Transcript NOWOTWORY JĄDRA

NOWOTWORY JĄDRA
STANDARDY LECZENIA
UROLOGICZNEGO
Epidemiologia guzów jąder w Polsce
stanowią 1,6% nowotworów złośliwych
u mężczyzn
 zachorowalność wyraźnie wzrasta
1980 r. - 328
1990 r. – 416
2000 r. – 640
2005 r. – 860
2010 r. – 1094 !


Większość zachorowań na nowotwory
złośliwe jądra występuje między 20 a 39
rokiem życia (70% zachorowań)
Czynniki ryzyka w raku jądra

1.
2.
3.
4.
5.
Epidemiologiczne :
Niezstąpione jądro ( wnętrostwo powoduje
wzrost ryzyka 20 do 40x )
Zespół Klinefeltera ( wrodzona wada
genetyczna )
Obciążenie rodzinne ( 6 x wzrost ryzyka )
Guz w pozostałym drugim jądrze
(20 x wzrost ryzyka)
Niepłodność
Czynniki ryzyka w raku jądra cd.

1.
2.
3.
Patologiczne ( dla I zaawansowania )
Rodzaj histologicznego utkania guza
Wielkość nowotworu
Obecność naciekania naczyń krwionośnych
i/lub limfatycznych w tkankach otaczających
Czynniki ryzyka w raku jądra cd.

1.
2.
3.
Kliniczne ( w chorobie przerzutowej )
Pierwotna lokalizacja nowotworu
Podwyższenie poziomu markerów
Obecność przerzutów narządowych do
innych narządów niż płuca
( seminoma )
Objawy kliniczne
1.
2.
3.
4.
5.
NIEBOLESNE powiększenie się jądra ( tylko
10% przypadków tu testis towarzyszy ból )
Uczucie ciężkości w mosznie
Tępy ból w dole brzucha i/lub pachwinie
Ginekomastia i/lub tkliwość sutków
Bóle lędźwiowe, trudności w oddychaniu,
krwioplucie, utrata wagi, nudności i obrzęki
kończyn dolnych mogą być objawami
zaawansowanej choroby

W przypadku stwierdzenia obecności zmiany
w worku mosznowym – konieczna jest pilna
konsultacja urologiczna
guz jądra prawego
duży guz jądra lewego
Badanie przedmiotowe
* DELIKATNYM (!) badaniem palpacyjnym
wyczuwamy twardy, nieelastyczny guz
* Najądrze daje się dość łatwo oddzielić
* UWAGA! Może towarzyszyć hydrocoele
( USG, ew. transluminacja moszny )
* Dokładne badanie palpacyjne ( węzły
chłonne, guz w p-ni zaotrzewnowej (?)
* Chłoniak ( rzadziej przerzuty ) mogą dawać
OBUSTRONNE zmiany
Badanie przedmiotowe
* badaniem palpacyjnym wyczuwamy twardy
guz w worku mosznowym
Badania obrazowe
* podstawowym badaniem jest wykonanie
usg jąder – rozpoznanie guza jądra
*Tomografia komputerowa – ocena przerzutów
do węzłów chłonnych zlokalizowanych w
przestrzeni zaotrzewnowej wzdłuż aorty
Przerzut nasieniaka do węzła zaotrzewnowego (strzałka)
guz jądra prawego w obrazie rezonansu magnetycznego
oznaczony strzałkami; T - jądro prawidłowe



