Transcript Hipotermia terapeutyczna u pacjentów po NZK w przebiegu zawału

Hipotermia terapeutyczna u
pacjentów po NZK w przebiegu
zawału mięśnia serca
Aleksander Zeliaś
Centrum Interwencyjnego Leczenia Chorób Serca i Naczyń
KSS im. Jana Pawła II
Mechanizm działania hipotermii
• Większość procesów prowadzących do
uszkodzenia mózgu w warunkach
niedokrwienia zależy od temperatury
• Jedyna metoda neuroprotekcji działająca
równocześnie na wiele czynników
uszkadzających
• Zmniejsza zużycie tlenu i glukozy przez mózg
(↓ metabolizm o 5-7% na każdy 1°C)
• Hamuje proces apoptozy komórek
• Zmniejsza produkcję reaktywnych form tlenu
• ↓uwalnianie toksycznych neurotransmiterów
• zapobiega patologicznemu pobudzeniu
komórek i nagromadzeniu wapnia
• ↓uszkodzenie reperfuzyjne
• Stabilizuje barierę krew-mózg oraz
↓przepuszczalność naczyń mikrokrążenia –
ochrania przed rozwojem obrzęku mózgu
cytotoksycznego i naczyniopochodnego
• Efekt przeciwkrzepliwy - ↓ liczby płytek i
generacji fibryny – teoretycznie może
zapobiegać tworzeniu zatorów w naczyniach
Gonzalez-Ibarra FG, Varon J, Lopez-Meza EG, Therapeutic Hypothermia: critical review of the molecular
mechanisms of action. Frontiers in Neurology; 2011, Feb. Vol2
Kto powinien być schłodzony ?
• Nieprzytomni pacjenci skutecznie
zresuscytowani po NZK pozaszpitalnym
powinni być schłodzeni do temperatury
32-34 °C przez okres 12-24 godz.
• Hipotermia może być również skuteczna dla
innych rodzajów rytmów oraz dla pacjentów
po NZK wewnątrzszpitalnym
• Nieprzytomni pacjenci po pozaszpitalnym NZK
w mechanizmie VF/VT
klasa I poziom dowodów B
• Nieprzytomni pacjenci po NZK w rytmach
niedefibrylacyjnych oraz po NZK szpitalnym
klasa II b poziom dowodów B
Euro Heart Journal 2012
Dowody naukowe
• Badanie z pseudorandomizacją (przydział do grupy
hipotermii lub normotermii zależał od dnia
tygodnia), N=77
• Kryteria włączenia: nieprzytomni po OHCA w
mechanizmie VF,
• Kryteria wyłączenia: wiek <18 lat, wiek <50 lat dla
kobiet (możliwość ciąży), ciśnienie skurczowe < 90
mmHg pomimo infuzji amin, inne możliwe
przyczyny śpiączki (leki, zatrucia, udar, uraz głowy)
• MTH do 33°C przez 12 godz. do 2 godz. od NZK
przy pomocy mat chłodzących
• Przeżycie do wypisu ze szpitala w dobrym
stanie neurologicznym – 21/43 (43%) w grupie
MTH i 9/34 (26%) w grupie NTH (p=0,046)
• Po uwzględnieniu wieku i czasu do ROSC, OR
dla MTH wyniosło 5,25 (1,47-18,76, p=0,011)
• Badanie z randomizacją, N=275
• Kryteria włączenia: NZK pozaszpitalne , w
mechanizmie VF/VT, NZK przy świadkach, NZK o
prawdopodobnie kardiologicznej przyczynie, wiek
18-75 lat, ALS do 5-15 min, czas do ROSC < 60 min,
• Kryteria wykluczające: temperatura <30 °C,
śpiączka przed NZK, ciąża, reakcja na słowne
polecenia, średnie ciśnienie tętnicze < 60 mmHg,
hipoksemia (Sat <85%), terminalna choroba, znana
koagulopatia
• 3551 pacjentów było ocenianych pod kątem
włączenia do badania, z czego ostatecznie
zakwalifikowano tylko 275
• MTH 32-34 °C przez 24 godz. za pomocą
materaca chłodzonego powietrzem
zastosowanego do 4 godz. od NZK
• Dobry wynik neurologiczny oceniany 6 miesięcy
po NZK wyniósł 75/136 (55%) w grupie MTH vs.
