Transcript Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Heparinas de bajo peso molecular en AP: enfermedad tromboembólica venosa
BTA 2.0 2014; (4)
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Justificación:
• Insuficiente información sobre uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el ámbito de la atención primaria (AP) • Variabilidad en los criterios de prescripción y dosificación de HBPM • Incremento del consumo de HBPM en AP, especialmente en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Objetivos:
• Aportar información de utilidad para la práctica clínica en AP • Utilización de HBPM en la profilaxis y el tratamiento de ETV: características diferenciales, posología, seguridad, criterios para la selección de pacientes, uso en situaciones especiales, información y seguimiento de los pacientes
HBPM: características diferenciales
• • • Químicamente Wa/IIa diferentes: método de fraccionamiento, peso molecular, efecto No presentan diferencias relevantes en su Costes diferentes: actividad Dalteparina (Fragmin®) 2.500 UI Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 UI Enoxaparina (Clexane®) 2.000 UI Tinzaparina (Innohep®) 3.500 UI Bemiparina (Hibor®) 2.500 UI 2,18 2,33 2,40 2,94 4,09 Coste comparativo de las HBPM disponibles en España: coste tratamiento/día en euros Fuente:
Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, diciembre 2014.
• •
•
comunes (profilaxis y tratamiento de la ETV) con ciertas diferencias. Terapéuticamente similares (eficacia y seguridad), escasos estudios comparativos.
No intercambiables →no sustituir una por otra una vez iniciado el tratamiento.
La selección puede basarse en criterios económicos, disponibilidad, preferencias del paciente, etc.
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Elevada incidencia: . 1 2 casos/1.000 habitantes/año (60 69 años), 1 caso/1.000 habitantes/año (>80 años) . Prevalencia en España: 3-5% . Riesgo absoluto: 10-20% en pacientes médicos, 15-60% en pacientes quirúrgicos (40-80% en cirugía ortopédica de cadera y rodilla y politraumatizados)
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Elevada morbimortalidad: . Riesgo importante de complicaciones y recurrencias, incluso desenlace mortal . En España: 3ª causa de muerte por enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte hospitalaria evitable Factores de riesgo : . Edad (>60 años), embarazo, puerperio . Movilidad reducida o inmovilización prolongada: encamamiento, viajes prolongados, escayolas o férulas, etc . Medicamentos: especialmente tratamientos hormonales relacionados con estrógenos . Intervenciones quirúrgicas o traumatismos: especialmente de extremidades inferiores . Enfermedades crónicas o agudas: infecciones, enfermedad cardíaca, alteraciones metabólicas, endocrinas o respiratorias, ictus, varices, neoplasias, deshidratación, diabetes, obesidad (IMC>30 Kg/m 2 ), etc
HBPM: profilaxis de ETV
• Las HBPM son de primera elección en la profilaxis de ETV en la mayoría de pacientes quirúrgicos y en pacientes con patologías médicas; salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia • La profilaxis de ETV con HBPM reduce la morbimortalidad pacientes de riesgo en los • La profilaxis de ETV con HBPM requiere valoración previa del riesgo de ETV frente al riesgo de hemorragia en cada paciente: -
Pacientes quirúrgicos
: existen modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia y estratificar el riesgo de ETV (muy bajo, bajo, moderado, alto, muy alto) en función del tipo y duración de la intervención y otros factores de riesgo -
Pacientes con patologías médicas