Powiększenie jądra nie zawsze oznacza guz
nowotworowy
kilka innych chorób również powoduje
powiększenie jądra
ważna jest więc dokładna diagnostyka
urologiczna
Diagnostyka różnicowa
*
*
*
*
*
*
*
Zapalenie jądra i najądrza
Skręt jądra
Wodniak jądra
Wodniak powrózka nasiennego
Żylaki powrózka nasiennego
Krwiak moszny
Gruźlica jądra
Markery nowotworowe alfa-fetoproteina (AFP)
* Powstaje m.in. w woreczku żółtkowym płodu
* W nasieniakach poziom prawidłowy; w NSGCT
podwyższony w 50-70% guzów
* Okres połowicznego rozpadu – 5-7 dni
* Podwyższony poziom po orchidektomii –
przetrwała choroba ( residuum, przerzuty )
* U około 1/3 pacjentów AFP pozostaje w
normie mimo zaawansowanej choroby
Markery nowotworowe podjednostka ß gonadotropiny
kosmówkowej (ß-hCG)
* Podwyższony poziom ß-hCG w r.j. z
obecnością komórek syncytiotrofoblastu :
- chorioncarcinoma - 100%
- embryonal ca
- do 80%
- teratoma
- ok. 25%
- seminoma
- 5-10%
* Okres połowicznego rozpadu – 24 – 36 h;
powrót do normy w 5-7 dni po doszczętnej
orchidektomii
Markery nowotworowe dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
* Mniej specyficzna dla r.j. niż AFP czy ß-hCG
* Podwyższony poziom :
- nasieniaki
– 80%
- nienasieniaki - 60%
* Zawartość LDH ( izoformy LDH1 ) w surowicy
koreluje z ilością kopii chromosomu 12p –
chromosomowego markeru r.j.
Badania obrazowe
* Transluminacja moszny ( historyczne )
* USG!!!
* Zdjęcie klatki piersiowej ( w przypadku zmian
węzłowych powinno się wykonać TK KP )
* Tomografia komputerowa
- ograniczenia – trudności diagnostyczne ( tk.
tłuszczowa w przestrzeni zaotrzewnowej,
niepowiększone węzły chłonne –
niediagnostyczne
- wyniki fałszywie negatywne ( do 20% )
Badania obrazowe c.d.
* Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI):
- ograniczenie napromieniania Rtg gonad
- nie wykazuje istotnej przewagi nad TK
* Pozytronowa tomografia emisyjna (PET):
- może odróżniać zwłóknienia od żywych
tkanek guza ( wg Richie & Stevensa )
- wysoki koszt i nikła dostępność badania
Diagnostyka różnicowa
* Zapalenie jądra i najądrza
* Skręt jądra
* Wodniak jądra (UWAGA! 5-10% guzów jądra
może współistnieć z wodniakiem – przy
podejrzeniu npl NIE WOLNO aspirować treści)
* Wodniak powrózka nasiennego
* Żylaki powrózka nasiennego
* Krwiak
* Gruźlica jądra
Rozpoznanie i staging –
zalecenia EAU
1.
2.
3.
Do postawienia prawidłowego rozpoznania
NJ może wystarczyć badanie fizykalne
USG worka mosznowego konieczne dla
rozwiania jakichkolwiek wątpliwości
diagnostycznych
Badanie preparatu operacyjnego konieczne
dla potwierdzenia rozpoznania i określenia
lokalnego zasięgu choroby.
Rozpoznanie i staging –
zalecenia EAU cd.
4. Określenie poziomu markerów osoczowych
przed i po orchidektomii
5. Należy ocenić stan zaotrzewnowych,
śródpiersiowych i nadobojczykowych węzłów
chłonnych, jak również narządów
wewnętrznych, pod kątem ew. przerzutów
Klasyfikacja TNM (1997 ) r.j.
pT – guz pierwotny :
* pTx – brak informacji o guzie ( np. przed
orchidektomią )
* pT0 – brak utkania guza w preparacie
* pTis – ca in situ, intratubular germ cell

neoplasia
* pT1 – guz ograniczony do jądra i najądrza,
bez naciekania naczyń; może dochodzić do
tunica albuginea
Klasyfikacja TNM c.d.
* pT2 – guz ograniczony do jądra i najądrza,
cechy naciekania naczyń, może naciekać tunica
vaginalis
* pT3 – guz nacieka powrózek nasienny;
opcjonalnie cechy naciekania naczyń
* pT4 – guz nacieka mosznę bez lub z cechami
naciekania naczyń
Klasyfikacja TNM c.d.

