Transcript TEP AU 18FDG

Cours DTS d’électroradiologie médicale
Année universitaire 2011-2012
ONCOLOGIE TEP
en
MEDECINE NUCLEAIRE
Dr Philippe VIAU
Médecine nucléaire
CHU Nice, Hôpital de l’Archet
APPLICATIONS EN ONCOLOGIE
1. But diagnostique ou de localisation:
–
–
–
–
–
Examen TEP au 18FDG
Lymphoscintigraphie : détection des ganglions sentinelles
Scintigraphie au pentétréotide-In111
Scintigraphie à la MIBG-I123
Scintigraphie osseuse : bilan d’extension osseux
2. But thérapeutique:
–
–
–
Cancer thyroïdien : Iode 131
Métastases osseuses: Quadramet®, Metastron®
Lymphomes: Zevalin®
TEP : Tomographie par émission de positons
- permet d’obtenir des images du corps en
coupes (tomos)
- avec un traceur radioactif émetteur de positons
PET (Scan) :
abréviation anglaise de TEP
→ positon emission tomography
Émission de positon
 511 keV
BASES PHYSIQUES
• Fluor 18: isotope radioactif
– période courte: 110 minutes (environ 2h)
– produit par un cyclotron
– 18F est un émetteur de positon β+
+
 511 keV
• Une fois émis, le positon (β+) parcourt quelques millimètres dans
les tissus, durant lesquels il perd toute son énergie cinétique.
• Quand le positon (β+ ) est pratiquement au repos, il interagit avec
un électron (e-) du milieu, suivant une réaction d’annihilation au cours
de laquelle la masse des deux particules se transforme en 2 photons
gamma de 511 keV, émis dans des directions opposées.
DETECTION: CAMERA TEP
• Détection en coïncidence
• Caméra : couronne de détection caméra TEP
• Couplage TDM : images de fusion (amélioration de la
précision anatomique)
TEP AU 18FDG
Image couplée TEP et tomodensitométrie
18FDG
FUSION
Scanner
APPORT de la TDM
1. Carte de densité pour corriger l’atténuation des photons
Sans correction
Avec correction
APPORT de la TDM
2. Précision du repérage anatomique (TDM = bonne résolution)
Fixation du nodule
surrénalien droit
APPORT de la TDM
3. Caractérisation des lésions (densité UH, taille, loco-régional)
Nodule surrénalien droit
TEP FDG:
pas de fixation
TDM:
hypodensité < 10 UH
< 4cm
3 axes et rendu 3D
Traceur actuel :
•
•
•
•
•
18
le FDG
2-[18F]fluoro-2-désoxy-D-glucose
Vecteur: analogue du glucose
Marqueur: fluor 18 (bêta+, T=110 min)
Liés par liaison covalente (synthèse chimique)
Capté par la cellule, phosphorylé par une hexokinase
Remplacement (substitution)
du 2ème groupement hydroxyle
(OH) par un atome radioactif
Blocage de la dégradation en
fructose
MECANISME DE FIXATION
Transporteur
GLUT 1
[18F] FDG
[18F] FDG
G-6-Phosphatse
Hexokinase
Blocage
enzymatique
[18F] FDG-6P
Glc-6-Phosphate
isomérase
G-6-Phosphatase :
 Activité forte : foie,
reins, intestins.
 Activité faible : cœur,
cerveau.
Accumulation de
[18F] FDG-6P
Glucose
FDG
Analogue du glucose
CANCERS
PHYSIOPATHOLOGIE
– prolifération anarchique de cellules malignes:
• peu ou pas différenciées
• métabolisme très augmenté
• perte des propriétés des cellules normales
– extension:
• loco-régionale
→ organes avoisinants
• à distance:
→ par voie lymphatique : ganglions lymphatiques
→ par voie sanguine : os, foie, poumons
Intérêt de 18 FDG ?
• Les cellules cancéreuses se multiplient sans cesse.
• Ces nombreuses multiplications nécessitent beaucoup d’énergie
= consommation anormalement élevée de glucose par rapport
aux cellules normales.
• C’est grâce à cette consommation excessive de glucose que l’on
peut repérer le tissu cancéreux en TEP FDG.
Attention:
- Ceci n’est pas valable pour toutes les tumeurs !
- Tous les tissus fixant le 18 FDG ne sont pas forcément des
tumeurs !
CELLULE TUMORALE
- Métabolisme glucidique 
- Surexpression de GLUT1
- Activité hexokinase 
Accumulation du
18FDG !
