Présentation d’un protocole de prescription anticipée

Dr Marie Texte-Lefranc, CCA urgences CHU Rouen

Introduction



Douleur fréquente aux urgences (prévalence de 50 à 90%)



1

er

motif de consultation aux urgences



Obligation légale de traiter la douleur en médecine d’urgence (1998)

Introduction : 4 échelles sont validées Autoévaluation : Hétéro évaluation : Algoplus



Echelle Verbale Simplifiée (0 à 4)



Echelle Numérique (0 à 10)



Echelle Visuelle Analogique (0 à 100)

Antalgique : 3 paliers OMS

Non opiacés

Paracétamol AINS Néfopam

Opiacés faibles

Codéine Tramadol

Opiacés Forts Agonistes

Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone

Agonistes partiels ou AAT

Buprénorphine Nalbuphine

Palier 3 Palier 2 Palier 1

Introduction : législation



Circulaire 11 Février 1999 : définition d’un protocole

    Elaboré conjointement personnels médicaux et IDE validé par équipe médicale, le pharmacien hospitalier, le directeur du service des soins infirmiers daté signé par le chef de service et le cadre de santé du service diffusé à l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux      revu au moins une fois par an remis à l’arrivée de chaque nouveau personnel accessible en permanence dans le service antalgiques donnés dans le cadre du protocole feront l’objet d’une prescription à postériori actions mises en œuvre doivent faire l’objet d’une transmission écrite dans le dossier de soins IDE

Introduction : législation



Plan triennal 1998-2000

: 

« Inciter les équipes médicales et soignantes à élaborer des protocoles autorisant les infirmiers à utiliser certains antalgiques, conformément aux dispositions de l’article 8 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993. L’élaboration et la mise en œuvre de protocole de soins constituent une des réponses que doivent apporter les établissements de santé dans le cadre de leur projet d’établissement à l’obligation qui leur est faite »

Introduction : législation



DECRET N° 2002-194 DU 11 FEVRIER 2002 :

 Art 6 : « …l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en

application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin …»

  Art 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les

traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis,

écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers » « Participation de l’IDE à la prévention, l’évaluation, et au soulagement de la douleur, et à la détresse physique et psychologique des personnes particulièrement en fin de vie … »

Introduction : Problématique TOUT EST LA POUR QUE CA MARCHE !



Pourtant : 4 problèmes



Sous-évaluation, EXPERT=PATIENT n’est pas respecté



Effets néfastes de la douleur sont méconnus :

      Cardiovasculaire (HTA, tachycardie, ischémie,…) Respiratoire (hypoventilation, atélectasie, …) Neurovégétatifs Agitation, anxiété

Oligonanalgésie persiste

Absence de réévaluation

Matériel et méthodes

  Audit clinique ciblé prospectif de la prise en charge de la douleur aux urgences, en « aveugle », des patients ayant un examen radiologique aux urgences (Septembre 2011-Aout 2013).

Déroulement en trois phases (100 patients par phase) :  Phase 1 : Evaluation de nos pratiques actuelles (2011)  

Phase 2 : Mesures correctives et réévaluation

  Protocole de prescription anticipée (palier 1 par IOA), protocole de titration morphinique, protocole analgésie dans les secteurs, plaquette douleur Réévaluation à court terme (2012) Phase 3 : Evaluation à distance (2013)

Plaquette Douleur et Protocole

EVALUATION DE LA DOULEUR A REALISER SYSTEMATIQUEMENT ET DOIT ETRE INSCRITE DANS LE DOSSIER: ACCUEIL D’UN PATIENT

  

MESURES IMMEDIATES Installer confortablement le patient (position antalgique) Mettre une immobilisation si besoin, glaçage Ecouter et rassurer

-A l’admission dans le service -Avant l’administration d’antalgique -30 min à 1heure après l’administration d’antalgique -5 minutes après l’administration de morphine IV -A la sortie du patient

Plusieurs échelles sont validées en médecine d’ urgence :

Echelle Visuelle Analogique (

EVA

/100) Echelle Numérique (

EN

) de 0 à 10 Echelle

Algoplus

(Si troubles de la communication) ECHELLE ALGOPLUS Visage Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard Plaintes Orales Inattentif, fixe, lointain, suppliant, pleurs, yeux fermés « Aïe », « Ouille », « J’ai mal », gémissement, cris Corps Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Comporte ments Agitation ou agressivité, agrippement TOTAL « OUI » : ….

