Transcript AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET

AKUUTTINEUROLOGIAN
TYYPPITILANTEET
Perttu Lindsberg
HYKS, Neurologian klinikka
MILLOIN NEUROLOGISELLA POTILAALLA ON KIIRE?
1 Äkillinen tajuttomuus tai etenevä
tajunnantason aleneminen
2 Hoitoresistentti kouristelu (status epileptikus)
3 Meningiittiepäily ja tajunta alenee
4 Medullakompressio tai cauda equina-oireet ja
etenevät oireet
5 Myasteniaa tai etenevää polyradikuliittia
sairastavan potilaan hengitysinsuffisienssi
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MILLOIN NEUROLOGISELLA POTILAALLA ON KIIRE?
6 Akuutti aivohalvaus
Trombolyysihoito:
aivan akuuteimmissa <4,5 h kestäneissä
aivohalvauksissa kaikilla omatoimisilla potilailla
kaikki tuoreet basilaaritromboosiepäilyt
pidempi aikaikkuna:


äkillinen massiivi oirekuva <12 tuntia oireiden alusta
progredioiva oireisto ad 48 tuntia oireiden alusta
selvitä etukäteen alueen hoitoketju
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MILLOIN NEUROLOGISELLA POTILAALLA ON KIIRE?
6 Akuutti aivohalvaus
Välittömän antitromboottisen hoidon harkinta
aiemmin hyväkuntoisella henkilöllä akuutin aivohalvauksen
oireet progredioimassa (äkillinen selvä motorinen
puolioireisto tai puhehäiriö)
tiuhaan toistuvia TIA-oireita, jolloin voidaan harkita välitöntä
hepariinihoitoa
edellyttää aina välitöntä pään TT-kuvausta vuodon ja laajan
infarktin poissulkemiseksi
Marevan-hoitoa saavan potilaan akuutit vuotosuspektit aivooireet tai pään traumat;

vuototapauksissa antitromboosivaikutuksen välitön kumoaminen
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS
Välitön arvio tavattaessa:
AirwayBreathingCirculation + muut ensihoitotoimenpiteet
kuten i.v. yhteys
olosuhteet; viitteitä välitöntä hoitoa vaativiin
työdiagnooseihin:





intoksikaatiot
sydänpysähdys
meningiitti
hypoglykemia
epiduraali-, subaraknoidaali- tai subduraalihematooma?
orientoiva tasodiagnoosi:

sentraalinen vai systeeminen syy?
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS
Anamneesissa huomioitava:
1. Mikä oli ensimmäinen oire? Silminnäkijähavainnot?
- päänsärky, oksentelu, rintakipu, hengenahdistus,
halvaus, dysfasia, kouristelu, sekavuus, psykoottisuus
2. Sairaskohtauksen olosuhteet?
- ponnistuksen yhteydessä, nukkuessa, WC:ssä,
henkisen järkytyksen yhteydessä, päätä kiertäessä,
voimistellessa, kaularangan manipulaatiossa jne.
3. Lähianamneesi?
- lääkepurkit, alkoholi/abstinenssi, depressio, infektiot,
lämpöily, kaatuilu, sienet, myrkyt, maligniteetti,
aivoverenkiertohäiriöt, diabetes jne.
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS
Status
hemodynamiikka
tajunnantason ja sen muutosten dokumentointi (uneliaisuus,
noudattaako kehotuksia kipuvaste massiiville kivulle)
puolierot (halvaukset, spontaanit liikkeet, tonus, pupillit)
katsedeviaatio (halvauksen puolelle vai päinvastoin?)
pupillit (koko, vaihtelu, valoreaktio)
puhe (dysartria, dysfasia)
nystagmus, muut spontaanit simäliikkeet
Babinski, refleksit (tasodiagnoosi; ylempi motoneuroni)
iho (syanoosi, traumamerkit, petekkiat, kylmä hiki, kirsikanpunainen, injektiomerkit, ikterus)
meningismi
B-glukoosi: stix
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS
Milloin on erityisen kiire?
Tajunta alenee ja
vitaalitoiminnot/hemodynamiikka pettää
pupillipuoliero (epiduraali/subduraalivuoto)
petekkiat, kuume (meningokokkisepsis,
meningiitti)
Marevan-potilaalla epäily kallonsisäisestä
vuodosta
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA
1. SAV
ponnistuksen yhteydessä äkillinen massiivi
päänsärky tai lyhyt tajuttomuus
sekavuus, tajunnantason aleneminen
pahoinvointi, oksentelu, niskajäykkyys
hypertensio
meningismi
staassipapilla, retinahemorrhagiat
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA
2. ICH
alkuoire useimmiten kova päänsärky,
pahoinvointi
neurologista tilaa hallitsee etenevä
puolioireisto; hemiplegia/afasia
tajunnantason aleneminen
hypertensio
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA
3. Epiduraali- ja subduraalivuodot
pään trauma, traumamerkit
sekavuus
etenevä puolioireisto tai tajunnantason
aleneminen
pupillipuoliero (okulomotoriuskompressio)
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA
4. Basilaaritromboosi
alkuoireena usein dysartria, bilateraaliset
hemioireet, raaja-ataksia, näköhäiriö
nopea tajunnantason aleneminen
usein jäykistelyä raajoissa (sekoitetaan
usein kouristeluun)
pupillit pienet, aivorunkoheijasteiden
häiriöt, oftalmoplegia, pyramidiratahäiriö
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA
5. Meningiitti
kuumeilu
infektiopotilas
septinen sokki
sekavuus
meningismi
petekkiat iholla
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA
6. Intoksikaatiot
anamneesissa lääkkeiden väärinkäyttöä
tai psyykkisiä ongelmia
injektiojäljet
vieras tuoksu hengityksessä
hengitystyypin poikkeavuudet (pinnallinen,
nopea tai poikkeavan syvä)
ei neurologisia puolioireita eikä
pyramidiratavauriota
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TYYPPIOIREITA
7. Metaboliset/hypoksis-iskeemiset syyt
tiedossa oleva perussairaus




diabetes
maksasairaus
rytmihäiriöitä
uremia
ei neurologisia puolioireita tai
pyramidiratavauriota
katse devioi usein ylös tai alas
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TUTKIMUKSET
pvk, glukoosi, Astrup, Na, K, Ca, krea,
CRP, CK, urea, maksa-arvot, TT-INR,
APTT,
intoksikaationäytteet, etanoli
plv, sedimentti
ellei ilmeistä sisätautista syytä neurologin
konsultaatio ja:
pään TT ja tarvittaessa likvor
thorax-rtg
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
TAJUTON POTILAS - TUTKIMUKSET
Harkinnan mukaan:








veriviljelyt
NH4-ion,Pi
albumiini
karboksi-Hb
T4, TSH
P-Osmol
S-Korsol
käytössä olevien lääkkeiden pitoisuudet;
antikonvulsiivit, metanoli, virtsan lääkeseula