Intérêt
dans le suivi
thérapeutique
Masse résiduelle non fixante
Masse résiduelle hypermétabolique
Quantification: le SUV du FDG
Standard Uptake Value
• Quantification absolue par région d’intérêt
• Activité injectée rapportée au poids (masse maigre, surf. corp.)
SUV =
AVOI (kBq/mL)
VOI: volume d’intérêt
Aadministrée (MBq) / Poids (kg)
• Correction selon la glycémie plasmatique
SUV =
AVOI (kBq/mL)
Aadministrée (MBq) / Poids (kg)
x
Glucplasma (mmol/L)
5.0 (mmol/L)
DISTRIBUTION PHYSIOLOGIQUE
• Glucose = source d’énergie utilisable par le cerveau  très forte
fixation physiologique dans le cerveau
• Cœur, vessie, reins, voies urinaires = fixation physiologique du
glucose
Repos, luminosité faible (examens neurologiques)
Bonne hydratation, faire uriner juste avant l’acquisition
EXAMEN NORMAL
• Fixations physiologiques au niveau:
– cerveau
– coeur
– reins, voies urinaires et vessie (excrétion du radiotraceur)
Cerveau
Coeur
Reins
Vessie
• Causes de Faux Positifs:
– Graisse brune
– Hyperfixations musculaires
– Pathologies hypermétaboliques non tumorales
• Causes de Faux Négatifs:
– Tumeurs à développement lent (pas d’hypermétabolisme)
– Tumeurs de petites tailles ( taille < 5-6 mm)
– Certains types histologiques: ADK mucoïdes, carcinoïdes,
bronchiolo-alvéolaires, prostate, thyroïde…
• Fixation normale de la graisse brune
Lipolyse de stress de la graisse brune
= importance de bien chauffer la salle de repos
Intérêt éventuel d’une prémédication par bétabloquant
TEP AU 18FDG
• Fixation normale de la graisse brune
Coupes transversales
Hyperfixation
graisse brune
TEP AU 18FDG
• Faux positifs:
- fixation des lésions inflammatoires et infectieuses
(sarcoïdose, tuberculose, abcès…)
Coupes transversales
Hyperfixations
pulmonaires
infectieuses
Accueil du patient
Identité +++
Ordonnance médicale en précisant l’indication et la date
souhaitée
Poids du patient +++
(pour commander ou préparer la dose)
• Le produit qui sera injecté au patient, le [18F]-FDG, est préparé
spécialement pour le rendez-vous et doit être injecté au patient à
l’heure fixée.
• L’examen TEP étant l’objet d’une forte demande, il est impératif de
respecter l’heure du rendez-vous.
→ le numéro de téléphone du patient est demandé afin de confirmer
le rendez-vous ou l’avertir en cas de contretemps.
Premiers réflexes…
- A jeun depuis au moins 6 heures?
- Patient perfusé / Glucosé (G5%) ?
arrêt immédiat !
- Heure prévue de l’injection ?
Diabétique ?
Ce n’est pas une contre-indication.
Diabète doit être équilibré.
Glycémie recommandée < 7mmol/L
Pas d’insuline!!!
Rôle de l’insuline
Hormone hypoglycémiante
Action:
- Récepteurs de l’insuline sur les cellules
musculaires et adipeuses
- Assimilation du glucose
- Inhibe la production hépatique de glucose
Exemple 1
Patient non à jeûn, glycémie 0,92 g/L
Normal
Exemple 2
Patient non à jeûn, glycémie 1,32 g/L
Normal
Fixations musculaires et des tissus adieux
Interrogatoire du médecin
Recueil de renseignements cliniques complémentaires:
- Histoire de la maladie
- Antécédents (médicaux, chirurgicaux)
- Symptômes actuels (douleur,…)
- Traitement
Interrogatoire: le traitement
• Dates de début et de fin
- de la *chimiothérapie*
- de la *radiothérapie*
- de la * chirurgie*
• Un délai de plusieurs semaines doit généralement être
respecté entre la fin des traitements et la réalisation
d'une TEP:
- environ 2-3 semaines après chimiothérapie
- 3 à 4 mois après radiothérapie (phénomènes inflammatoires)
• Ces traitements sont susceptibles de modifier la façon
dont le 18FDG va se fixer sur une tumeur cancéreuse.