: no se dispone de modelos o escalas consensuadas y/o validadas para estratificar el riesgo de hemorragia o de ETV, aunque existen propuestas para valorar el riesgo de ETV en función del grado de inmovilización y otros factores de riesgo
HBPM: profilaxis de ETV en pacientes quirúrgicos
Riesgo bajo-muy bajo:
cirugía menor o ambulatoria sin factores de riesgo de ETV adicionales
Riesgo de ETV Riesgo moderado-muy alto:
la mayoría de intervenciones, con o sin factores de riesgo de ETV adicionales
No se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica
Se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica (
HBPM
) (*)
Se recomienda
movilización precoz y activa Cirugía general y cirugía menor ortopédica y traumatológica Cirugía mayor de cadera y rodilla (artroplastia y fractura) Cirugía oncológica (abdominal y pélvica) Hasta recuperar movilidad:
5-10 días
Mínimo
10 14 días
(rodilla), preferible
28 35 días
(cadera)
28 días
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
HBPM: profilaxis de ETV en pacientes con patologías médicas
•
Elevada morbimortalidad
asociada a ETV en estos casos→ tromboprofilaxis especialmente relevante •
Pacientes heterogéneos
con circunstancias clínicas complejas y factores de riesgo múltiples→ dificultad para decidir tromboprofilaxis •
Menos información
disponible que en pacientes quirúrgicos •
No hay modelos validados para estratificar el riesgo de ETV,
Interna, SEMI, SEMFyC – ha sido ampliamente de riesgo en cada paciente. aceptada por los pero la –elaborada por la Sociedad Andaluza de Medicina profesionales sanitarios por su utilidad en la práctica cínica. La guía plantea el cálulo del riesgo ajustado de ETV en pacientes con procesos médicos (ambulatorios y hospitalarios), ponderando diferentes factores •
Tampoco hay modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia
en estos pacientes, pero -de forma aproximada- puede
aplicarse el Índice validado por Wells
Algoritmo para la tromboprofilaxis en patologías médicas (cálculo del riesgo de ETV)
Riesgo ajustado de ETV (RA)
1-3
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS Recomendación
Considerar el uso de medidas físicas 4
Se sugiere
profilaxis con
HBPM
(*) >4
Se recomienda
profilaxis con
HBPM
(*)
Cálculo del riesgo ajustado de ETV (RA) (#) RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes
+
suma de pesos de otras circunstancias de riesgo.
(Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥2)
PROCESOS PRECIPITANTES 1
Embarazo/puerperio (a) Viajes en avión >6 h
2
Enfermedad inflamatoria intestinal activa Infección aguda grave
Insuficiencia cardiaca
clase III
Neoplasia 3
ACVA con parálisis de miembros inferiores
EPOC
con descompensación grave Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca
clase IV Mieloma con quimioterapia (d) Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía
PROCESOS ASOCIADOS FÁRMACOS OTROS
Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Infección por VIH Parálisis de miembros inferiores
TVS previa Anticonceptivos hormonales
Antidepresivos Antipsicóticos Inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno-raloxifeno
Terapia hormonal sustitutiva
Catéter venoso central
Edad
>60 años IMC >28 Kg/m2 Tabaquismo >35 cigarrillos/día Síndrome nefrótico
Trombofilia (
b)
TVP previa
(c) Vasculitis (Behçet/Wegener) Quimioterapia (a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia. Peso 4 si: embarazo y TVP previa.
(b) Peso 2 si: factor V de Leyden en >60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos. Peso 1 si: factor VIII >150% o factor V de Leyden en <60 años.
(c) Peso 3 si: TVP previa espontánea. Peso 5 si: TVP previa y trombofilia.