*
*
*
*
*
pN – regionalne węzły chłonne :
pNx – brak informacji o węzłach
pN0 – brak przerzutów w węzłach
pN1 – przerzut w węźle do 2 cm lub do 5
meta węzłowych, żaden pow. 2 cm
pN2 – węzły od 2 do 5 cm lub więcej niż 5
meta węzłowych, żaden pow. 5 cm lub
przejście guza poza torebkę węzła
pN3 – węzły większe niż 5 cm
Klasyfikacja TNM c.d.

Markery osoczowe ( S ) :
AFP, ß-HCG, LDH
* Sx – markery niedostępne lub nie oznaczone
* So – poziom znaczników w granicach normy
Klasyfikacja IGCCCG (International
Germ Cell Cancer Cooperative Group)
1. Dobre rokowanie ( wszystkie kryteria )
A. Nienasieniaki
- guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej
- AFP < 1.000 ng/ml i HCG < 1.000 ng/ml i LDH <
1.5 x N
- brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach
B. Nasieniaki
- dowolna lokalizacja guza pierwotnego
- dowolny poziom markerów
- brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach
Klasyfikacja IGCCCG (International
Germ Cell Cancer Cooperative Group)
1. Pośrednie rokowanie ( wszystkie
kryteria )
A. Nienasieniaki
- guz pierwotny w jądrze lub p-ni zaotrzewnowej
- AFP 1.000 – 10.000 ng/ml lub HCG 1.000-10.000
ng/ml lub LDH 1.5xN - 10xN
- brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach
B. Nasieniaki
- dowolna lokalizacja guza pierwotnego
- dowolny poziom markerów
- brak przerzutów w mózgu, wątrobie lub kościach
Klasyfikacja IGCCCG (International
Germ Cell Cancer Cooperative Group)
1. Niekorzystne rokowanie ( spełnione
przynajmniej JEDNO kryterium )
A. Nienasieniaki
- guz pierwotny w śródpiersiu
- guz pierwotny w jądrze lub przestrzeni
zaotrzewnowej i przynajmniej jeden z poniższych
warunków:
* przerzuty w mózgu, wątrobie lub kościach
* AFP > 10.000 ng/ml lub HCG > 10.000 ng/ml lub
LDH > 10xN
Orchidectomia pachwinowa –
linia cięcia
Nowotwory jąder leczenie chirurgiczne
DOSTĘP: TYLKO PRZEZ KANAŁ PACHWINOWY !!!
Nowotwory jąder leczenie chirurgiczne
WCZESNE ZAKLEMOWANIE POWRÓZKA NASIENNEGO
Nowotwory jąder leczenie chirurgiczne
WYTOCZENIE JĄDRA
Radykalna orchidektomia z dostępu
pachwinowego
Guzy jąder
Leczenie – Seminoma I° ( EAU )
1. Od 15 –20% pacjentów może mieć nawrót
choroby po orchidektomii
2. Profilaktyczna radioterapia („dog-leg” ,
24 – 30 Gy ) redukuje nawroty do 1-3%
3. Aktywny nadzór ( WW )
4. Chemioterapia (?)
Leczenie – NSGCT Iº
( EAU )
1. Do 30% pacjentów może mieć nawrót
choroby po orchidektomii
2. Chorzy niskiego ryzyka ( pT1, bez
naciekania naczyń )
A. RPLND
B. Aktywny nadzór ( koszty !!! )
C. Jeśli RPLND pN+, to dwa kursy BEP
Retroperitoneal Lymph Node
Dissection ( RPLND )
* Roberts JB: Excision of lumbar lymphatic
nodes and spermatic vein in malignant diseases
of the testicle:A Contribution from the Surgical
Laboratory of the Philadelphia Polyclinic. Ann
Surg. 1902; 36: 539-49
* Rukstalis DB, Chodak GW. Laparoscopic
retroperitoneal lymph node dissection in a
patient with stage 1 testicular carcinoma.
J
Urol. 1992; 148: 1907-1910
.
Leczenie – NSGCT Iº
( EAU )
1.
A.
B.
Chorzy wysokiego ryzyka ( pT2-pT4,
naciekanie naczyń )
Obustronne RPLND – przy pN+,
z nerve-sparing po stronie przeciwnej
Pierwotna chemioterapia ( 2 kursy BEP).
Brak długotrwałych obserwacji odnośnie ew.
zaotrzewnowej wznowy
Leczenie choroby przerzutowej
( EAU )