pään magneettikuvaus ja -angiografia
syy ei selviä ja kliininen kuva viittaa aivoperäiseen
etiologiaan
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA
Meningiitti ja enkefaliitti
ulkonäkö
(kirkas)
pyogeeninen
tuberkuloott.
aseptinen
enkefaliitti
samea,
paksu1
kirkas
kirkas
kirkas
10 – 500
50 – 1500
5 – 500
leukosyytit (0 – >10002
4 E6/l)
differentiaali
polymorfonukl. mononukl.
mononukl.3
mononukl.
prot. (150 –
450 mg/l)
1000 – 5000
1000 – 2000
norm. – 1000
450 – 1000
gluk. (2.3 – 4.3
mmol/l)4
0–2
<3.0
norm.
norm.
organismit
+ mikroskopia &
Gram-värjäys
+/- ZielNielsen- värj.
-
-
muuta
bakt. viljelyt,
myös veri-”-
PCR
serologia
serologia,
herpes-PCR
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA
Meningiitti ja enkefaliitti
Huomautukset taulukkoon edellä
1.
Sentrifugaation jälkeen väri voi olla kellertävä
johtuen kohonneesta proteiinista
2.
Bakteerimeningiitin ensi tunteina likvor voi
olla myös soluton
3.
Aseptisen (virus)meningiitin alkuvaiheessa
leukosyyttien differentiaalilaskenta voi olla
polymorfonukleaarisvaltainenkin
4.
Likvorin glukoosipitoisuuden normaalitaso
2/3 samanaikaisesta seerumitasosta.
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA
SAV
otettaessa ei näyte hyydy putkeen, yleensä ei
myöskään ’veriviiruja’ ja kirkastumista myöhemmissä
putkissa kuten traumaattisessa likvorpistossa
vuotaneen veren määrästä ja sekoittumisesta riippuen
likvor makroskooppisesti tarkastellen tasaisen verinen,
puolukkamehun värinen tai vain hieman punertava
valkoista taustaa vasten katsottuna
laboratoriovastauksessa punasoluja vaihtelevan paljon,
tyypillisesti tuhansia tai useita kymmeniä tuhansia (E6/l)
kun normaalisti likvorissa ei ole lainkaan punasoluja
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA
SAV
tärkein löydös on ksantokromia (kellertävä pigmentti) tai
erytrokromia (punertava pigmentti) sentrifugaation
jälkeen
 varmistaa SAV-diagnoosin ellei ksantokromia aiheudu
proteiinin voimakkaasta lisääntymisestä
 likvor voi olla täysin kirkas SAV:n ensi tunteina tai
jäädäkin kirkkaaksi mikäli vuodon määrä on erittäin
pieni (harvinaista)
 erytrokromia aiheutuu punasolujen hajottua
vapautuneesta oksihemoglobiinista (alkaen 2 tuntia
vuodon jälkeen) ja ksantokromia hemoglobiinin
metaboloitumistuotteesta bilirubiinista
alkaen 10 tuntia vuodon jälkeen ja kestäen 3-4 viikkoa

ksantokromia voidaan havaita luotettavimmin likvorin
spektritutkimuksella alkaen n. 10 tunnin kuluttua
vuodosta
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA
SAV
erytrofaagi- ja siderofaagi-tutkimus (hemoglobiinia
fagosytoineita makrofageja) kannattaa pyytää jos
epäillystä (varoitusvuodosta) on kulunut muutama päivä

siderofageja voidaan havaita jopa kuukausia vuodon jälkeen
proteiiniarvo on yleensä suurentunut SAV:ssa, koska
seerumin proteiinit vuotavat myös likvoriin
myös muissa intrakranielleissa verenvuodoissa likvor voi
olla verinen, siis spontaaneissa ICH:ssa, traumaattisissa
verenvuodoissa ja aivokontuusioissa, joissa
likvortutkimus tosin ei ole indisoitu
SAV versus kallonsisäinen infektio: valkosoluja
tuoreessa vuodossa laskennallisesti 1 kpl 700-1000
punasolua kohti; vanha vuoto aiheuttaa sinänsä
aivokalvojen tulehdusreaktion
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
LIKVORLÖYDÖKSEN TULKINTA
AIVOISKEMIA
globaalissa iskemiassa eli hypoksisiskeemisessä aivovauriossa likvor
akuuttivaiheessa lähes aina normaali
aivoinfarktissa proteiinimäärä ja
leukosyyttimäärä saattavat olla lievästi
koholla johtuen pääosin veriaivoesteen
vauriosta aiheutuvasta ekstravasaatiosta
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELU
Diagnoosi selvässä kouristelussa ilmeinen,
muulloin pohdittava erotusdiagnostiikkaa:
vasovagaalinen tai kardiaalinen kollapsi




matala verenpaine/ortostatismi
kalpeus tajunnanhäiriön aikana
prekollapsioireet
sydänarytmiassa ei yleensä ole kouristelua
hypoglykemia

matala B-gluk, DM
aivoiskemia (eritoten basilaaritrombi)

edeltävät neurologiset puutosoireet ja stabiili
neurologinen fokaalilöydös
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELU
Erotusdiagnostiikkaa:
ekstrapyramidaalioireet



suun, kaulan ja silmien alueen kiertävät
liikkeet (okulogyyrinen kriisi)
tajunta ei sumene
antikolinergiset lääkkeet
psykogeeniset kohtaukset