OUI NON    

Recherche d’un critère d’EXCLUSION protocole anticipé IOA Femme enceinte CI aux thérapeutiques recommandées Prise antérieure d’un antalgique avant l’admission Refus du patient Evaluation de la douleur à l’accueil (EVA,EN,Algoplus) EN<6, EVA<60, Algoplus ≥2

1g de paracétamol PO ou IVL sur 15 min

IOA Secteur EN≥6, EVA≥ 60, Algoplus ≥ 2

1g paracétamol PO/IVL + Tramadol 50mg

(en secteur) Evaluation de la douleur (EVA, EN, Algoplus) +/- Immobilisation +/- glaçage +/- Kalinox EN ≤3, EVA≤3 0, Algoplus ≥ 2 Palier I PO/IVL (Si non donné à l’accueil) Palier I ( PO/IVL) + Palier II (PO/IVL)

-

Palier III (PO/IV) Actiskenan ® 5-10mg OU Titration morphinique * +/- AINS +/- Kalinox +/- (AL /ALR) Réévaluation de la douleur +++ (30 min-1h après) EN≤ 3, EVA≤30, EN [4-6], EVA [40-60], Algoplus Algoplus ≤ 2 Ou effets secondaires graves de la morphine ≥ 2 EN≥7, EVA≥7 0, Algoplus ≥ 2 Palier I PO/IVL +

les 5 min

*voir feuillet de droite

EN> 3, EVA>30, Algoplus ≥ 2 : Morphine : Titration IV *

Bolus de 2 à 3 mg IVD toutes

STOP MORPHINE

Mesures symptomatiques

Protocole titration morphinique Chlorhydrate de morphine

(signature d’un sénior sur le carnet à

souche de stupéfiant) :

1 amp 10 mg + 9 ml d’EPPI=1mg/ml

- Pic

d'efficacité proche de 5 min

, soit 10 fois plus court que par voie SC, Durée d'efficacité (2-5 h pour une ½ vie plasmatique de 1,5h) est plus longue que celle des opiacés liposolubles. - Cette adaptation individuelle de la dose initiale de morphine réduit les effets secondaires dus au surdosage et l'inefficacité thérapeutique entraînée par un sous dosage

≤ 60 Kg 1 er bolus : 2mg Puis passer 2mg/2mg Toutes les 5 min (max 10 bolus) ≥ 60 Kg 1 er bolus : 3mg Puis passer 3mg/3mg Arrêt de la titration si

: EVA/EN ≤3 ou Algoplus ≤2, Score sédation ≥S1, FR <12/min, SpO2< 94% et apparition d’effets secondaires

Réévaluation après 5 bolus

si persistance EVA> 4

Nouvelle prescription médicale

. Possibilité d'aller jusqu'à 10 bolus (dose d'alerte).

Surveillance sur feuille de suivi

: FR, SpO2, des effets secondaires, FC, PA, et de la sédation.

Surveiller le patient au moins 1h après le dernier bolus.

Score de sédation simplifié :

S0: éveillé S1: somnolent par intermittence, facilement éveillable S2: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Effets secondaires

: - fréquents : nausées /vomissements, prurit, dépression respiratoire, rétention aiguë d'urine. -si effet indésirable grave :

Antidote Naloxone

(Narcan ® amp 0,4mg/ml) : 1amp + 9ml d’EPPI, passer 2ml toutes les 3 minutes jusqu’à l’effet souhaité -Oxygénothérapie si Fr < 12/min ou si Spo2 <94%

EVALUATION DE LA DOULEUR A REALISER SYSTEMATIQUEMENT ET DOIT ETRE INSCRITE DANS LE DOSSIER: ACCUEIL D’UN PATIENT

  

