Transcript Neurooftalmologi - lite om sätt att se på synen

Neurooftalmologisk
konsultation på
S:t Eriks Ögonsjukhus
Frank Träisk
Öl, sektionschef
Neurooftalmologiska sektionen
Klinik 1
Program


Neurooftalmologiska mottagningen på St Eriks sjukhus
Neurooftalmologisk undersökning


Aktuell situation 2012
 Färre specialister
 Samma/ökande antal patienter
 Flera ST läkare
Arbeta resurseffektivt
 Rätt kompetens till rätt uppgifter
 Maximera utredningen vid ett besökstillfälle
 Standardisering av mottagningarna



Patientformulär
Anamnes/Statusformulär
Stöd för handläggninsrutiner, tex provtagning
Använda rätt kompetens till rätt uppgifter
Vilka uppgifter kräver inte lsubspecialitets-kompetens?








Visus/refraktion/synfält/Lees/OCT *
Anamnes
Status
* delvis
Bedömning
Skriva/diktera remisser
*
Skriva/diktera journal/BUL
*
Undervisning
Hantera remiss/provsvar
*
delvis
Gemensam lista
Parallella listor för ST och Spec
• Liten flexibilitet när det ”kör ihop sig”
• Spec hinner handleda färre ST pga ”egen lista”
• ST får ”enklare fall” på sin lista
Gemensam lista för ST och Spec
• Större flexibilitet när det ”kör ihop sig”
eller patient uteblir
• Inte flera patienter per doktor, däremot flera
patienter per specialist
• Spec hinner handleda flera ST och därmed
bedöma flera patienter
• ST ser alla svårighetsgrader av patienter
• Genererar färre onödiga återbesök
• Spec får bättre koll på ST’s kunskapsnivå
• Kräver ”tydligare rutiner”
Mål: All undersökning vid ett tillfälle
3 läkare+ 3 ssk
8.00
8.00
8.00
8.30
8.30
8.30
9.00
9.00
9.00
9.45
9.45
9.45
10.15
10.15
10.15
10.45
10.45
10.45
läk A
läk A
läk B
läk A
läk A
läk B
läk A
läk A
läk B
läk A
läk A
läk B
läk A
läk A
läk B
läk A
läk A
läk B
Gemensam lista
”Räkna med att
besöket kan ta upp
till 2 h”
Förberedd patient
”Inför Ditt besök på mottagningen
vill vi gärna att Du fyller i det här
formuläret. Frågorna handlar om
Din hälsa, medicinering, mm.
Om det behövs, kan Du ta hjälp
av tex anhörig, vän eller
distriktssköterska.
…”
Hälsoformulär
Standardiserade mottagningsformulär
-ST konsulterar spec om varje patient
Standardiserade besöksformulär
Neurooftalmologisk konsultation

Innehåll




Ganska omfattande anamnes och status
Kringundersökningar
Utredningsplan tex radiologi, blodprover, konsultremittering
Kräver



Mera tid
Mera personal (undersköterskor, ögonsköterskor, optiker, ortoptister)
Hög kostnad per patient
Standardisering
Flexibilitet
Samarbete i team
Vanliga neurooftalmologiska
frågeställningar
Undersökning
=
Verktygslåda
synskärpa
synfält
färgsinne
pupill
ögonmotorik
Neurooftalmologisk undersökning
”som den brukar se ut hos oss”
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT
macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Visus




Korrigerat/ autorefraktor / Javal / stenopeiskt hål
Närvisus
Bokstavstavla/enstaka optotyper (crowding)
Möjlighet medverka?


pga hjärnskada?
fixera pga ögonrörelsepåverkan?
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT
macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Synfält
1. Prechiasmal lesion
2. Chiasmalesion
3-6. Retrochiasmal lesion
http://thalamus.wustl.edu/course/basvis.html
Perimetri


Goldmann
HFA (Humphrey field analyser)
Kinetisk
Statisk
Goldmann
PLUS
• 1/3 av alla pat klarar inte statisk perimetri
• on-line kontroll av medverkan och fixation
MINUS
•
•
•
•
variabilitet pga olika undersökare
tidskrävande
beroende av undersökarens vana
”utdöende” yrkesskicklighet??



Icke-organisk synnedsättning
Avancerade synfältsskador
Ev neurologisk multisjukdom och hög ålder

Icke-organisk synfältspåverkan




Spiral/stjärnsynfält
Kontraherade synfält
Korsande isoptrar
Ologiskt resultat vid omprövning eller ”invers” prövning
”TARGET FIELD”
1. III:4e
2. V:4e
3. III:4e från
V:4e gränsen inåt
1
3
Target Visual Field: A Technique to Rapidly Demonstrate Nonorganic Visual Field Constriction
Jennifer L. Hsu, BS; Carlton M. Haley, MD; Rod Foroozan, MD
Arch Ophthalmol. 2010;128(9):1220-1222
2
HFA
PLUS
•
•
•
•
•
Snabb
Mindre beroende av undersökares vana
Reliabilitetsinformation
Bättre på skotom
Kvantitativa mått
MINUS
• ”För snabb” för vissa patienter
• Artefakter kan ibland
dölja medellinjerespekterande
mönster