1.
A.
B.
1.
A.
Seminoma :
Do stopnia zaawansowania N3M1 :
Początkowo radioterapia
Ew. chemioterapia jako salvage procedure
Powyżej N3M1 :
Chemioterapia z ew. następową radioterapią
jako salvage; procedury chirurgiczne
ekstremalnie trudne technicznie
Leczenie choroby przerzutowej
( EAU ) c.d.

NSGCT
1. Guz IIº o niewielkiej objętości :
1.
2.
3.
pierwotna chemioterapia lub RPLND +
aktywny nadzór lub 2 cykle chemioterapii
Guz IIIº o dobrej prognozie : 3 kursy BEP
Guz IIIº o średniej lub złej prognozie : 4
kursy BEP
Wycięcie mas po chemioterapii po
normalizacji poziomu markerów osoczowych
Nadzór – seminoma Iº - po
orchidektomii i radioterapii
Procedura
1 rok
2 rok
3 rok
4-5 rok
Badanie
fizykalne
4x
3x
3x
2/rok
Rtg klatki
4x
3x
3x
2/rok
Markery
osoczowe
4x
3x
3x
2/rok
CT brzucha
1x
1x
w miarę
potrzeby
w miarę
potrzeby
USG brzucha
1x
1x
1x
w miarę
potrzeby
Nadzór – seminoma I° po orchidektomii –
aktywna obserwacja i/lub chemioterapia
Procedura
ROK
3
1
2
Badanie
Fizykalne
6X
4X
3X
2/ROK
1/ROK
Rtg klatki
6X
4X
3X
2/ROK
1/ROK
Markery
Osoczowe
6X
4X
3X
2/ROK
1/ROK
CT brzucha
4X
4X
2X
1/ROK
według
potrzeby
X
X
2X
1/ROK
według
potrzeby
USG brzucha
4-5
6-10
Nadzór – non-seminoma Iº aktywna obserwacja
Procedura
1 rok
2 rok
3-5 rok
6-10 rok
4x ( 6x )
2/rok
1/rok
4x ( 6x )
2/rok
1/rok
Badanie
fizykalne
6x ( co miesiąc
przez pierwsze
6 miesięcy )
Rtg klatki
6x ( co miesiąc
przez pierwsze
6 miesięcy )
Markery
osoczowe
6x ( co miesiąc
przez pierwsze
6 miesięcy )
4x ( 6x )
2/rok
1/rok
CT brzucha
3x (4x)
2x (3x)
1/rok
w miarę
potrzeby
Nadzór – non-seminoma I° po RLPND lub chemioterapii
Procedura
1 rok
2 rok
3-5 rok
5-10 rok
Badanie
fizykalne
6x
3x
2/rok
1/rok
Rtg klatki
6x
3x
2/rok
1/rok
Markery
osoczowe
6x
3x
2/rok
1/rok
CT brzucha
2x
1x
w miarę
potrzeby
w miarę
potrzeby
USG brzucha
2x
2x
2/rok
1/rok
Wyniki terapii raka jądra

Stosunkowo wysoka wyleczalność
zależy od:
1.
Dokładnego określenia stopnia
zaawansowania w momencie diagnozy.
Wczesnego leczenia, opartego na
kombinacji chemioterapii i/lub radioterapii
oraz chirurgii.
Ścisłego reżimu obserwacyjnego po
orchidektomii.
2.
3.
Dziękuję
za uwagę