Exemple: influence du traitement
Après chimiothérapie et administration de facteurs de croissance
= activation de la moëlle osseuse
Ex de lymphome
Interrogatoire: le risque de grossesse
• En raison de la radioactivité du produit injecté, les
femmes doivent informer le médecin en cas de retard
de règles, d’une éventuelle grossesse ou d’un
allaitement.
• Le médecin prend alors la décision, en fonction de la
situation de la patiente, de réaliser ou de reporter
l’examen.
• Possibilité de réaliser un test sanguin (β HCG)
Déroulement de l’examen
En deux temps.
1. Injection IV et repos : 1 heure
2. Acquisition des images: 25 minutes
1. Injection et repos
• Le patient est installé sur un lit et doit se
reposer.
• Le médecin ou un technicien spécialement
formé injecte dans une veine du bras ou dans
une perfusion mise au préalable, une dose de
[18F]-FDG diluée dans une solution salée.
• Posologie= 5 MBq / kg
• Le patient reste au repos 1 heure.
Ce temps permet au produit de bien se répartir
dans l’organisme et d’être capté par les tissus
cancéreux.
Courbe de captation du FDG
Importance du délai injection/acquisition
= toujours le même
= reproductibilité de l’examen.
Repos
• Le patient doit se détendre au maximum.
Il est installé au calme avec, si possible, une lumière
douce.
• Il est parfois proposé un anxiolytique léger
VALIUM® 2,5 ou 5 mg
Décontracter les muscles
• À partir de l’injection du [18F]-FDG, toutes les activités
qui peuvent stimuler les muscles sont à éviter.
• Il est ainsi déconseillé de lire, de parler ou de mâcher un
chewing-gum car ces activités font travailler les muscles
et donc augmentent leur consommation de glucose, ce
qui risque de modifier les résultats de l’examen.
TEP AU 18FDG
• Fixation musculaire
Hyperfixation des
sterno-cleido-mastoïdiens
TEP AU 18FDG
• Fixation musculaire
Coupes coronales
Hyperfixation
Sterno-cléido-mastoïdien
Coupes transversales
Activité urinaire
• Avant de s’installer sur le lit d’examen de la machine
TEP, le patient se rend aux toilettes.
En effet, l’hyperactivité intravésicale par l’excrétion urinaire
du FDG peut gêner à l’interprétation.
Il existe des protocoles avec LASILIX® (diurétique de l’anse)
Diluer l’activité vésicale
Exemple 1
Avant Miction
Post Miction
Tumeur mieux visible
Exemple 2
Avant
Miction
Après
Miction
Pas d’anomalie au niveau du rectum
2. Acquisition des images
• Lors de l’examen, le patient est allongé sur un lit qui se
déplace à l’intérieur de l’anneau de détecteurs.
• Seule une partie du corps se trouve à l’intérieur de
l’appareil. De ce fait, la claustrophobie ressentie par
certains patients est nettement atténuée.
• La TEP est silencieuse, contrairement à une IRM.
Durée
• L’enregistrement des images dure de 20 à 40 minutes
selon les machines et selon l'indication.
• A l’Archet avec une caméra GE Discovery ST:
- 3 min pour chaque " pas " de 15 cm
- une acquisition classique de 8 pas dure 24 min
- avec les derniers modèles : 13 min
• Ex: les mélanomes (corps entier) l’examen dure environ
40 min
Après la TEP-FDG…
Effets indésirables ?
• Une TEP au [18F]-FDG ne provoque ni allergies, ni
nausées, ni endormissement. Le patient peut conduire
son véhicule et rentrer seul après l’examen…
• Sauf s’il a eu une prémédication pour se détendre
(Valium= myorelaxant + anxiolytique)
• Une collation est conseillée après l’examen pour
rompre le jeûne observé durant la préparation.
• Irradiation pour 5MBq/kg de masse corporelle
Dose efficace max 10 mSv,
80 mGy à la vessie,
10 mGy à l’utérus
Élimination du traceur
• Il faut compter environ douze heures pour que la quasi
totalité du produit radioactif ait disparu.
• 12h = 6 demi-vies du 18F
• Le contact étroit avec les jeunes enfants (< 3 ans) est à
éviter, même si celui-ci ne comporte pas un risque
significatif pour l’enfant. Cela permet d’éviter une
exposition inutile aux rayonnements.
Allaitement ?
• Les femmes qui allaitent doivent temporairement
cesser de nourrir leur bébé au sein après l’injection du
[18F]-FDG.
