Transcript T15: Twee patienten met een loopstoornis

T15: Twee patienten met een
loopstoornis
Angela van Eekelen
Michiel Hageman
Daniel Hoekman
Vraag A1: samenvatting
• Personalia: 33 jarige man
• Klacht: Sinds een week “moeilijk lopen”
• Anamnese: Voelt grond niet goed, erg moe, moeite
bij traplopen en uit bed komen.
• LO: RR 130/85 mmHg, pols 72/min reg. aeq. Stijve
benen bij lopen met slepend linker been
• DD: Somatoforme stoornis, orthopedische afwijking,
ataxie
• Beleid: afwachten en vervolgafspraak op korte
termijn
Referenteninfo
Na 4 dagen is de toestand achteruit
gegaan:
Patiënt struikelt regelmatig en kon
vanochtend zijn bed nauwelijks meer
uitkomen.
LO: ernstige proximale parese bdz
Vraag A3
Waar zult u verder vooral op letten bij LO?
•
•
•
•
•
Spierrekreflexen (armen en benen)
Voetzoolreflex
Clonus
Sensibiliteit
Kracht
Referenteninfo
Overige bevindingen bij LO:
• Sterk verhoogde spierrekkingsreflexen
• Doorlopende enkelclonus bdz
• Babinski bdz
• Hypalgesie en hypesthesie onder Th-6
Vraag A4
Wat is na dit onderzoek uw diff. diagnose?
• Multiple Sclerose
• Syndroom van Guillain-Barre
• Acute polyneuropathie door vasculitis
Vraag A5
Verder uitbreiden anamnese?
• Recent infectie doorgemaakt
• Eerdere periodes van neurologische
uitvalsverschijnselen (o.a.
visusstoornissen)
• Gewrichtsklachten
Referenteninfo
Voorgeschiedenis toont klachten die
jaren geleden ontstonden en na een
aantal weken vanzelf over gingen:
• Onhandigheid rechterhand
• Blindheid linkeroog
Vraag A6
Diagnose?
• Multiple Sclerose
Vraag A7
Verdere beleid en waarom?
• Verwijzen naar neuroloog
Vraag A8
Wat zou specialist evt. nog nakijken om
diagnose waarschijnlijker te maken?
Lichamelijk onderzoek:
• Onderzoek hersenzenuwen
• Verschijnsel van Lhermitte
Extra: Aanvullend onderzoek:
• MRI, CSF & Evoked Potentials
Vraag A9
Behandeling?
• Interferon β1a / β1b
• Behandeling exacerbaties: corticosteroiden
• Behandeling diverse verschijnselen en gevolgen:
–
–
–
–
–
Spasticiteit: Baclofen
Mictie problemen: Oxybutynine of zelf-kathererisatie
Erectie problemen: Sidenafil Citraat (Viagra®)
Moeheid: Lichaamstemperatuur verlagen
Pijnklachten: NSAID
• Evt. cannabis!
Vraag A10
Rol huisarts?
Begeleiding:
– Doorverwijzen
•
•
•
•
Fysiotherapeut
Revalidatiearts
Wijkverpleegkundige
Etc.
– Psychische steun
Vraag A11
Samenvatting
• Personalia: 33 jarige man
• Klacht: Sinds een week “moeilijk lopen”
• Anamnese: Voelt grond niet goed, erg moe, moeite
bij traplopen en uit bed komen.
• LO: RR 130/85 mmHg, pols 72/min reg. aeq. Stijve
benen bij lopen met slepend linker been
• DD: Somatoforme stoornis, orthopedische afwijking,
ataxie
• Beleid: afwachten en vervolgafspraak op korte
termijn
Vraag A11
Samenvatting
• Na 4 dagen:
– Ernstige proximale parese beide benen
• LO: Babinski bdz. Sterk verhoogde spierrekreflexen,
clonus.
