Transcript Régulation de l`Assurance Maladie

RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE
Docteur Jacques BEZ
Médecin Conseil Chef du Service Médical
de la Haute-Garonne
« LA SANTÉ N’A PAS DE PRIX
MAIS A UN COÛT »
DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 2
COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉ - 2010
- Dépenses de Santé : 234 milliards € - 12 % du PIB
- Consommation de soins et de biens médicaux :
175 milliards € - 9 % PIB
lSécurité Sociale : 77 %
lOrganismes complémentaires : 13,5 %
lMénages : 9,5 % (stable depuis 2006)
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1 CONTEXTE : DÉPENSES DE SANTÉ
- Déficit de l’Assurance Maladie :
l2010 : 30 milliards €
ONDAM ambulatoire respecté (+ 3 %)
- Chômage : déficit de cotisation en croissance
- Déséquilibre actifs / retraités
- Risque de rupture : 60 milliards €
 RÉGULATION NÉCESSAIRE
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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 STRUCTURELS
2.2 ORGANISATIONNELS
2.3 FINANCIERS
2.4 MÉDICAUX
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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 STRUCTURELS
2.2 Organisationnels
2.3 Financiers
2.4 Médicaux
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2.1 MÉCANISMES STRUCTURELS : INFLATIONNISTES (1)
- Vieillissement de population :
 espérance de vie de 3 mois / an
- Santé : environnement (+++), nutrition (++), soins (+)
- Demande de soins : croissante, limite : éthique (?)
- Hygiène de vie dégradée : obésité, sédentarité, stress
 Cancer, maladies cardiovasculaires, diabète, etc..
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2.1 AUTRES MÉCANISMES STRUCTURELS (2)
- Démographie médicale : baby-boom, féminisation
- Développement des techniques : explorations, médicaments
- Contexte des soins : à domicile, en structure, HAD, chirurgie
ambulatoire
- Paiement à l’acte basé sur la confiance : risque de
multiplication des actes sans contrôle sur leur opportunité
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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 Structurels
2.2 ORGANISATIONNELS
2.3 Financiers
2.4 Médicaux
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2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS : RÉGLEMENTAIRES(1)
- Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) :
Adapter les autorisations aux besoins (matériel, structures)
- Autorisation de prises en charge :
Nomenclatures (NGAP, CCAM, NABM, LPP) ; AMM
- Objectifs Nationaux de l’Assurance Maladie (ONDAM) :
Hospitalier, ambulatoire (moyenne : + 3 % / an)
- Médecin traitant et parcours de soins :
Meilleure coordination des soins
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2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS (2)
- Installation des professionnels de santé
l libre  risque de déserts médicaux
l encadré : pharmacie, infirmier
- Numerus Clausus :
l pas de diminution de la demande de soins
l réduction du nombre de médecins formés en France
- Gestion régionale avec en 2010 les ARS regroupant :
ARH, URCAM, CRAM, DRASS, DDASS, GRSP
- Sanctions par le préfet si danger : interdiction d’exercer,
retrait d’autorisation
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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 Structurels
2.2 Organisationnels
2.3 FINANCIERS
2.4 Médicaux
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2.3 MÉCANISMES FINANCIERS : MAÎTRISE DES DÉPENSES (1)
-Tarifs des actes opposables : garantie pour le patient
Médecins : honoraires libres (secteur 2), secteur optionnel
- Tarifs unitaires « flottants » : liés aux nombres d’actes
(Allemagne)
- Remboursement des actes : partiel (ticket modérateur), total
(maladies graves)
- Médicaments : remboursables dans l’AMM,
génériques (économie en 2010 : 1,3 milliard €)
- Hospitalisation : tarification à l’activité (T2A)
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2.3 AUTRES MÉCANISMES FINANCIERS (2)
- Source de financement :
cotisations liées au travail, impôts, cotisations liées au risque
(privé)
- Financeur :
solidarité (Assurance Maladie), assurances privées (mutuelle,
assureur), patient
- Forfaits à charge du patient :
journaliers, actes et médicaments
- CMU (1,1 million), CMUC (5 millions) :
pas de dépassements d’honoraires
- Sanctions par l’Assurance Maladie :
récupérations financières (indus, pénalités)
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2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 Structurels
2.2 Organisationnels
2.3 Financiers
2.4 MÉDICAUX
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2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (1)
- Actes remboursables si conformes aux données acquises
de la science (données validées par la communauté
scientifique)
- Références médicales opposables (RMO) : ce qu’il n’y a pas
lieu de faire
- Recommandations de bonnes pratiques : HAS, AFSSAPS
- Médicaments : indications de l’AMM seuls remboursables
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2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (2)
- Nomenclatures (CCAM, LPP) : indications médicales
remboursables limitatives
- Prévention : primaire (vaccination), secondaire (dépistage des
cancers), tertiaire
- Éducation sanitaire : nutrition (alimentation et activité
physique), thérapeutique
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2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (3)
- Contrat d’amélioration des pratiques professionnelles (CAPI)
- Respect d’objectifs de bonnes pratiques, Santé Publique 
Rémunération des médecins à la performance : Convention
Nationale de 2011
- Sanctions ordinales : interdiction de donner des soins aux
assurés sociaux / d’exercer
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3 LES MODES DE RÉGULATION
3.1 AVANT PAIEMENT
3.2 APRÈS PAIEMENT
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3 LES MODES DE RÉGULATION
3.1 AVANT PAIEMENT
- Demande d’accord préalable : absence de réponse avant
quinze jours = accord. Efficacité ?
