Transcript ЭКГ при ишемической болезни сердца

бемЭКГ при
ишемической
болезни сердца
Возможности ЭКГ диагностики
Электрокардиограмма позволяет
 диагностировать ишемию миокарда
 диагностировать некроз миокарда
 определить локализацию некроза
 обширность поражения и глубину некроза
 стадию процесса
 некоторые осложнения
Изменения в миокарде при
ИБС
 При
ИБС в сердечной мышце
развиваются процессы ишемии,
повреждения и некроза в зависимости
от выраженности и характера
повреждения коронарных артерий.
 Каждый процесс в миокарде имеет
свои ЭКГ признаки.
ЭКГ при стенокардии
ЭКГ при стенокардии при болевом приступе
 горизонтальная
или косо вниз
направленная депрессия сегмента S-Т
(ниже изолинии) на 1 мм
 или подъем сегмента S- Т выше изолинии
>1мм –болевая ишемия миокарда.
Различные типы депресии
сегмента ST
Ишемия
 Ишемия-
преходящее нарушение
коронарного кровообращения,
характеризуется нарушением
процессов реполяризации
 На ЭКГ отражается изменениями зубца
Т и сегмента ST, преходящего
характера, что соответствует
длительности ангинозного приступа.
Ишемия

Развитие ишемии в
субэпикардиальных
участках миокарда
сопровождается
появлением на ЭКГ
преходящих
отрицательных
коронарных
зубцов Т и
преходящей
элевацией
сегмента ST.
Ишемия

Развитие ишемии в
субэндокардиальных
участках миокарда
сопровождается
появлением на ЭКГ
преходящих высоких
положительных
коронарных зубцов
Т и преходящей
депрессии сегмента
ST
Ишемия
Повреждение
При продолжительной ишемии миокарда >30
минут, ишемия приводит к более глубоким
изменениям в миокарде, сопровождающимся
нарушениями биохимических процессов в
сердечной мышце, что приводит к нарушениям
процессов реполяризации более длительного
периода.
 На ЭКГ этот процесс находит отражение в
изменении сегмента ST и зубца T.
 При восстановлении коронарного кровотока
ишемические изменения сохраняются несколько
дней (<10 дней), что клинически отражает
состояние нестабильной стенокардии (Острый
коронарный синдром)

Повреждение

При субэпикардиальном
повреждении на ЭКГ
появляется элевация
сегмента ST,
продолжительность
которой превышает
длительность
ангинозного
приступа.
Повреждение

При субэндокардиальном
повреждении на
ЭКГ появляется
депрессия сегмента
ST,
продолжительность
которой превышает
длительность
ангинозного
приступа.
Повреждение
 При
восстановлении коронарного
кровообращения процессы ишемии и
повреждения не приводят к
морфологическим изменениям в
миокарде.
 При сохраняющейся ишемии и
повреждении, обусловленных
прекращением коронарного кровотока
развиваются морфологические
изменения в миокарде в виде некроза
сердечной мышцы –развитие острого
инфаркта миокарда.
Некроз
При инфаркте (некрозе) мышечные волокна
погибают. Некроз, как правило, обусловлен
тромбозом коронарных артерий или их
длительным спазмом, или стенозирующим
коронаросклерозом.
 Зона некроза не возбуждается и не образует
ЭДС. Некротический участок как бы
пробивает окно внутрь сердца, и при
трансмуральном ( на всю глубину) некрозе на
субэпикардиальную зону проникает
внутриполостной потенциал сердца

Некроз
 Некроз
сердечной мышцы отражается
на ЭКГ нарушением процессов
деполяризации, что отражается
изменениями в комплексе QRS
Некроз
Некроз
На ЭКГ нарушение деполяризации
проявляется:
 патологический зубец Q (или комплекс
QS, QR);
 элевация (подъем) сегмента RS–T и
 отрицательный (коронарный) зубец Т.


В отведениях,
находящихся в зоне
противоположной
от очага некроза,
регистрируются
зеркальные
(реципрокные,
дискардантные)
изменения - зубцу Q
соответствует зубец
R, а зубцу r(R) зубец s(S).
Если над зоной
инфаркта сегмент
ST приподнят дугой
вверх, то на
противоположных
участках он опущен
дугой вниз
У
здорового человека в отведениях,
отражающих потенциал левого желудочка
(V5-6, I, aVL), может регистрироваться
физиологический зубец q, отражающий
вектор возбуждения перегородки сердца.
 Физиологический зубец q в любых
отведениях, кроме aVR, не должен быть
более 1/4 зубца R, с которым он записан, и
продолжительнее 0.03 с.
Этапы развития инфаркта
миокарда
При резком нарушении коронарного кровотока
в мышце сердца последовательно развиваются 3
процесса:
 гипоксия (ишемия),
 повреждение
 некроз (инфаркт).
Длительность предварительных инфаркту фаз
зависит от многих причин: степени и скорости
нарушения кровотока, развития коллатералей и др.,
но обычно они длятся от нескольких десятков
минут, до нескольких часов.
Нарушение коронарного кровообращения при ИМ
приводит к формированию трех зон
патологических изменений:
1. Зона ишемии — “коронарный” (равносторонний
и остроконечный) зубец Т (высокий
положительный при субэндокардиальном ИМ
и отрицательный — при трансмуральном ИМ).
2. Зона ишемического повреждения — смещение
сегмента RS–T выше (при трансмуральном ИМ)
или ниже изолинии (при субэндокардиальном
поражении сердечной мышцы).
3. Зона некроза — патологический зубец Q
(продолжительностью больше 30 мс) и резкое
уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS

Динамика ЭКГ
 ЭКГ
изменяется в зависимости от
времени, прошедшего от начала
формирования ИМ.
Динамика изменений ЭКГ в острой
(а–е), подострой (ж) и рубцовой (з)
стадиях инфаркта миокарда
Острейшая стадия
Острейшая стадия (до 2-х ч от начала ИМ).
В течение нескольких минут после прекращения
коронарного кровотока и возникновения
ангинозного приступа в сердечной мышце обычно
выявляется зона субэндокардиальной ишемии,
для которой характерно появление высоких
коронарных зубцов Т и смещение сегмента RS–
Т ниже изоэлектрической линии.
 На практике эти изменения регистрируются
достаточно редко, и врач имеет дело с более
поздними ЭКГ признаками острейшей стадии ИМ.

