Asma Bronquial Estable - Sociedad de Neumonología de Córdoba
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Transcript Asma Bronquial Estable - Sociedad de Neumonología de Córdoba
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B
A
Asma Bronquial Estable y Asma de
Difícil Control (ADC)
UER (Unidad Enfermedades Respiratorias)
Hospital Privado Córdoba. Argentina
Dra. Erica Cuestas
Cba., 13 de Marzo de 2014
Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC)
Introducción.
Diagnóstico
Nuevas
y Tratamiento.
terapias en curso. Desafíos.
Mensajes
para llevar.
Asma Bronquial Estable
INTRODUCCIÓN
Prevalencia global: 1-18% de población.
Problema mundial en aumento, aprox. 300 millones de afectados.
Mortalidad anual mundial: 250.000
Carga social y económica: ausentismo escolar, laboral .
OMS: 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad son perdidos
por año debido a asma, 1% de carga total por enfermedad en el mundo.
EL ASMA MAL CONTROLADO ES CARO.
GINA_Report_March13
Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
FUNCIÓN PULMONAR
OTROS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
1) SÍNTOMAS y SIGNOS:
- Episodios recurrentes de sibilancias.
- Tos molesta, predominio nocturno.
- Sibilancias o tos luego del ejercicio.
- Síntomas luego de exposición a alergeno.
- Respuesta al tratamiento broncodilatador.
- Signos clínicos de obstrucción bronquial.
2) DISPARADORES, Medio Ambiente y Tóxicos
3) FENOTIPOS
4) Establecer grado de CONTROL
Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
FUNCIÓN
PULMONAR
OTROS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
1) ESPIROMETRÍA y FEM:
- Reversibilidad y variabilidad.
- Disparadores, ej. Asma ocupacional.
- Obstrucción fija en asma remodelado.
- Útil en poco perceptores.
- NO siempre se correlaciona con síntomas.
2) MEDIDAS PARA EVALUAR
HIPERREACTIVIDAD:
- Test de Metacolina.
- Test de Asma Inducido por Ejercicio.
Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
FUNCIÓN PULMONAR
OTROS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
1) Marcadores no invasivos de inflamación:
- Esputo inducido.
- NO exhalado.
2) Otros:
- IgE
3) Diagnósticos diferenciales:
- Obstrucción VAS e inhalación de cuerpo extraño.
- Disfunción de cuerdas vocales.
- Otra enf. obstructiva: EPOC, bronquiectasias.
- Síntomas de causa no respiratoria: ICC
- ABPA (IgE específica, test cutáneos, precipitinas
p/Aspergillus).
Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN
Según FENOTIPOS y según GRADOS DE CONTROL
1) Según FENOTIPOS.
GENÉTICA + MEDIO AMBIENTE = HETEROGENEIDAD
Clínicos o fisiológicos
- Severidad.
- Propensión a exacerbaciones.
- Resistencia al tratamiento.
- Obstrucción crónica.
- Edad de inicio.
Desencadenantes
- Aspirina o AINE
- Alérgenos ambientales.
- Irritantes ocupacionales.
- Ejercicio.
- Menstruación.
Parámetros Inflamatorios
- Eosinofílico.
- Neutrofílico.
- Pausi-granulocítico.
Sally E Wenzel. Lancet 2006; 368: 804 -13
Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN
2) Según CONTROL del ASMA:
Grado en que manifestaciones clínicas y funcionales de la enfermedad se
han reducido o minimizado con intervención terapéutica.
Alcanzar control actual:
Reducir riesgo futuro:
PRIMERA VISITA
:
Menos síntomas.
Empeoramiento
o inestabilidad.
Diagnóstico
y evaluación
de severidad.
Menos medicación
de alivio.
Efectos adversos del tto.
Inicio
de medicación
Mejorar
actividad.
Exacerbaciones.
Mejorar función pulmonar.
Disminución de función pulmonar.