MESURES IMMEDIATES Installer confortablement le patient (position antalgique) Mettre une immobilisation si besoin, glaçage Ecouter et rassurer

-A l’admission dans le service -Avant l’administration d’antalgique -30 min à 1heure après l’administration d’antalgique -5 minutes après l’administration de morphine IV -A la sortie du patient

Plusieurs échelles sont validées en médecine d’ urgence :

Echelle Visuelle Analogique (

EVA

/100) Echelle Numérique (

EN

) de 0 à 10 Echelle

Algoplus

(Si troubles de la communication) ECHELLE ALGOPLUS Visage Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard Plaintes Orales Inattentif, fixe, lointain, suppliant, pleurs, yeux fermés « Aïe », « Ouille », « J’ai mal », gémissement, cris Corps Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Comporte ments Agitation ou agressivité, agrippement TOTAL « OUI » : ….

OUI NON    

Recherche d’un critère d’EXCLUSION protocole anticipé IOA Femme enceinte CI aux thérapeutiques recommandées Prise antérieure d’un antalgique avant l’admission Refus du patient Evaluation de la douleur à l’accueil (EVA,EN,Algoplus) EN<6, EVA<60, Algoplus ≥2

1g de paracétamol PO ou IVL sur 15 min

IOA Secteur EN≥6, EVA≥ 60, Algoplus ≥ 2

1g paracétamol PO/IVL + Tramadol 50mg

(en secteur) Evaluation de la douleur (EVA, EN, Algoplus) +/- Immobilisation +/- glaçage +/- Kalinox EN ≤3, EVA≤3 0, Algoplus ≥ 2 Palier I PO/IVL (Si non donné à l’accueil) Palier I ( PO/IVL) + Palier II (PO/IVL)

-

Palier III (PO/IV) Actiskenan ® 5-10mg OU Titration morphinique * +/- AINS +/- Kalinox +/- (AL /ALR) Réévaluation de la douleur +++ (30 min-1h après) EN≤ 3, EVA≤30, EN [4-6], EVA [40-60], Algoplus Algoplus ≤ 2 Ou effets secondaires graves de la morphine ≥ 2 EN≥7, EVA≥7 0, Algoplus ≥ 2 Palier I PO/IVL +

les 5 min

*voir feuillet de droite

EN> 3, EVA>30, Algoplus ≥ 2 : Morphine : Titration IV *

Bolus de 2 à 3 mg IVD toutes

STOP MORPHINE

Mesures symptomatiques

Protocole titration morphinique Chlorhydrate de morphine

(signature d’un sénior sur le carnet à

souche de stupéfiant) :

1 amp 10 mg + 9 ml d’EPPI=1mg/ml

- Pic

d'efficacité proche de 5 min

, soit 10 fois plus court que par voie SC, Durée d'efficacité (2-5 h pour une ½ vie plasmatique de 1,5h) est plus longue que celle des opiacés liposolubles. - Cette adaptation individuelle de la dose initiale de morphine réduit les effets secondaires dus au surdosage et l'inefficacité thérapeutique entraînée par un sous dosage

≤ 60 Kg 1 er bolus : 2mg Puis passer 2mg/2mg Toutes les 5 min (max 10 bolus) ≥ 60 Kg 1 er bolus : 3mg Puis passer 3mg/3mg Arrêt de la titration si

: EVA/EN ≤3 ou Algoplus ≤2, Score sédation ≥S1, FR <12/min, SpO2< 94% et apparition d’effets secondaires

Réévaluation après 5 bolus

si persistance EVA> 4

Nouvelle prescription médicale

. Possibilité d'aller jusqu'à 10 bolus (dose d'alerte).

Surveillance sur feuille de suivi

: FR, SpO2, des effets secondaires, FC, PA, et de la sédation.

Surveiller le patient au moins 1h après le dernier bolus.