54/137 (39%) w grupie NTH - OR 1,4 (1,08-1,81)
• Badanie z historyczną grupą kontrolną
• 36 pacjentów w latach 2000-2002 po NZK bez
hipotermii
• 32 pacjentów w latach 2003-2005 po NZK z
zastosowaniem MTH (mokre okłady, lód)
• Przeżycie w grupie MTH 56% vs. 36% w NTH
• Czynniki związane z przeżyciem: wiek, czas do
ROSC < 20 min i MTH
•
•
•
•
•
Historyczna grupa kontrolna, pacjenci z VF
41 pacjentów w grupie MTH
28 pacjentów w grupie normotermii
Bez różnic wyjściowo między grupami
Po 6 miesiącach 19/41 (46,3%) w grupie MTH i
6/28 (21,4%) w grupie NTH było w dobrym
stanie neurologicznym, OR 2,16 (1,05-3,36,
p=0,038)
•
•
•
•
Badanie z historyczną grupą kontrolną, VF/VT
Grupa MTH 79 pacjentów (2004-2006)
Grupa kontrolna 77 pacjentów (2002-2004)
Korzystny wynik neurologiczny u chorych,
którzy przeżyli do wypisu ze szpitala był
istotnie częstszy u chorych z MTH (97%) niż u
chorych w normotermii (71%), p=0,003
Rytmy niedefibrylacyjne i NZK
wewnątrzszpitalne ?
• Retrospektywna analiza pacjentów po NZK
pozaszpitalnym w obecności świadków w
mechanizmie PEA lub ASY
• N=374 pacjentów, 135 w grupie MTH
• U pacjentów poddanych MTH obserwowano
lepszy wynik neurologiczny po 6 miesiącach
OR 1,84 (1,08-3,13) oraz niższą śmiertelność –
OR 0,56 (0,34-0,93)
Hipotermia i PCI ?
Resuscitation 2007;74:227-34
Crit Care Med. 2008; 36:1780-86
IMAJ 2007;9:252-55
• Porównano śmiertelność i rokowanie
neurologiczne u pacjentów po OHCA w okresie
„aktywnego leczenia” (2003-2005) i w latach
poprzednich (1996-1998) (Oslo, Norwegia)
• Aktywne leczenie obejmowało m.in. PCI i MTH
• 34/61 (56%) pacjentów przeżyło w dobrym stanie
neurologicznym vs. 15/58 (26%) w okresie
kontrolnym
Resucitation (2007) 73, 29-39
Grasner et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothernia and coronary intevention after outof-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15:R61
Przeciwskazania
• Pacjent spełnia polecenia (GCS > 8 punktów)
• Minęło więcej niż 6-8 godzin od NZK
• Występuje zagrażające życiu krwawienie lub
infekcja
• Koagulopatia (nie dotyczy leków p/płytkowych)
• Niedawno (< 14 dni) przebyta duża operacja
• Podejrzenie patologii śródczaszkowej
• Ciężka niestabilność hemodynamiczna pomimo
wlewu leków wazopresyjnych
• Terminalne choroby
• Ciąża
Fazy hipotermii
1. Indukcja hipotermii – wprowadzenie w stan
hipotermii
2. Faza podtrzymania hipotermii
3. Faza ogrzewania
Metody hipotermii
• Powierzchniowe
– Worki z lodem, wiatrak, mokre prześcieradła
– Maty chłodzące (np. EMCools)
– Maty z krążącą wodą (np. Arctic Sun, Criticool)
• Wewnętrzne
– Infuzja zimnej soli fizjologicznej, płukanie żołądka