Острейшая стадия
 Когда
зона ишемического повреждения
распространяется до эпикарда, на ЭКГ
фиксируется смещение сегмента RS–Т
выше изолинии (трансмуральное
ишемическое повреждение).
 Сегмент RS–Т при этом сливается
с положительным зубцом Т, образуя так
называемую монофазную кривую,
напоминающую по форме ТМПД.
Острейшая стадия
 a) в зоне ишемии
сформировался высокий
остроконечный з.Т
 б) на противоположной
стенке от
формирующегося
некроза появилась зона
реципрокной ишемии
миокарда
 в) в зоне формирования
некроза появилась
трансмуральная ишемия
миокарда-монофазная
кривая (симптом
«флажка»
Острая стадия
Острая стадия характеризуется быстрым,
в течение 1 — 2 суток, формированием
патологического зубца Q или комплекса QS
и снижением амплитуды зубца R, что указывает
на образование и расширение зоны некроза.
 Одновременно в течение нескольких дней над
зоной некроза сохраняется смещение сегмента
RS–T выше изолинии и сливающегося с ним
вначале положительного, а затем отрицательного
зубца Т, а в противоположной стенке зоне некроза
сохраняется реципрокная ишемия миокарда в виде
депрессии сегмента ST.

Острая стадия

Через несколько дней сегмент RS–T
приближается к изолинии, а к концу 1-й недели
или в начале 2-й недели заболевания становится
изоэлектричным, что свидетельствует об
уменьшении зоны ишемического повреждения.
Острая стадия
Прямые признаки острой
стадии ИМ с зубцом Q
патологический зубец Q (или комплекс QS);
 элевация (подъем) сегмента RS–T и
 отрицательный (коронарный) зубец Т.

Подострая стадия
Отрицательный коронарный зубец Т резко
углубляется и становится симметричным
и заостренным (повторная инверсия зубца Т).
 В подострой стадии ИМ регистрируется
патологический зубец Q или комплекс QS
(некроз) и отрицательный коронарный зубец Т
(ишемия), амплитуда которого, начиная с 20–
25-х суток инфаркта миокарда, постепенно
уменьшается.
 Сегмент RS–T расположен на изолинии.
 Признаки реципрокной ишемии миокарда в
данной стадии исчезают.

Подострая стадия
Рубцовая стадия
 Рубцовая
стадия ИМ характеризуется
сохранением в течение многих лет
патологического зубца Q или комплекса
QS и наличием отрицательного,
сглаженного или положительного зубца
Т.
Рубцовая стадия
Глубина некроза
 При
трансмуральном некрозе ЭКГ в
отведениях, которые находятся над
зоной некроза, имеет формулу
желудочного комплекса QS;
 При нетрансмуральном некрозе
желудочковый комплекс имеет вид
Qr или QR.
Локализации ИМ
Локализация ИМ
Отведения
Передне-перегородочный
Передний
Передний распространенный
Высокий боковой
V1-4
V3 - V4
I, aVL, V1- V6
I, aVL
Нижний
Задне-базальный
Нижне-боковой
Распространенный задний
Трансептальный глубокий
перегородочный
II, III, aVF
V7- V8
V5, V6, III, aVF
II, III, aVF, V5, V6, V7- V9
II, III, aVF, V1- V4,
Критерии при различной
локализации ИМ

ЭКГ при переднеперегородочном
инфаркте
миокарда

ЭКГ при
переднеперегоро
дочном
инфаркте
миокарда с
переходом на
верхушку

ЭКГ при
передне-боко
вом инфаркте
миокарда

ЭКГ при
распространенном переднем
инфаркте
миокарда
ЭКГ при
нижнем
инфаркте
миокарда.
 В отведениях I,
aVL, V1 –V4
регистрируются реципрокные
изменения ЭКГ

Инфаркт миокарда без зубца Q
Инфаркт миокарда без зубца Q
характеризуется развитием в сердечной мышце
нетрансмуральных очагов некроза,
локализующихся субэндокардиально или
интрамурально.
 В отличие от трансмурального ИМ эти очаги
некроза не нарушают процесс распространения
по сердцу волны деполяризации, поэтому
патологический зубец Q или комплекс QS
отсутствуют.
 Значительные нарушения выявляются только
в период формирования сегмента RS–T и во
время фазы конечной реполяризации
желудочков (зубец Т).

Инфаркт миокарда без зубца Q
Наиболее типичными ЭКГ-признаками ИМ без
зубца Q являются:
 Депрессия сегмента RS–T ниже изолинии
(в редких случаях возможна элевация сегмента
RS–Т), сохраняющиеся > 48 часов;
 Разнообразные патологические изменения
зубца Т (чаще отрицательный симметричный
и заостренный коронарный зубец Т),
сохраняющиеся > 10суток;
 Диагностика локализации ИМ без зубца Q
основана на тех же принципах, что
и трансмурального ИМ
Изменения ЭКГ при
нетрансмуральном ИМ без зубца Q с
локализацией в передней стенке ЛЖ
Изменения ЭКГ при нетрансмуральном ИМ
без зубца Q с локализацией в нижней
стенке ЛЖ