Gestione domiciliare del paziente con BPCO
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Transcript Gestione domiciliare del paziente con BPCO
Gestione domiciliare
del paziente con BPCO
Ugo Valesano
Cuneo, 24 settembre 2011
Prevenzione
Monitoraggio dell’ordinario
Individuazione precoce delle criticità
Organizzazione degli interventi sul territorio
Con lo scopo di migliorare l’attesa e la
qualità della vita e ottimizzare le risorse
sanitarie
Significato e ruolo del MMG
La BPCO è una malattia complessa
Il BC è un malato difficile
Le malattie croniche a lenta evoluzione si
embricano con altre patologie croniche
Quasi la metà dei >65 aa ha 3 patolgie
croniche
Il 20% del >65 aa ha 5 o più malattie
croniche
Il BC è soprattutto un malato internistico
BPCO: malattia complessa
BRONCHITICO CRONICO: malato difficile
Il pz. affetto da BPCO è un malato
complesso che trova la sua gestione
ideale proprio da parte del MMG
Il MMG dovrebbe per questi pz.
programmare e ottimizzare le valutazioni
per mantenere il più possibile sotto
controllo l’evoluzione della malattia
Gestione domiciliare BPCO
Primo obiettivo rimane l’ELIMINAZIONE
DEI FATTORI DI RISCHIO che
aggravano l’evoluzione della malattia e
diminuiscono l’aspettativa di vita
FUMO
Valutazione e Monitoraggio
Vi ricordate …
ASK …. ADVISE …. ASSES …. ASSIST …
ARRANGE …
CHIEDERE ogni volta se continua a
fumare
AVVERTIRE ogni volta del grave pericolo
del fumo
AIUTARE chi manifesta la volontà di
smettere
BPCO e Fumo
MALATO AMBULATORIALE
Freq. Ogni 2-3 mesi o in occasione di
problemi
MALATO DOMICILIARE
ADP/ADI
LTOT
Freq. 15 gg – 1 mese
Valutazione e Monitoraggio
Mirato alla valutazione complessiva del pz.
Dispnea
Tosse
Espettorato
Cianosi
Controllo del peso
Segni di CPC
SatO2
Questionari
Esame clinico
Grado
0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi
1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una
salita lieve
2 Su percorsi piani, cammino più lentamente delle persone
della mia stessa età, oppure mi devo
fermare per respirare quando cammino al mio passo su un
percorso in piano
3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in
piano per circa 100 metri o per pochi
minuti
4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il
fiato quando mi vesto o mi spoglio.
Mahler DA et al: Am Rev Respir Dis 1987; 135:1229
Grado di Dispnea (MRC)
Valori importanti spesso indicativi di
riacutizzazione bronchitica
Tosse produttiva
Viraggio dell’espettorato
Febbricola
Tosse ed Espettorato
Ogni riacutizzazione aggrava lo stato di
malattia e prognosticamente accorcia il
tempo di sopravvivenza
E’ anche la causa principale di ricovero del BC
Il 50% delle riacutizzazioni sono di origine
batterica:
La TRIADE INFERNALE
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarralys
Riacutizzazione bronchitica
CAUSE PRINCIPALI
Infezioni tracheobronchiali
Polmoniti
Episodi tromboembolici
Aritmie
Scompenso cardiaco
Riacutizzazione bronchitica
Anno
Totale
% sul tot. ricoveri
2003
94.829
1,03%
2002
88.083
0,91%
2001
77.264
0,78%
2000
48.685
0,49%
Ricoveri ordinari per BPCO
riacutizzata
La perdita di peso è un fattore prognostico
negativo nella BPCO
BMI
BMI
BMI
BMI
>29
> 24-29
20-24
< 20
Ipomobilità, iponutrizione, citochine della flogosi
SARCOPENIA
DEFICIT VENTILATORIO
BMI
Dispnea e tachipnea
Tachicardia (ritmo di galoppo)
Rumori cardiaci (rinforzo e adoppiamento
II tono, soffio sistolico da rigurgito
tricuspidale)
Turgore giugulare
Cianosi
Edemi
Ricerca segni di CPC
Permette attraverso una fonte luminosa di
misurare la quantità (%) di HB legata nel
sangue (saturazione Hb)
Si utilizza una pinza che si applica al dito
(lobo orecchio) e si può rilevare ad ogni
battito cardiaco la SatO2, la freq. E
l’intensità del polso
Saturimetria (Pulsiossimetro)
Saturimetro digitale
95-100%
normale
90-94%
Ipossia lieve
<90%
Ipossia grave
Limitazioni
Vasocostrizione
CO
Smalto, macchie di tabacco, alteraz. ungueali
SatO2
SPIROMETRIA: ogni 1 – 2 aa e in caso di
supposto aggravamento
RX TORACE: ogni 2 aa e in caso di
riacutizzazioni impegnative (ev. HRTC)
EGA: nel pz. in LOLT ogni 3-4 mesi, in caso
di peggioramento/desaturazione
Ematochimici: 6 mesi – 1 anno
ECG: ogni anno
Ecocadio ogni 1-2 aa.