• Anamnese: voorgeschiedenis van neurologische
uitval
• Diagnose: MS
• Verdere beleid: verwijzen naar neuroloog
• Patient begeleiden
B
Referenteninfo
Anamnese:
Patiënte wijt loopstoornis aan
krachtsvermindering
Oriënterend onderzoek:
• Aarzelend loopje
• Trendelenburg?
Vraag B1
Vraag B1
Wat betekent dit laatste gegeven v.d lokalisatie?
• Proximale spierzwakte
• Lokalisatie: perifeer
Vraag B2
Onderzoek kracht in spiergroepen benen?
• Flexie en extensie van heup en knie
• Dorsale en plantaire flexie en eversie
van de voet
Referenteninfo
LO
• Geringe krachtsvermindering in
proximale beenspieren (m. iliopsoas)
• Verlaagde reflexen
• Normale voetzoolreflex
Vraag B2
• MRC-schaal voor de spierkracht:
– 5 normale kracht
– 4 beweging tegen zwaartekracht en weerstand
in
• 4+ sterke, 4 matige, 4- geringe weerstand
– 3 beweging die de zwaartekracht overwint
– 2 beweging alleen loodrecht op zwaartekracht
– 1 minimale contractie, geen beweging
– 0 geen contractie
M. Iliopsoas
Vraag B3
Beleid?
• Afwachten en evt. vervolgafspraak
maken
Referenteninfo
Na een week kan de patiënte vrijwel
niet meer lopen.
Vraag B4
Waarop letten bij L.O?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kracht in benen en armen
VZR
Spierrekkingsreflexen
Symptoom v. Trendelenburg
Sensibiliteit
Gelaat
Symmetrie
Autonome dysfunctie
Koorts
Vraag B5
Interpretatie bevindingen?
Meest waarschijnlijke lokalisatie en diagnose?
• Areflexie, parese armen en benen,
dubbelzijdig symptoom v.
trendelenburg, VZR indifferent 
Perifere lokalisatie
• Meest waarschijnlijke diagnose:
Syndroom van Guillain-Barré
Referenteninfo
LO:
• Symptoom v. Trendelenburg bdz en valneiging
• Parese m. iliopsoas, m. quadriceps en in mindere
mate van de dorsaal en plantair flexoren van de
voeten
• Geen spierrekkingsfeflexen
• Hevige uitstralende pijn aan de achterzijde van het
been bij gestrekt heffen
• Spontane pijn in benen en rug
• Proximale parese van de armen
• Enigszins paretische biceps
Vraag B6
Aanvullende anamnese vraag?
• Recente infectie
Vraag B7
Verdere beleid?
Verwijzen voor:
- Evt. Aanvullend onderzoek:
Zenuwgeleidingsonderzoek, Lumbaalpunctie
(eiwitgehalte)
- behandeling: zie volgende vraag
Vraag B8
Verdere behandeling?
• Bewaken cardio-pulmonale toestand,zo nodig
ondersteunende maatregelen
• Therapie: plasmaferese, i.v. humane
immunoglobulinen
• Pijn in beginfase met carbamazapine of
amitriptyline
• Behandelen in een zo vroeg mogelijk stadium
Vraag B9
prognose met en zonder behandeling?
• Zonder behandeling  kan spontaan
herstel optreden. Maar in een enkel
geval is al na 2 dagen beademing
noodzakelijk
• Met behandeling  sneller op de been
en kortere beademingsduur
Vraag B10
Samenvatting
• Personalia: vrouw 44 jr
• Klacht: Sinds enige dagen vreemd en onvast
gevoel in benen
• Anamnese: Krachtsverlies, vage tintelingen
en pijnklachten in beide benen
• LO: Evt. Trendelenburg
Vraag B10
Samenvatting
•
•
•
•
•
•
•
Na week: vrijwel niet meer lopen
LO: Dubbelzijdig symptoom van Trendelenburg
Parese armen+benen, areflexie, VZR indifferent
Uitstralende pijn aan achterzijde been beiderzijds
Diagnose: Syndroom v. Guillain-Barré
Beleid: Verwijzen naar neuroloog
Therapie: Plasmaferese en immunoglobulinen