Score de sédation simplifié :

S0: éveillé S1: somnolent par intermittence, facilement éveillable S2: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Effets secondaires

: - fréquents : nausées /vomissements, prurit, dépression respiratoire, rétention aiguë d'urine. -si effet indésirable grave :

Antidote Naloxone

(Narcan ® amp 0,4mg/ml) : 1amp + 9ml d’EPPI, passer 2ml toutes les 3 minutes jusqu’à l’effet souhaité -Oxygénothérapie si Fr < 12/min ou si Spo2 <94%

EVALUATION DE LA DOULEUR A REALISER SYSTEMATIQUEMENT ET DOIT ETRE INSCRITE DANS LE DOSSIER: ACCUEIL D’UN PATIENT

  

MESURES IMMEDIATES Installer confortablement le patient (position antalgique) Mettre une immobilisation si besoin, glaçage Ecouter et rassurer

-A l’admission dans le service -Avant l’administration d’antalgique -30 min à 1heure après l’administration d’antalgique -5 minutes après l’administration de morphine IV -A la sortie du patient

Plusieurs échelles sont validées en médecine d’ urgence :

Echelle Visuelle Analogique (

EVA

/100) Echelle Numérique (

EN

) de 0 à 10 Echelle

Algoplus

(Si troubles de la communication) ECHELLE ALGOPLUS Visage Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard Plaintes Orales Inattentif, fixe, lointain, suppliant, pleurs, yeux fermés « Aïe », « Ouille », « J’ai mal », gémissement, cris Corps Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Comporte ments Agitation ou agressivité, agrippement TOTAL « OUI » : ….

OUI NON    

Recherche d’un critère d’EXCLUSION protocole anticipé IOA Femme enceinte CI aux thérapeutiques recommandées Prise antérieure d’un antalgique avant l’admission Refus du patient Evaluation de la douleur à l’accueil (EVA,EN,Algoplus) EN<6, EVA<60, Algoplus ≥2

1g de paracétamol PO ou IVL sur 15 min

IOA Secteur EN≥6, EVA≥ 60, Algoplus ≥ 2

1g paracétamol PO/IVL + Tramadol 50mg

(en secteur) Evaluation de la douleur (EVA, EN, Algoplus) +/- Immobilisation +/- glaçage +/- Kalinox EN ≤3, EVA≤3 0, Algoplus ≥ 2 Palier I PO/IVL (Si non donné à l’accueil) Palier I ( PO/IVL) + Palier II (PO/IVL)

-

Palier III (PO/IV) Actiskenan ® 5-10mg OU Titration morphinique * +/- AINS +/- Kalinox +/- (AL /ALR) Réévaluation de la douleur +++ (30 min-1h après) EN≤ 3, EVA≤30, EN [4-6], EVA [40-60], Algoplus Algoplus ≤ 2 Ou effets secondaires graves de la morphine ≥ 2 EN≥7, EVA≥7 0, Algoplus ≥ 2 Palier I PO/IVL +

les 5 min

*voir feuillet de droite

EN> 3, EVA>30, Algoplus ≥ 2 : Morphine : Titration IV *

Bolus de 2 à 3 mg IVD toutes

STOP MORPHINE

Mesures symptomatiques

Protocole titration morphinique Chlorhydrate de morphine

(signature d’un sénior sur le carnet à

souche de stupéfiant) :

1 amp 10 mg + 9 ml d’EPPI=1mg/ml

- Pic

d'efficacité proche de 5 min

, soit 10 fois plus court que par voie SC, Durée d'efficacité (2-5 h pour une ½ vie plasmatique de 1,5h) est plus longue que celle des opiacés liposolubles. - Cette adaptation individuelle de la dose initiale de morphine réduit les effets secondaires dus au surdosage et l'inefficacité thérapeutique entraînée par un sous dosage

≤ 60 Kg 1 er bolus : 2mg Puis passer 2mg/2mg Toutes les 5 min (max 10 bolus) ≥ 60 Kg 1 er bolus : 3mg Puis passer 3mg/3mg Arrêt de la titration si

: EVA/EN ≤3 ou Algoplus ≤2, Score sédation ≥S1, FR <12/min, SpO2< 94% et apparition d’effets secondaires

Réévaluation après 5 bolus

si persistance EVA> 4

Nouvelle prescription médicale

. Possibilité d'aller jusqu'à 10 bolus (dose d'alerte).