Monitoraggio delle malattie associate
Gli esami da richiedere nel
monitoraggio
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Grado di tolleranza allo sforzo
Malnutrizione (BMI < 21)
Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60)
Ipercapnia (PaCO2 > 45)
Cuore polmonare
Numero e gravità delle comorbidità
Principali fattori prognostici
negativi
Fattore prognostico di mortalità
B: body mass index (BMI)
O: airflow obstruction
D: dyspnea
E: exercise capacity
0
Punteggio
1
2
3
VEMS
> 64
50-64
36-49
<36
WT
>349
250-349
150-249
<150
Grado dispnea
0-1
2
3
4
BMI
>21
</=21
BODE INDEX
Parametro non riproducibile in ambulatorio.
(percorso tracciato, cronometro, controllo di fc,
satO2 e PA prima e dopo la prova)
Può essere tenuto presente come fattore
prognostico negativo nei pz. cronici in LTOT
che vivono in casa o fanno brevi passeggiate
(la progressiva riduzione della distanza percorsa
è un fattore di monitoraggio importante)
Walking test
(distanza percorsa in 6 m’)
Punteggio
BODE
Mortalità
a 1 anno
Mortalità
a 2 anni
Mortalità
a 52 mesi
0-2
2%
6%
19%
3-4
2%
8%
32%
4-6
2%
14%
40%
7-10
5%
31%
80%
BODE Index
PRINCIPALI COMORBIDITA’
Insufficienza cardiaca cronica
Cardiopatia ischemica
Vasculopatia periferica
Embolia polmonare
Aritmie
Diabete mellito
Osteoporosi
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica
Obesità ed OSAS
Depressione, ansia
BPCO e COMORBIDITA’
L’ETA’ è una variabile molto importante
Quasi metà dei >65 aa ha 3 patologie
croniche
Il 20% dei >65 aa ne ha 5 o più
BPCO e COMORBIDITA’
Sono quelle che influenzano e guidano il
trattamento terapeutico e dettano i criteri
di monitoraggio del paziente.
Possono esserci tutte le comorbilità
possibili, ma quelle che influenzano
maggiormente il decorso della malattia
sono soprattutto le malattie
cardiovascolari.
Comorbidità
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: 1°
causa di morte nel pz. con BPCO grave
MALATTIE CARDIOVASCOLARI (Insuff.
cardiaca, cardiopatia ischemica, aritmie) e
NEOPLASIE (Polmonari e Altre): 1°
causa di morte nella BPCO lieve/mod.
Cause di morte nel pz. con BPCO
RESPIRATORIE: 35%
CARDIACHE: 27%
CANCRO: 21%
ALTRO: 10%
Sconosciute: 7%
Calverley et al. NFJM 2007
Studio TORCH:
con BPCO (FEV1<60%)
cause di morte a 3 aa. in 6112 pz.
Circa 1/3 dei pz. cardiopatici è affetto da
BPCO
La coesistenza peggiora la prognosi
La riduzione del FEV1 è fattore di rischio
di mortalità per tutte le cause
L’insuff. respiratoria progressiva spiega
solo 1/3 della mortalità legata a BPCO
I pz. con BPCO muoiono prevalentemente
per comorbidità piuttosto che per BPCO
BPCO e Malattie Cardiovascolari
La terapia del “BRONCHITICO CRONICO”
non è una terapia che segue
semplicemente gli scalini delle
raccomandazioni GOLD
Non può essere una politerapia
aritmentica ma il frutto di una strategia
terapeutica complessa e personalizzata
BPCO, comorbidità e problemi
terapeutici
OBIETTIVO: gestione personalizzata del pz.,
inclusiva delle possibili comorbidità,
attraverso una visione insiemistica
METODO: deve includere anche lo screening
delle comorbidità in particolare nei >65 aa.
PROBLEMA APERTO: possibile conflitto tra
Linee-Guida per differenti patologie nell’ottica
degli obiettivi terapeutici (uso dei B-bloccanti
nei cardiopatici, steroidi nell’osteoporosi e nel
diabete, ecc.)
BPCO e comorbidità
L’adeguatezza terapeutica si basa sulla
nostra conoscenza ed esperienza e sulla
collaborazione specialistica
L’adesione e la corretta assunzione della
terapia deve rimanere un CRITERIO
PRIMARIO del MMG che non deve
assolutamente dare per scontato che il pz.
assuma regolarmente la terapia e soprattutto
che usi correttamente i vari supporti tecnici
(device, regolazione dell’O2, ecc.)
Adeguatezza e Adesione alla
terapia
… uno SCREENING INTERNISTICO regolare,
considerando il malato nel suo insieme
… uno SCREENING MIRATO cercando almeno
annualmente di quantizzare l’evoluzione della
malattia e la prognosi
… non dimentichiamo il FUMO
… attenzione alle RIACUTIZZAZIONI
… controlliamo e modifichiamo la TERAPIA
secondo le necessità individuali, ma soprattutto
accertiamoci che la terapia venga fatta
correttamente (adesione terapeutica)
… non scordiamoci la vaccinazione
antinfluenzale e antipneumococcica
Riassumendo ….
Soprattutto la prevenzione delle
riacutizzazioni e una corretta terapia
Migliora la qualità di vita
Migliora l’attesa di vita
Riduce i ricoveri ospedalieri
Riduce la spesa sanitaria
Corretta gestione BPCO
Il MMG ha ancora il tempo di pensare al
malato?
Come fare?
Aprire un ambulatorio dedicato …
Tutte le DOMENICHE dalle 8 alle 12!!!
GRAZIE!
Una proposta concreta!