eivät tyypillisesti kovin rajuja eikä kieleen
puremista tapahdu
pupillit eivät yleensä laajene
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELU
Anamneesissa huomioitava:
onko aiemmin kohtauksia, lääke- tai
alkoholiabstinenssi, eriteinkontinenssi,
puolierot kouristelussa, sekavuusoireet,
kuumeilu, edeltävät neurologiset
fokaalioireet, pään trauma.
Statuksessa huomioitava:
tajunnan fluktuaatio, neurologiset
fokaalilöydökset, meningismi, silmänpohjat,
Babinski, traumamerkit.
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - TUTKIMUKSET
tulovaiheessa ekg, glukoosi, pvk, elektrolyytit,
CK, maksa-arvot,

tapauskohtaisesti infektioverikokeet, antikonvulsiivien
pitoisuudet, intoksikaationäytteet
pään tietokonetomografia/magneettikuva
päivystyksenä, mikäli:

ensikouristelu
etenkin jos kouristelu fokaalipiirteinen tai fokaalilöydöksiä



infektio-oireita
epäillään pään traumaa tai muuta aktuellia altistavaa
aivosairautta
tajunnantaso jää matalaksi
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - TUTKIMUKSET
komplisoitumattomissa epilepsiakohtauksissa ei
tarvita pään TT:tä päivystyksenä
ensimmäisen epileptisen kohtauksen saanut
ohjataan neurologille ja pään kuvakseen
erityistapauksissa kyseeseen
päivystysluonteinen EEG keskussairaaloissa



non-konvulsiivinen status epileptikus
psykogeeninen kohtaus
enkefaliittiepäily
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - HOITO
kouristelu päättyy useimmiten spontaanisti
muutamassa minuutissa ja on sinänsä vaaraton
ilmatiet, hapetus varmistettava, kylkiasento,
aspiraation ja loukkaantumisen esto
kohtausoireilun pitkittyessä, ensihoitona on
diatsepaami 5-10 mg joko per rectum tai i.v.,
joka tehoaa yli 80 %:ssa tapauksista
seurattava kohtauksen jälkeen ad 6 tuntia
valvotusti kohtauksetta
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
KOURISTELEVA POTILAS - HOITO
kotiutusvaiheessa orientaatio oltava normaali
eikä uusia fokaalioireita havaittavissa
ennen kotiutusta tarkistettava aiemman
epilepsialääkityksen jatkaminen ja jatkokontrollit
potilasinformaatio:

altistavat tekijät
lääkkeiden tai alkoholin käyttö
valvomisen välttäminen
hypoglykemian välttäminen
lääkityksen, ruokailun ja unirytmin säännöllisyys (elintavat)

rajoitukset suhteessa autolla-ajoon ja muihin
vaaratilanteille altistavaan toimintaan
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
STATUS EPILEPTIKUS
Epileptinen kohtaus kestää yli 30 minuuttia tai
kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu
niiden välillä.
Yli viisi minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä
kohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksen
Pysyvän aivosoluvaurion vaara 40-60 min jälkeen
Asianmukaisesti hoidettunakin kuolemanvaara
merkittävä (4-25%)
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
STATUS EPILEPTIKUS - HOITO
i.v. diatsepaami (10-30 mg) ja jatkoinfuusio (2mg/min),
vaihtoehtona pitkävaikutteisempi loratsepaami (4-8 mg i.v.)

huom. intubaatiovalmius hengitysdepression varalta
fosfenytoiinin anto i.v. hitaana boluksena (50mg/min) vain
keittosuolalla huuhdellen, tähdäten kokonaisannokseen 18
FE mg/kg,


fenytoiinin käyttäjillä annos puolet tästä
sydänmonitoroinnin, RR:n ja hengityksen seurannan tarve
bradyarytmioiden ja hypotension vaara
kontraindikaationa AV-dissosiaatio ja bradykardia
mikäli status epilepticus edelleen jatkuu >40 min yleisanestesian harkinta teho-osastolla anestesiologin toimesta

propofoli/midatsolaami/tiopentaali
aikaisemman antikonvulsiivisen lääkityksen jatkaminen ja
lääkepitoisuuden varmistaminen tärkeää
tiamiini 1 mg/kg ennen glukoosipitoisia infuusioita
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO
Pääoireet:
1) lokaalinen selkäkipu
2) motorinen heikkous (para- tai tetrapareesi)
3) sensorinen puutosoire (esim. ratsupaikka-anestesia)
4) kontinenssin häiriö
Hoidon kiireellisyysarvio: (esim. puhelinkonsultaatiossa)