• Précaution nécessaire afin d’éviter que la radioactivité
du produit injecté ne se retrouve dans le lait et soit
transmise à l’enfant.
• Elles peuvent tirer leur lait avant que le produit soit
injecté : le lait sera conservé au frais pour être utilisé
ultérieurement.
Pendant cette interruption, un lait de remplacement
adapté à l’âge de l’enfant peut être donné au bébé.
• L’allaitement peut être repris dès le lendemain de
l’examen.
INDICATIONS oncologiques
de la TEP au 18 FDG
TEP AU 18FDG
INDICATIONS
• Pathologies pleuro-pulmonaires:
– Bilan de caractérisation d’un nodule pulmonaire
– Tumeur pulmonaire:
• Bilan d ’extension initial
• Évaluation après traitement: maladie résiduelle /
récidive
– Bilan d’extension des mésothéliomes
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• M. X présente une lésion pulmonaire gauche
Coupes transversales
Fixation isolée de
la masse lobaire
supérieure gauche
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• Bilan d’extension: Mme MAR…, 53 ans présente
une masse pulmonaire lobaire supérieure gauche.
Fixation de la
lésion pulmonaire
et d’une
adénopathie
médiastinale
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• Bilan initial: M.
mésothéliome.
PIT…,
66
ans,
présente
un
Fixation
pleurale droite
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• Mme X a été opérée d’un cancer pulmonaire en 2004:
Suspicion de récidive.
Fixation du nodule
surrénalien droit
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• Mme X présente une lésion pulmonaire et
d’importantes douleurs osseuses
Hyperfixations osseuses
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INDICATIONS
• Lymphome malins non Hodgkiniens et maladies de
Hodgkin:
– Bilan d’extension initial
– Bilan en cours de traitement
– Bilan de fin de traitement
– Recherche de récidive
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• M. X, présente un lymphome
Hyperfixation cervicale droite
Hyperfixations hilaires bilatérales
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• M. X présente un lymphome
Hyperfixation hilaire D
Hyperfixation splénique
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• Suivi post thérapeutique: M. ROZ…, 73 ans
présente un lymphome malin non hodgkinien.
Traitement par
Zévalin®
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INDICATIONS
• Pathologies digestives:
– Tumeur de l’œsophage:
• Bilan d ’extension initial
• Évaluation après traitement
– Tumeur du colon, rectum:
• Recherche de récidive devant une élévation de
l’ACE
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• Mme X présente une lésion du rectum:
bilan d’extension
Hyperfixation du rectum
Hyperfixation hépatique
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• Mme X a été opérée d’une cancer du colon en
2003: Suivi post thérapeutique.
Hyperfixation
hépatique
Caractérisation de la réponse thérapeutique
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INDICATIONS
• Pathologies ORL:
– Bilan après radio-chimiothérapie
– Recherche de récidive
– Recherche de lésion primitive devant une adénopathie
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• M. X présente une lésion ORL
Hyperfixation de la base de langue
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INDICATIONS
• Pathologies gynécologiques:
– Tumeurs des ovaires:
• Recherche de récidive devant une élévation du
CA125
– Tumeur de l’utérus:
• Bilan d’extension pour les tumeurs étendues
– Tumeurs du sein:
• Recherche de récidive devant une élévation du
CA15 3
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• Suspicion de récidive: Mme TAS..., 77 ans,
antécédent de néoplasie de l’ovaire, élévation
récente du CA125.
Adénopathies
iliaques externe et
interne gauches
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• Suspicion de récidive: Mme MAR..., 60 ans, traitée
pour une néoplasie ovarienne, élévation récente
CA125.
Fixation de nodules de carcinose péritonéale
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INDICATIONS
• Pathologies cutanées:
– Mélanome:
• Bilan d’extension (en vue d’un traitement
chirurgical) pour N+ ou Breslow > 1 mm
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• M. X présente un mélanome
Nodules sous cutanés
Petit QUIZZ
Rechute du Lymphome ?
Lipolyse de stress de la graisse brune
= importance de bien chauffer la salle de repos
OUI
NON
Quel est cet examen ?
Scintigraphie Osseuse?
18FDG
Chimiothérapie + facteurs de croissance
Envahissement
= réactivation de la moëlle osseuse
ostéomédullaire
Que reconnaissez vous?
Muscles intercostaux
Tumeur du LSD
(insuffisant respiratoire)
Quelles sont les anomalies observées ?
Foie
Poumon
Plèvre
Surrénale
A bientôt ?