– Cewnik w żyle centralnej (CoolGuard)
– Cewnik w otrzewnej (Velomedix)
– Cewnik donosowy
„Proste metody”
• Mogą być stosowane już w warunkach
przedszpitalnych
• Obkładanie workami z lodem, mokrymi
prześcieradłami, wiatrak, infuzja zimnych płynów
są tanie, ale pracochłonne dla personelu
pielęgniarskiego, występują duże wahania
temperatury oraz brak jest odpowiedniej kontroli
temperatury w trakcie ogrzewania
• Same schłodzone płyny nie wystarczają do
podtrzymania hipotermii
• Średnia frakcja wyrzutowa pacjentów była
oceniona na 34%
• Infuzja 2 L 4 °C NaCl/30 min powodowała średnio
spadek temperatury ciała o 1,4 °C
• Nie było istotnych klinicznie zmian parametrów
życiowych, poziomu elektrolitów, układu
krzepnięcia, gazometrii
• Nie było istotnych zmian w EF, CVP, PAP,LAP,
ocenianych echokardiograficznie
• Kryteria włączenia: NZK o sercowej przyczynie, bez
cech obrzęku płuc lub ciężko zmniejszonej frakcji
wyrzutowej lewej komory
• Podawano 30 ml/kg mc. NaCl 4 °C/30 min przez dwa
duże obwodowe wkłucia, a następnie 10 ml/kg co 4
godz.
• Skuteczna indukcja hipotermii, lecz samo podawanie
zimnych płynów było nie wystarczające do
podtrzymania hipotermii
• Bez powikłań pod postacią obrzęku płuc
Zaawansowane metody
powierzchniowe
• N=83, 88% OHCA, 64% VF/VT, indukcja płynowa
• N= 41 metoda powierzchniowa, N= 42
wewnątrznaczyniowa; 32-34 °C przez 12-24 h
• Metoda wewnątrznaczyniowa – ↑czas w zadanej
temperaturze, ↓wahania temperatury, lepsza
kontrola temperatury w trakcie ogrzewania,
↓epizodów nadmiernego schłodzenia
• Brak różnic w śmiertelności, wyniku
neurologicznym, długości sztucznej wentylacji
Resuscitation 2012, 81(9):1117-1122
• Analiza międzynarodowego rejestru (INTCAR)
• N=172, czas od NZK do rozpoczęcia MTH = 94
min, czas do osiągnięcia hipotermii =309 min
• Dłuższy czas do rozpoczęcia schładzania w
analizie wieloczynnikowej był niezależnym
czynnikiem złego stanu neurologicznego – OR
1,06 (1,02-1,11) dla każdych 5 min
• Dodatkowo dla każdych 30 min wydłużenia czasu
do uzyskania hipotermii OR dla złego stanu
neurologicznego wyniosło 1,17 (1,01-1,36)
Faza indukcji
Indukcja płynowa:
Szybki wlew (ok. 30 min) 0,9% NaCl w
temperaturze 4 °C 30 ml/kg mc (zwykle ok.
2000 ml)
Im szybsze tempo tym mniejsze są objawy
niepożądane
Główny problem to dreszcze i skurcz naczyń
Stosuje się głęboką sedację oraz często
zwiotczenie mięśni
Leki indukcja
• Analgosedacja, np.
– Midazolam
• Bolus 5-10 mg, wlew ciągły 0,2-0,25 mg/kg/godz.
– Fentanyl
• Bolus 0,1-0,2 mg, wlew ciągły 0,01-0,02 mg/kg/godz.
• Zwiotczenie mięśni, np.
– Rokuronium
• Bolus 0,5 mg/kg bolus, ciągły wlew 0,5 mg/kg/godz.