Demostración de técnicas de diferentes dispositivos.
¿Como
evaluar
el asma
está bien controlado?
Educación
y programa
de si
acción
escrito.
Coordinar visita de seguimiento
Síntomas ACT
Función pulmonar
Objetivo:
FEMLOGRAR
o VEF1 COMPLACENCIA!!
Inflamación:
- Recuento de eosinófilos en esputo inducido
- Oxido nítrico en aire espirado (FENO)
Asma Bronquial Estable - TRATAMIENTO
Objetivo: LOGRAR y MANTENER el CONTROL
Medicación Controladora
Aplicación diaria.
Largo plazo.
Efecto antiinflamatorio.
CORTICOIDES INHALADOS (CI)
Esteroides orales.
Anti-leucotrienos.
β 2 agonistas de larga acción
(LABA).
Teofilina de liberación prolongada.
Tiotropio
Anti- IgE.
Según CONTROL y ESCALONADO.
Medicación de Rescate
Sólo en las crisis
Efecto broncodilatador.
β 2 AGONISTAS ACCIÓN CORTA
(SABA)
Anticolinérgicos inhalados (SAMA)
Teofilina de acción corta
Escalón
1
2
3
4
5
6 (ADC)
Educación
Control ambiental
Rp. de Rescate
Controlador
Broncodilatadores de acción rápida según necesidad
No
CI baja
dosis < 500
µg/día
CI < 500
µg/día +
LABA
CI > 500
µg/día +
LABA
ARLT
Dosis
media o
alta de CI
CI dosis
baja +
LABA y
-ARLT ó
-teofilina
CI > 500
CI > 500
µg/día +
µg/día +
LABA y LABA + ARLT
-ARLT ó o teofilina y
-teofilina -GCC VO
-Omalizumab
Asma alérgica
grave mal
controlada.
Bajay se mantiene estable por 3 meses
Si el paciente tiene un buen control
dosis CIla+ medicación
intentar reducir
ARLT
Asma de Difícil Control (ADC)
INTRODUCCIÓN
Asma NO controlado a pesar de tto apropiado por al menos 6 meses: CI +
Broncodilatadores +Anti-Leucotrienos, ajustado a nivel de gravedad clínica.
Subgrupo (5-10%) de asmáticos (Encuestas al azar en EEUU)
No hay datos estadísticos recientes en la Argentina.
Patología sub-diagnosticada que consume casi el 80% de recursos
destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud
pública es considerable.
Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)
ADC
DIAGNÓSTICO
• Necesidad
de CI + otro controlador.
• Requerimiento diario de SABA o
SAMA.
• Esteroides orales continuos o
casi continuos (50% del año)
• FEV1 < de 80%
• Más de 1 consulta a urgencias el año
1 Criterio
+ 2 Criterios
• Uso continuo
deMAYOR
CI en dosis
previo. MENORES = ADC
altas + agonista β 2 de acción
prolongada.
• Más de 3 ciclos de esteroides orales
el año previo.
• Deterioro rápido con reducción de
25% de dosis de CI o esteroides orales.
Consenso ALAT -ADC. 2008 Vol XX Sup X
• Antecedente de asma casi fatal.
ADC
Causas de falta de control:
Por parte del
PACIENTE
ADHERENCIA Y
COMPLACENCIA
Técnica incorrecta.
Costos.
Efectos adversos.
No aceptación.
Por parte del
MEDIO AMBIENTE
Por parte del
MÉDICO
Hogar y Trabajo
BASE ATÓPICA
Comorbilidades:
ERGE, SAOS,
Obesidad, Alergia de
Vías Aéreas Superiores.
Alérgenos ( ácaros,
animales, insectos).
Irritantes (humos,
polvillos, vapores).
Diagnósticos
diferenciales: EPOC,
bronquiectasias, ABPA,
BO, Churg Strauss, etc.
Medicamentos (Bbloqueantes, AAS,
AINES, IECA).