Risque de rembourser un acte non remboursable
Abandonné : couronnes dentaires, 30 premières séances kiné,
soins de kinésithérapie avec référentiels HAS
- Mise sous accord préalable :
Médecins gros prescripteurs (arrêt de travail, soin de
kinésithérapie, transport, chirurgie ambulatoire)
Avis obligatoire du Service Médical avant paiement
Action éducative et dissuasive sur le prescripteur
- Devis préalable : Chirurgie esthétique, soins dentaires
Accord du patient, de l’assureur privé (?)
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3 LES MODES DE RÉGULATION
3.2 APRÈS PAIEMENT
- Ciblage des activités atypiques : national, régional, local
l indicateurs statistiques avec écart / moyenne
- Signalements par un patient : anomalie sur décompte de
paiement, mauvaise qualité de soins
- Contrôle : patients, praticiens, employeurs
- Trafics en bandes organisées
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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.1 L’information
4.2 Le contrôle
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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.1 L’INFORMATION : BASE DE L’ACCOMPAGNEMENT
- Patient : l modifier son comportement
l référentiel : consommation, prévention, éducation
l médias, consultation au Service Médical
- Praticien : l modifier sa pratique
l référentiel : reflet de sa pratique, fiches de
bonnes pratiques (HAS, AFSSAPS)
l entretiens au cabinet médical : DAM, Praticiens
Conseils (médecins, chirurgiens dentistes,
pharmaciens)
Ex : antibiotiques (2002 : 1er rang mondial ;  25 % en 5 ans :
2ème rang)
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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.2 LE CONTRÔLE : arrêter les dysfonctionnements
- Patient :
l les surconsommations
l les trafics
- Praticien :
l les fautes (surcotations)
l les fraudes (facturation d’actes fictifs)
l les abus (multiplication d’actes)
l les pratiques dangereuses
- Employeur :
l les fraudes
l les risques : AT, MP, arrêt de travail
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4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.3 CONTRÔLE DES PRESTATIONS
- Avis individuels sur personne (consultation)
- Prestation : arrêt de travail, évaluation des séquelles, ALD
- Régulation :
l arrêt de travail abusif : 15 % des contrôles
l évalue l’invalidité, l’IPP (AT)
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5 LES OBJECTIFS DE LA RÉGULATION
CONTRAT PLURIANNUEL DE GESTION : Ministère – CNAMTS
l objectifs quantifiés sur :
- les dépenses de santé : arrêts de travail, médicaments
- l’accompagnement : visites aux cabinets médicaux
- l’organisation
l entre la CNAMTS et les CPAM
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6 LES POLITIQUES DE RÉGULATION
6.1 POLITIQUES NATIONALES : GB, Nord, Europe du Sud
( = BEWERIDGE)
- Système gratuit, basé sur l’impôt, universel
6.2 ASSURANCE MALADIE : France, Europe Centrale,
Japon, Allemagne (BISMARK)
- Système public et privé, cotisations sociales, liberté du
choix des médecins, gestion centralisée ou régionale
6.3 LIBÉRAL : USA, Amérique Latine
- Solidarité limitée (pauvres, âgés), système privé à deux
vitesses, cotisation liée au risque
Réforme OBAMA : état finance la cotisation privée
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CONCLUSION
l Demande de soins illimitée avec une ressource limitée
l Régulation indispensable : payer le juste soin au juste prix
l Santé = environnement + nutrition + soins
l Avenir :
- Génétique : diagnostic, traitement
- Nutrition : alimentation + activité physique
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