– Pancuronium
• Bolus 0,1 mg/kg, a następnie co 2 godz. 0,1 mg/kg
Podtrzymanie hipotermii
• Zalecane u dorosłych przez 12-24 godz.
• Sztuczna wentylacja tak, aby utrzymać
prawidłowy poziom tlenu i dwutlenku węgla
• Utrzymywanie średniego ciśnienia krwi > 75
mmHg, w razie potrzeby wlew DB lub NA
• Inwazyjne monitorowanie układu krążenia – CVP,
IBP, ew. cewnik w tętnicy płucnej
• Monitorowanie temperatury, co najmniej w
dwóch miejscach (np. przełyk, pęcherz)
• Profilaktyka przeciwodleżynowa i VAP
Problemy
•
•
•
•
•
Wywołuje dreszcze
Wzrost oporu naczyniowego, arytmie
Poliuria, zaburzenia elektrolitowe
Hiperglikemia, oporność na insulinę
Zaburzenia krzepnięcia - zwiększone ryzyko
krwawień
• Zaburzenia odporności - zwiększone ryzyko
zakażeń
• Zwiększony poziom amylazy
• Zmniejszony metabolizm leków
Dreszcze
• Dreszcze ↑metabolizm i produkcję ciepła
• Stosowanie leków zwiotczających i sedacji ↓
dreszcze i ułatwia schłodzenie, ale zwiotczenie
może maskować aktywność drgawkową oraz
powodować neuropatię (TOF, BIS, EEG)
• Można stosować siarczan magnezu
(1-2 g/godz.)
• Skuteczne też jest ogrzewanie stóp, rąk i
twarzy
Układ krążenia
•
•
•
•
Zwykle bradykardia (przy 33 °C AS ≈ 40/min)
FA, ↑PQ, QRS, QT, się fala Osborna (fale J)
Przy temperaturze < 30 °C ↑ryzyko VF
Zwykle leczenie nie jest konieczne, atropina
jest nieskuteczna, można DM lub Isoprenalinę
• W razie VT Lignocaina (1mg/kg) lub Coradrone
150 mg
• ↑SVR, ↓CO, słabo wyczuwalny puls
• ↓ SVR w trakcie ogrzewania – ryzyko ↓CTK
Poliuria
• W trakcie hipotermii obserwuje się
zwiększoną diurezę („zimna diureza”) wskutek
zmniejszonej absorbcję wody i elektrolitów i
zmniejszonej wrażliwości na ADH
• Konieczne jest uzupełnianie płynów pod
kontrolą OCŻ, CTK i diurezy
• Utrata elektrolitów (potasu, magnezu,
wapnia, fosforu) – konieczne jest
monitorowanie i suplementajca
Hiperglikemia
• Obserwuje się zmniejszoną wrażliwość na
insulinę
• Zwykle konieczny wlew insuliny, tak aby
poziom glikemii < 10 mmol/l
• Hiperglikemia może nasilać uszkodzenie
neurologiczne
• Uwaga na hipoglikemię w trakcie ogrzewania
Krwawienia
• Zmniejszony poziom i aktywność płytek krwi (przy
temperaturze < 35 °C)
• ↓aktywność czynników krzepnięcia (przy
temperaturze < 33 °C)
• Klinicznie istotne krwawienia są częściej
obserwowane, jeżeli MTH kojarzono z PCI, ale
połączenie tych procedur było najlepszym
czynnikiem prognostycznym dobrego stanu
• Nie powinno się stosować MTH u pacjentów
aktywnie krwawiących
• Pacjenci z OHCA z różnych przyczyn poddani
MTH 2004-2008, N=986
• 50% poddani koronarografii, 1/3 PCI
• U 4% wystąpiło krwawienie wymagające
transfuzji, lecz jeżeli wykonano
koronarografię/PCI ryzyko było większe (6,2%
vs. 2,8%, p=0,02)
• 50% przeżycie, z czego > 90% dobry stan
neurologiczny
Zakażenia
• Duża częstość aspiracji do dróg oddechowych w
trakcie NZK
• Zmniejszona aktywność leukocytów, zmniejszone
uwalnianie cytokin prozapalnych
• Zwykle stosuje się profilaktykę antybiotykową,
np. Biotraxone 1 x 2,0 g iv.