Opticusneuropati
Chiasmalesion
Bakre synbanelesioner
Centralt standardprogram kan behöva kombineras med yttergränser
för tex kroniskt papillödem, junctionsynfält och toxisk
läkemedelspåverkan
St post bilat assymetrisk opticusinfarkt
LHON
Hypofysadenom
Occipital infarkt
Opticusmeningiom
Kroniskt papillödem, IIH
Synfält med konfrontationsmetod

Konfrontation

Obs 80% av
nervfibrerna
motsvarar 30
grader av synfältet

Hand/fingrar
Amsler

Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT
macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Pupillen
Afferens


RAPD/Swinging flashlight
Främre synbanefunktionen
Efferens


Anisocori
Störning i balans mellan
parasympaticus och
sympaticus
Efferens
Anisocori: Är den ena för stor eller den andra för liten?
Höger pupill för stor
Vänster pupill för liten

Ljusreaktion?
 Normal

Benign anisocori

Svag redilatation

Horner

Svag kontraktion

Oculomotoriuspares

Tonisk pupill

Farmakologisk

Ljus-när dissociation

Tonisk pupill

Spaltlampan?
 Irisatrofi
 Segmentell kontraktion

Tonisk pupill

Motilitet?
 Oculomotoriuspares
 Cavernosussyndrom

Ptos?
 Oculomotoriuspares
 Horner
 Cavernosussyndrom

Dropptest
 Droppa bilateralt
 Inga andra droppar innan
Horner – Kokain, Apraklonidin
Farmakologisk – Pilocarpin 1%
Tonisk – Pilocarpin 0.1%
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT
macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Färgsinne


Färgmättnadstester
Pseudoisocromatiska tavlor
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT
macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / OCT
macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Ögonmotorik
Monoculär diplopi?

Paralytisk skelning



Tvångshuvudhållning
Varierande skelningsvinkel
Diplopi i viss blickriktning
www.med.mun.ca
RS dx
OI sin
OI dx
RS sin
RL dx
RM sin
RM dx
RL sin
RI dx
OS sin
OS dx
RI sin

Ögonrörelseregistrering




Lees
Binoculärt blickfält
Prismacover
UFOF
Lees skärm
Binoculärt blickfält

Prismacover

Incomitans?

UFOF (uniocular field of fixation)

Duktionssvaghet, tex endokrin oftalmopati/andra orbitala restriktiva
tillstånd
Supranukleär ögonrörelsepåverkan
Supranukleära ögonrörelser





Saccader
Följerörelser
Vergenser
VOR/VORhämning
Optokinetisk nystagmus
Symtom , tex
”ser inte”,
”ser dubbelt”
”allt rör sig”
”kaos i röriga miljöer”
”kan inte läsa”
”ostadig”
Fynd, tex
Saccaderande följerörelser
Saccaddysmetri
Nystagmus
Saccadic intrusions
Vergenssvaghet
Svag VORhämning
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / Istest
OCT macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / Istest
OCT macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Status










Visus (sc, cc, AR, sth)
AR/Javal
Tryck
Status
Främre
Bakre
Synfält HFA 24-2 / HFA 30-2 /
Goldmann / Konfrontation / Annat
Pupill Rapd
Anisocori (mörker > / < ljus)
Reaktion Ljus / När
Iopidin / Kokain / Pilo 0.1%, 1%
FS
Färgmättnad / Ishihara / BK / HRR
SST
Exoftalmometri
Ögonlock Rima / levatorkraft
Svullnad / Ptos / Retraktion/
Lagoftalmos / Uttröttbarhet

Motorik

Lees
Skelning
Nystagmus
Corneal-refl
Övrigt: Ljusstyrka / Fotostress / Neglect /
Amsler / Temporal ömhet / CAS / Istest
OCT macula/papill




Grader / Insuff.:
Följerörelser / Saccader /
Vergens / VOR /
VORhämning /Head impulse
Bedömning/Åtgärd

Bedömning


Arbetsdiagnos (en eller flera)
Åtgärd



Akut utredning/behandling
Akutremittering med specificerade frågeställningar och förslag på
utredning/behandling
Poliklinisk utredning
Vad kan jag göra själv?
 MR, CT  tydlig frågeställning=rätt undersökning
 Granskning om utlåtandet inte ger svar på frågan
 Blodprover
 Remiss neurolog (tex likvorundersökning) /reumatolog/ medicin /endokrin
Provtagningslistor, exempel:
Opticusneuropati/neurit

Blodstatus

SR

CRP

ACE

ANA

B12

Folat

MMA

Borrelia

Lues

Bartonella Henslae

NMO-antikroppar

LHON mutation
Ögonmotorik

Blodstatus

SR

CRP

Glukos

ANA

Borrelia

Lues

TSH

T3

T4

TRAk

antiTPO

Acetylcholinrec ak
Vad kan vi tänka på som ögonläkare vid
neurooftalmologiska fall?

Neurooftalmologiska utredningar tar mera än 20 minuter




anamnes, undersökning, kringundersökning, eftertanke,
arbetsdiagnos och utredningsplan
Resursbesparande att göra så mycket som möjligt vid ett
tillfälle
Ögonläkaren tillför värdefull information och kan föreslå
utredning/behandling
Stor del av utredningen kan göras av ögonläkare
(beställa radiologiska undersökningar och lab-analyser)

Givetvis ta konsulthjälp från andra specialiteter vid behov