Koska oireet ovat alkaneet? Trauma?
Käveleekö? Liikkuvatko varpaat?
Toimiiko rakko?
Milloin viimeksi toiminnot olleet kunnossa?
Onko progressiota?
Onko muusta sairaudesta johtuen terminaalivaiheen potilas?
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO
Statustutkimuksen kohdentaminen
1) Tasodiagnostiikka:




lihasheikkouden jakauma (para- vs. tetrapareesi)
refleksistatus, klonus, Babinski (pyramidiratavaurio?)
tuntoraja eri ärsykkeille (ml. ratsupaikka; cauda equina-oire)
puolieroja?
2)
3)
4)
5)
6)
Sfinkteritonus
Selkärangan inspektio ja koputtelu (nikamamaligniteetit)
Niskajäykkyys, Laseque
Aortan auskultaatio, perifeeriset pulssit (aortan dissekaatio)
Onko aivohermo- tai hemisfääritasoisia löydöksiä? (aivoperäinen
syy)
7) Merkkejä maligniteetista?



mammat
keuhkot
prostata
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO
Nyrkkisääntöjä tuntorajoille
Mamillataso

Th V segmentin (Th III nikama) vaurio
Napa(kymppi)taso

Th X segmentin (Th VII nikama) vaurio
Symfyysitaso

Th XII segmentin (Th IX nikama) vaurio
Tasodiagnostiikka ei aina varma, sillä Thja kaularankatason kompressiossa
oirekuva voi alkaa alaraajoista
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO
Akuuttidiagnostiikka ja hoito
kiireellisin tavoite poissulkea/varmentaa
spinaalinen kompressio heti tai lähettää potilas
paikkaan, missä tämä voidaan definitiivisesti
suorittaa
mikäli kävelykyky tai rakon toiminta on
heikkenemässä tai menetetty korkeintaan 24 h
aikaisemmin, tehdään päivystyksenä MRI
vauriotasolta ja tarvittaessa jatkaen siitä
ylemmäs
joskus apua selkärangan natiivikuvauksesta



kompressiomurtumat
instabiliteetit
metastaasit
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO
Akuuttidiagnostiikka ja hoito
mikäli medullakompressio todetaan, konsultoi
kirurgia ja tarvittaessa sädehoitoklinikan
päivystäjää jatkotutkimuksista ja hoidosta
likvor-tutkimus, mikäli ei ole medullakompressiota tai epäily infektiosta/polyradikuliitista
akuuttissa kompressiossa ja tuumoriödeemissä
deksametasoni/betametasoni 3-5mgx4 i.v./i.m.
spinaalitraumoissa 8 h sisällä:
metyyliprednisoloni 30 mg/kg i.v. bolus,
jatkoinfuusio 5.4 mg/kg/h ennen lähettämistä
kirurgiseen hoitoon
muista kipulääkitys
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MEDULLAKOMPRESSIO
Ennuste
pääsääntöisesti dekompressiivinen
leikkaus tai sädehoito estää progression
leikkaus ei merkittävästi palauta jo
menetettyjä funktioita, paitsi jos
kävelykyky tai rakon toimintakyky on aivan
vastikään menetetty
jos oireisto ollut totaalina >24 h, selkäydinfunktion palaamisen ennuste huono eikä
dekompressioon yleensä ryhdytä
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI
Etiologia
Herpes simplex
Varicella zoster
Sytomegalo
TBE (puutiaisenkefaliittivirus, Kumlingen tauti)
Mykoplasma pneumoniae
Borrelia burgdorferi
Chlamydiat
Epstein-Barr virus (etenkin akuuttiin EBVinfektioon liittyneenä)
Toksoplasma
muut entero-, adeno- ja influenssavirukset
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI
Oirekuva
kuume (50 %:lla), päänsärky, sekavuus
neurologiset puutosoireet kuten dysfasia,
hemipareesi sekä kognitiiviset ja
muistitoimintojen häiriöt, aivohermopareesit,
ataksia ja vapina
psyykkisen tilan muutokset (75 %:lla)