• Zwiększona częstość zapalenia płuc
• Konieczne badanie mikrobiologiczne wydzieliny
oskrzelowej oraz powtarzane RTG klp
Wpływ przewód pokarmowy i
metabolizm
• Zmniejszona perystaltyka jelit
• Łagodne zapalenie trzustki (wzrost poziomu
amylazy)
• Wzrost poziomu enzymów wątrobowych
• Zmniejszony metabolizm leków (uwaga leki
sedujące, zwiotczające – klirens zmniejszony
do 30%) , zmniejszone wchłanianie leków
(uwaga leczenie przeciwpłytkowe)
Ogrzewanie
• Powrót do prawidłowej temperatury ciała
powinien być powolny i kontrolowany w ciągu
12 – 24 godz. – nagłe zwiększenie temperatury
mózgu może spowodować wahania przepływu
mózgowego, powodując podwyższenie ICP i
ryzyko wgłobienia oraz tzw. hipertermię z
odbicia
• Szybkość podnoszenia temperatury powinna
wynosić 0,25 – 0,5 °C/godz.
MTH w JP2
•
•
•
•
•
•
•
NZK w mechanizmie VF/VT, GCS < 8
Podejrzenie OZW
Zatrzymanie krążenia na oczach świadków
Preferowane podjęcie BLS przez świadków
Czas do przyjazdu PR <15 min
Czas do ROSC < 60 min
Brak przeciwskazań do MTH
O co pytamy w momencie zgłoszenia
pacjenta po NZK do Hemodynamiki ?
Koniecznie należy zebrać i przekazać
dane nt. okoliczności NZK – dane te
wpływają na rokowanie i strategię
postępowanie i są najczęściej
niemożliwe do uzupełnienia na
późniejszym etapie
MTH JP2 charakterystyka kliniczna
• Od października 2011r.
• 12 pacjentów, 100 % mężczyźni, średni wiek
55,7 lat (33-74)
• Wywiad: HA (67%), HCh (58%), Palenie tytoniu
(50%), CAD (42%), IM (33%), Otyłość (25%),
Revaskularyzajca (17%), FA (17%)
• Średnie ciśnienie w chwili przyjęcia 91 mmHg
MTH JP2 Okoliczności NZK
• NKZ VF 100%, OHCA 100%, Ból w klatce
piersiowej przed NZK (33%), BLS (67%), NZK w
nocy (25%)
• Czas do PR 7±5 min, Czas ALS 10±5 min, Czas
do ROSC 17±8 min
• NZK w miejscu publicznym 42%, w domu 33%,
w pracy 17%, w czasie transportu 8%
Wyniki koronarografii i PCI MTH JP2
Wynik koronarografii
2
5
5
nieistotne < 50%
istotne>50%
krytyczne >90%
Wyniki leczenia MTH JP2
Ocena neurologiczna 6 miesięcy od NZK:
• 7 pacjentów (58%) w dobrym stanie
neurologicznym
• 2 (17%) pacjentów w złym stanie
neurologicznym
• 3 pacjentów zmarło (25%)
Rejestr Hipotermii PTK
• http://hipotermialecznicza.worpress.com
• Polski Rejestr Hipotermii Leczniczej ma na celu
gromadzenie danych medycznych chorych po
nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), u których
zastosowano metodę łagodnej hipotermii
leczniczej.
• Projekt prowadzony jest pod patronatem Sekcji
Intensywnej Terapii i Resuscytacji Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego oraz Krajowego
Konsultanta ds. kardiologii Profesora Grzegorza
Opolskiego.