Fenotipos
inflamatorios (esputo
inducido).
ADC
Asma de Difícil Control NO es lo mismo que Asma Severo.
Tratamiento Médico Óptimo Máximo.
Descartando causas de falta de control.
ADC: -Síntomas frecuentes.
-Síntomas infrecuentes.
- Limitación
al ejercicio.
- El paciente
hace todo
BIEN (Complacencia +). - Buena capacidad funcional
- Alteración
funcional.
Función normal
o casi
normal
- El médico
hace todo
BIEN (Dx. Diferenciales y -tratamiento
óptimo
máximo)
- Exacerbaciones
- Exacerbaciones
infrecuentes
- El paciente
anda MALfrecuentes
(Síntomas, deterioro funcional
y exacerbaciones
frecuentes)
+ Morbi-mortalidad
+ Costos
- Calidad de vida
ASMA DE DIFÍCIL
CONTROL
ASMA SEVERO
ADC- TRATAMIENTO
1) ¿ Porque habría RESISTENCIA al tratamiento convencional máximo?
Diferencias Genéticas: alteración en receptores β 2- adrenérgicos y
glucocorticoides.
Tabaquismo: resistencia a glucocorticoides.
Patogénesis del asma. Inflamación vía linfocitos Th2: Nuevas terapias?
2) ¿Cómo MEJORAR el control? Nuevas terapias.
Fármacos aprobados por FDA para su uso en asma:
- Omalizumab (Ac monoclonal anti- IgE)
- Zileuton (Inhibidor de lipoxigenasa)
- Termoplastía bronquial
Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)
ADC- TRATAMIENTO
No aprobados por FDA para su uso en asma:
- Dosis ultra alta corticosteroides inhalados.
- LAMA
- Antibióticos macrólidos
- Vitamina D
- Otros más tóxicos y experimentales: metotrexato, inhibidor de TNF alfa y
Ciclosporina.
OMALIZUMAB
• Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado
Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009)
• Forma complejos con IgE circulante
• Bloquea interacción de IgE c/receptores de
basófilos y mastocitos
• Impide liberación de mediadores.
• Disminuye nivel de IgE hasta en un 90%
• Sin activación de Complemento.
INDICACIONES
• Asma Severa Persistente
NO CONTROLADA
• Valores de IgE sérica
entre 30 y 1500 UI/ml.
• Pacientes cuyo peso
oscile entre 30 y 200 kg.
• Aprobado para su uso en
niños > 6 años y adultos
Resultados:
PrimoTinA-asthma 1 y 2:
- VEF1 pico y VEF1 trough (24 semanas).
N 912/ 48 semanas.
- Tiempo hasta 1° exacerbación (48 semanas).
Criterios Inclusión:
- Asmáticos no controlados
(Síntomas/VEF1< 80% / 1 o +
86
(P=
0.01)
Incremento
154+/+/en34
32
56ml
ml
días
(P=
(P=
0.001)
0.03)
Exacerbaciones (E) severas el
En asmáticos no controlados con CI + LABA, Tiotropio aumenta tiempo a la
año previo).
1° E-severa y provee modesta y sostenida broncodilatación.
- CI altas dosis + LABA.
2 Grupos:
- CI + LABA + Placebo.
- CI + LABA + Tiotropio 5
microgr./día.
- Ambos c/ sistema de
inhalación niebla suave:
Respimat.
Asma Bronquial Estable y ADC
Mensajes para llevar…
1) Alta prevalencia y morbi-mortalidad.
2) Sub- diagnóstico y difícil aceptación.
3) Primer objetivo: lograr y mantener el CONTROL
- Factores médicos: conocer y aplicar las guías / Educar al paciente.
- Factores del paciente: complacencia / adherencia al tratamiento.
4) Asma Severo No Controlado NO es lo mismo que ADC.
Debemos trascender como sociedad científica a la comunidad !!!
MUCHAS GRACIAS!!!