paranoidisuus
harha-aistimukset kuten poikkeavat hajuelämykset
epileptiset oireet tavallisia (30 %:lla)
tajunnantaso saattaa fluktuoida uneliaisuudesta
täyteen tajuttomuuteenkin
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI
Diagnoosi
kliininen kuva neurologisessa tutkimuksessa herättää enkefaliittiepäilyn
erotusdiagnostisesti tärkeimpiä




bakterielli aivosairaus (meningiitti/abskessi)
vaskulaarinen aivotapahtuma
kasvaimet
psykoosit
pään TT tai magneettikuvaus (usein todetaan inflammatorinen ja
ödemaattinen parenkyymileesio)
likvor (tulkinta: katso taulukko edellä), 10 %:lla normaali, jätä varaputket
muiden syiden poissulkemiseksi thorax-rtg ja laajat infektiota ja
metabolista tilaa mittaavat laboratorionäytteet
usein tarvitaan EEG tai SPECT aivokudoksen funktionaalisen häiriön tai
epileptiformisen komponentin osoittamiseksi
myöhemmin tarkentavat mikrobiologiset tutkimukset
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI
Hoito
Hoito aloitetaan sairaalassa viipymättä jo
enkefaliittiepäilyssä ja se voidaan lopettaa muun
diagnoosin vahvistuttua
Asikloviiri 30 mg/kg/vrk i.v. kolmena annoksena
14-21 vrk ajan, tehoaa miltei kolmannekseen
taudinaiheuttajista
Peroraalinen atsitromysiini esim. 500 mg/vrk tai
doksisykliiini 100 mg x 2 i.v. lisää antimikrobista
kirjoa: mykoplasma, klamydia, borrelia
Borreliaan keftriaksoni 2 g x 1/vrk i.v. 14 vrk ajan
Mikäli ei vastetta i.v. immunoglobuliinin harkinta
Tarvittaessa antikonvulsiivinen hoito esim.
karbamatsepiinilla tai i.v. fosfenytoiinilla
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
ENKEFALIITTI
Ennuste
Riippuu taudinaiheuttajasta ja oireitten
kestosta, mutta nykyisillä hoitomenetelmillä
valtaosa enkefaliittipotilaista toipuu ennalleen
Hoitamattomista herpesenkefaliiteista 75 %
kuolee, ajoissa hoidetuista vain 10 %
Muissa enkefaliiteissa oleellisesti parempi
ennuste
Residuaalioireista tärkeimmät muistin ja
kognitiivisten toimintojen häiriöt, hemioireistot
ja epilepsia
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI - Yleistä
Mikro-organismi on päässyt keskushermostoon ja
aiheuttanut tulehdusreaktion aivokalvoissa
Suurin osa on viruksen aiheuttamia (seroosi), mutta
meningiittipotilaan arviossa on nopeasti poissuljettava
vakavampi purulentti bakteerietiologia
Tärkeimmät taudinaiheuttajat bakteereista ovat
meningokokki (Neisseria meningitidis) (Gram -),
pneumokokki (Streptococcus pneumoniae) (Gram +),
Haemophilus influenzae (Gram -), Staphylococcus
aureus (Gram +) ja muut streptokokit (Gram +).
Nuorilla aikuisilla tavallisin bakteeri on meningokokki
(epidemiat), iäkkäillä pneumokokki ja stafylokokki.
Immuuniteetiltaan heikentyneillä potilailla myös Listeria
monocytogenes on tavallinen bakteerietiologia.
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI – Kliininen kuva
tärkeimmät ensioireet korkea kuume, päänsärky,
niskajäykkyys
tilan edetessä pahoinvointia, sekavuutta, tajunnan
alentumista ja kouristelua
statuksessa huomioi








