutanées
•monochimiothérapie Durée 4 cycles
Marqueurs biologiques non
encore validé pour stade IV,
non accessible en routine
ERCC1 : hyperexpression=
resistance au CDDP
RRM1 : hyperexpression=
resistance à GEM
BRCA1 phénotype sauvage
chez épidermoïde (serait
prédictif d’une R au CDDP ?)
Taux expression prédictif de
réponse à Cisp-gem en néoadjuvant IIB IIIB
•--pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est
recommandée (niveau de recommandations 1 A.)
• -- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée car elle augmente les
taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de recommandations 1 B.)
• -- pour les patients OMS 2 on ne connaît pas la stratégie chimiothérapique optimale. Un
essai de phase III a montré un bénéfice en survie pour un doublet comportant
Carboplatine –taxol comparé à une mono chimiothérapie dans une analyse prospective (
niveau de recommandations 2 C.)
• -- certains questionnaires de qualité de vie (FACT-L , EORTC QLQ C30 ) sont des facteurs
pronostiques de survie, et leur utilisation est recommandée
• -- les patients stades IV doivent recevoir une information adéquate à propos des risques
et des bénéfices de la chimiothérapie pour obtenir une participation active en dans le
processus décisionnel de la thérapeutique. (Grade de recommandations 1 C.)
•
Histologie ?
Epidermoïde plutôt GEM ?
Adénocarcinome plutôt
Pemetrexed , aussi en 2e
ligne ?
TT de maintenance : non validé pas d’ AMM
efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008
Efficacité
pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur
SSP (Cappuzzo) ASCO 2009
Etude phase III en cours pour Taxol
,TXT ,GEM
• TT 2e ligne
•Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed
• TT 3e ligne
•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2ème ligne
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV:
cas particuliers
En rouge: nouveauté, pas encore validé
Conditions
favorables pour:
Conditions d’inclusion
Facteurs prédictifs
Traitement première ligne, traitement d’entretien
TT de 1ere ligne
Cetuximab
EGFR+ PS<3 pas de
métastase cerebrale
(étude FLEX)
K RAS ?
CDDP+NVB+Cetuximab
TT d’entretien
Cetuximab jusqu’à progression ou toxicité inacceptable
inhibiteurs de
IGF 1
TT de 1ere ligne
Essai thérapeutique
Présence de l’IGF1R
TC+ CP751871
Essai ADVIGO en cours
TT de 1ere ligne.
EGFR TKI
Femme , asiatique , non
fumeuse , adéno K
Gefitinib : délétion de
l'exon 19 (44 %) et
mutation ponctuelle dans
l'exon 21 (41 %)
Gefitinib
TT d’entretien
Poursuite jusqu’à progression ou toxicité inacceptable
TT de 1ere ligne. TC avastin
exclure les HTA et
Maladie thrombo
embolique non contrôlés
-- le Bévacizumab améliore la survie combiné au Carboplatine et
au paclitaxel dans un sous-groupe de patients sélectionnés
cliniquement (histologie non épidermoïde, absence de
métastases cérébrales, absence d'hémoptysie) et un bon indice
de performance. Chez ces patients, l'addition de l’Avastin au
Carboplatine et au paclitaxel doit être considérée comme une
option thérapeutique (niveau de recommandations 1 A.
(étude de Sandler)
A l’étude Carbo + Gemcitabine + Avastin
Histo non épidermoide ,
pas de méta SNC ,
Bevacizumab
TT d’entretien Bevacizumab jusqu’à progression ou toxicité
inacceptable
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV:
métastase isolée découverte au cours du bilan de la tumeur primitive
Groupes
pronostiques
Métastase
cérébrale isolée
Traitement 1ére ligne,
Dans un cancer de stade I ou II , une
métastase cérébrale unique ,isolée et
opérable est une indication opératoire
formelle si le patient est opérable sur le
plan thoraacique
La radiothérapie cérébrale post op est
discutée
La chimiotherapie post op est discutée
Métastase
surrénale isolée
Dans un cancer de stade I ou II , une
métastase surrénale unique ,isolée et
opérable est une indication opératoire
formelle si le patient est opérable sur
le plan thoraacique
La radiothérapie locale post op est
discutée
La chimiotherapie post op est
discutée
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV:
métastase isolée découverte après traitement de la tumeur primitive
Groupes
pronostiques
Métastase
cérébrale isolée
Traitement 1ére ligne, traitement entretien,
Facteurs pronostiques
Facteurs Prédictifs:
TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie
+/- NAC (CT néo adjuvante), Puis suivre le
protocole selon risque
Selon Groupe de risque
ERCC1 :
hyperexpression=
résistance au CDDP
RRM1 :
hyperexpression=
résistance à GEM
Métastase
osseuse isolée
Selon Groupe de risque
traitement 2éme ligne
Histologie ?
TT de 2e ligne: Fotemustine
TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie
+/- NAC
Puis suivre le protocole selon risque
Epidermoïde pour
GEM ?
Adénocarcinome pour
Pemetrexed en 2e ligne ?
Métastase
surrénale isolée
Mauvais prono si N2-3
Intervalle libre sans
maladie court
TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie
+/- NAC
Puis suivre le protocole selon risque
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV:
métastases cas particulier
Groupes
pronostiques
Facteurs pronostiques
Facteurs Prédictifs:
Traitement 1ére ligne, traitement entretien,
traitement 2éme ligne
Pronostic plus Favorable si
Métastases
cérébrales
multiples
méta cérébrale comme première
manif méta . Pas d’incontinence
Pronostic plus favorable si
Métastases
vertébrales
Radiothérapie , peut être précédée de
chimiothérapie
PS 0-1
Puis fonction des groupes de risque
ERCC1 : hyperexpression=
résistance au CDDP
Si menace neurologique : vertebroplastie ou
chirurgie ou radiothérapie , puis CT selon
groupe de risque
adénocarcinome,
femme ,
pas de LVI
RRM1 : hyperexpression=
résistance à GEM
meilleur pronostic si
PT4 (nodules
dans le même
lobe)
PS favorable.
CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si opérable ,
calcémie Nable
Puis fonction du groupe de risque
albumine > 30 g
Histologie ?
Epidermoïde pour GEM ?
Métas
pulmonaires
homolatérales
isolées
Meilleur pronostic si
Résection R0 ,
taille<3cm ,
pN0 (vs pN1 2 3)
Adénocarcinome pour
Pemetrexed en 2e ligne ?
CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si
opérable
Puis fonction du groupe de risque