Surveillance sur feuille de suivi

: FR, SpO2, des effets secondaires, FC, PA, et de la sédation.

Surveiller le patient au moins 1h après le dernier bolus.

Score de sédation simplifié :

S0: éveillé S1: somnolent par intermittence, facilement éveillable S2: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Effets secondaires

: - fréquents : nausées /vomissements, prurit, dépression respiratoire, rétention aiguë d'urine. -si effet indésirable grave :

Antidote Naloxone

(Narcan ® amp 0,4mg/ml) : 1amp + 9ml d’EPPI, passer 2ml toutes les 3 minutes jusqu’à l’effet souhaité -Oxygénothérapie si Fr < 12/min ou si Spo2 <94%

Résultats : Critères principaux

Evaluation de la douleur par l’IOA Traitement reçu par l’IOA Evaluation de la douleur dans les secteurs Traitement médicamenteux reçu Réévaluation de la douleur Evaluation avant la sortie/transfert Phase 1 (%)

n=100 36 (36%) n=100 0 n=100 26% 30% 24% 9%

Phase 2 (%)

n=97 70 (72%) n=94 8 (8,5%)

[8]

n=100 44% 47% 27% 20%

Phase 3 (%)

n=98 88 (90%) n=98 27 (27,5%)

[38]

n=100 47% 47% 24% 13%

p

<0,001 <0,001 0,004 0,01 0,85 0,07

Résultats : Critères Secondaires

Phase 1 Phase 2 Phase 3 Evaluation de la douleur des non communicants Traitement non médicamenteux reçu Traitement médicamenteux PALIER 1 PO IV PALIER 2 PO IV PALIER 3 PO IV SS CUT AINS ACUPAN Délai moyen d’administration (min) Traitement des douleurs intenses (EN≥7) Traitement des douleurs modérées à intenses (EN≥4) Traitement des douleurs intenses par palier 3 Satisfaction des patients

2 (n=12) 3 n=100 6 23 2 4 0 2 0 3 2 125 (n=41) 18 / 44% n=69 30 / (44%) n=41 1 / (2,4%) n=100 71 / (71%) 1 (n=7) 9 n=100 16 30 4 12 1 5 0 1 1 75 (n=28) 20 / 71% n=70 39 / (56%) n=28 4 / (14,2%) n=93 79 / (85%) 1 (n=3) 14 n=100 31 14 3 8 0 0 1 1 4 54 (n=27) 17 / 62,9% n=71 40 / (56,3%) (n=27) 1 / (3,7%) n=98 89 / (90,8%)

p

0,79 0,02 <0,001 0,02 0,91 0,13 1 0,07 1 0,62 0,51 0,06 0,06 0,23 0,17 0,006

Discussion



Forces :

    Prospectif, inclusions consécutives à des jours donnés (horaires et jours différents), interviews de tous les patients Echantillons comparables, 100 patients par phase «Aveugle» des soignants, 2 études seulement (Tanabe, Ducharme) Implication des paraméd dans la prise en charge de la douleur ++ 

Limites :

 Monocentrique  Biais de sélection (radiologie=traumatologie ++)    Biais d’intervention sur la satisfaction (interrogatoire), et mauvais critère Vaincre les fausses croyances Faisabilité du palier 2 / 3 à l’accueil ?

Conclusion

  L’introduction des différents protocoles associés à la formation du personnel et la diffusion de la plaquette douleur ont amélioré la prise en charge de la douleur dans notre service

Points perfectibles :

 Évaluation de TOUS les patients à l’accueil (Algoplus)  Antalgique à l’accueil (orodispersible++)     Favoriser la voie PO, et les immobilisations Lutter contre l’oligonanalgésie : formation des prescripteurs ++ Continuer d’améliorer les délais d’administration Réévaluer la douleur (30 min-1h après traitement)  Perspectives : Intérêt du médecin de tri (palier 2-3 dès l’accueil possible), signalement en radiologie, et FORMER TOUS LES ACTEURS

TOUT LE TEMPS