meningismi (niskajäykkyys, Kernig)
tajunnantaso
iho-oireet kuten petekkiat, urpura (viittaa meningokokkiin)
mahdolliset infektiofokukset
pupillat
silmänpohjat
RR (pro obs septinen sokki),
neurologiset fokaalilöydökset
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI – Diagnostiikka
edellä kuvattu kliininen kuva herättää
meningiittiepäilyn
laboratoriokokeet: pvk, tromb, CRP, gluk, krea,
elektrolyytit, veriviljelyt, tarvitt. A-Astrup,
mahdolliset virusetiologiaa selvittävät
tutkimukset, thorax, ekg
ellei aivopaineoireita likvortutkimus:
solut, proteiini, glukoosi, bakteerivärjäys ja viljely, tarvittaessa myös anaerobien tutkimus ja
viruksen osoituskokeet, muista varaputket
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI – Diagnostiikka
Likvorlöydöksen tulkinta, Kts. Taulukko edellä
Mikäli merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta
ja tajunta alentunut tai on etenevä fokaalioireisto, likvorin
otto voi olla vaarallista; tällöin steroidi+antibioottihoito on
syytä aloittaa heti veriviljelyn oton jälkeen
myös pään TT indisoitu (abskessi? aivopaine? nenän
sivuontelotulehdus?), mutta älä viivytä vakavasti sairaan
potilaan hoidon aloitusta
- usein tarvitaan pään magneettikuvaus, myös
epiduraaliabskessia tai sinustromboosia epäiltäessä
- EEG voi näyttää irritatiivisen aivosähkötoiminnan ja
riskin epileptisiin kouristuksiin
- erotusdiagnostisesti tärkeimpiä muita sairauksia ovat
SAV, aivoabskessi, enfefaliitti, sepsis
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI –Hoito
Tuntematon bakteeri:


deksametasoni 5-10 mg x 4 i.v. ad 3 vrk alkaen jo 15 min ennen
antibioottia
III polven kefalosporiini, esim. keftriaksoni 4 g x 1 i.v.
Meningokokissa ja pneumokokissa


G-penisilliini 2-4 milj. KY x 6 i.v.
penisilliiniersistenteillä keftriaksoni 4 g x 1 i.v. + vankomysiisni 1
g x 2 i.v.
Staphylococcus aureus

kloksasilliini 2 g x 6 i.v. + rifampisiini 600 mg x 1 i.v. tai p.o.
Antimikrobihoidon kesto yleensä 10-14 vrk,
Stafylococcus aureuksessa useita viikkoja
Immunosupressoiduilla mukaan ampisilliini 2 g x 4 i,.v.
(Listeria monocytogenes)
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI –Hoito
Tarvittaessa antikonvulsiivinen hoito esim.
fosfenytoiinilla (i.v.) tai p.o. karbamatsepiinilla tai
okskarbatsepiinilla
Hoidon jatkuessa muista vaanivat komplikaatiot








endotoksiinisokki, konsumptiokoagulopatia
elektrolyyttien säätelyhäiriö
keuhkoembolia
aivoödeema
hydrocephalus
abskessi
aivoiskeemiset komplikaatiot (aivovaltimospasmi)
sinustromboosi
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET
MENINGIITTI –Hoito ja ennuste
Virusetiologia




vuodelepo riittää, tarvittaessa yleistilan tai
kotitilanteen mukaan aluksi vuodeosastolla
jos näyttöä herpes-etiologiasta asikloviiri indisoitu
oireenmukainen särky- ja kuumelääkitys
ennuste hyvä
Ennuste – purulentti meningiitti

mikrobityypistä ja oireitten kestosta/vaikeusasteesta
riippuen nykyisilläkin hoitomenetelmillä merkittävä
kuolleisuus
fulminanteissa tapauksissa ja iäkkäillä jopa ad 30-50%


residuaalioireista tärkeimmät ovat neuropsykologiset
häiriöt, epilepsia ja sensorineuraalinen kuulovika,
tarvittaessa ohjaa neurologiseen jälkikontrolliin
AKUUTTINEUROLOGIAN TYYPPITILANTEET