(d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa superficial; AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HBPM: heparinas de bajo peso molecular. (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia;
(#) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos
Tomado de:
Medrano FJ et al (SAMI), 2007. Guía PRETEMED
HBPM: tromboprofilaxis en algunas situaciones de riesgo de ETV en AP
Situación de riesgo de ETV Inmovilización o encamamiento
menos otro factor de riesgo de ETV (*) temporal >4 días + al
Tromboprofilaxis Se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica
(HBPM)
(#)
Viajes prolongados
Sin otros factores de riesgo de ETV Con otros factores de riesgo de ETV Riesgo especialmente elevado de ETV ( b ) + viaje larga duración (>6 horas) + alto grado inmovilización (p.ej. avión)
Inmovilización miembros inferiores
(escayolas, férulas, etc) por traumatismo, fractura u otras lesiones
Valorar No se recomienda
tromboprofilaxis
No se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica
Se recomiendan
medidas físicas ( tromboprofilaxis farmacológica a )
(HBPM)
en función de factores de riesgo de ETV (#)
Valorar
tromboprofilaxis farmacológica
(HBPM)
en función de presencia de fractura y/o de otros factores de riesgo de ETV (#)
Inmovilización o encamamiento crónico
o
vida sedentaria
sin otros factores de riesgo de ETV
No se recomienda
tromboprofilaxis
(*) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos (#) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemoragia Mantener hasta que se resuelva situación de riesgo o factor desencadenante o hasta recuperar movilidad: mínimo 5-10 días
ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular (a) Deambulación frecuente, ejercicios de piernas, asiento de pasillo y en algunos casos, medias de compresión (b) Antecedentes ETV, período postoperatorio, inmovilización miembros inferiores por traumatismo y/o factores de riesgo de ETV múltiples
Índice de riesgo de hemorragia en pacientes ambulatorios (validado por Wells)
Proceso
Edad ≥65 años Antecedentes de hemorragia intestinal Antecedentes de ictus Comorbilidad asociada (una o más): infarto de miocardio reciente, insuficiencia renal (Cr >1,5 mg/dl), diabetes mellitus, anemia grave
Riesgo
Bajo Moderado Alto Tomado de:
Barba Martín R (SEMI), 2009
Puntuación
1 1 1 1 0 1-2 ≥3
HBPM: tratamiento inicial de ETV
• Las HBPM son de primera elección en el
tratamiento inicial (5-
que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia
7 días)
de episodios agudos de ETV (TVP y TEP sin complicaciones hemodinámicas), salvo • El inicio del tratamiento con HBPM requiere confirmación del diagnóstico valoración individualizada del
riesgo/beneficio
en cada paciente y • Antes de disponer del diagnóstico de ETV, puede iniciarse el tratamiento empírico con HBPM cuando existe
sospecha clínica
alta y cuando la sospecha es intermedia pero los resultados no se esperan antes de 4 horas.
No se recomienda
iniciarlo si la sospecha clínica es baja y los resultados se esperan antes de 24 horas • En pacientes con
ETV de bajo riesgo y circunstancias favorables
, el tratamiento inicial extrahospitalario o domiciliario con HBPM se ha mostrado eficaz, seguro, no complicado, bien aceptado y facilita la recuperación del paciente
Algoritm o para el tratamiento inicial de ETV
Confirmación diagnóstico ETV Circunstancias favorables
. ETV bajo riesgo: situación clínica estable, no grave, no complicada . Apoyo social y familiar . Posibilidad de control y seguimiento del paciente . Acceso fácil al hospital en caso de necesidad . Se espera buen cumplimiento . TEP riesgo muy bajo/bajo (PESI I-II)
NO Tratamiento inicial hospitalario
(
HBPM
)
SI Circunstancias desfavorables
. TEP sintomático, inestable o masivo y/o riesgo intermedio/alto/muy alto (PESI III-V) . Dolor intenso de miembro . Insuficiencia renal grave (ClCr <30 mL/min) . Insuficiencia hepática grave . Diátesis hemorrágica previa, sospecha hemorragia . Trombocitopenia . Obesidad (>120 Kg) . Embarazo . Hospitalización por otros motivos . Dudas sobre el cumplimiento
o Alto riesgo hemorragia
(Índice Wells ≥3)
NO Tratamiento inicial extrahospitalario/ domiciliario inmediato: HBPM
(*) . HBPM durante 5 7 días (hasta INR ≥2, 1-2 días) + ACO-K (iniciar 1 as 24 h) . Después 1ª semana continuar ACO-K (3 meses) (#) ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolismo pulmonar; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K); PESI:
Pulmonary Embolism Severity Index
(edad/comorbilidad/hallazgos clínicos); ClCr: aclaramiento de creatinina; (*) Siempre que no exista contraindicación (#) HBPM si contraindicación o intolerancia a ACO-K o riesgo de anticoagulación errática Adaptado de:
Barba Martín R (SEMI), 2009.
• • • •
HBPM: tratamiento de ETV a largo plazo
Se dispone de
poca información
sobre HBPM en el tratamiento de ETV prevención secundaria de recurrencias a largo plazo para la
A partir 1ª semana
con
ACO-K
de tratamiento con HBPM tras un episodio de ETV→ continuar tratamiento (antagonistas de vitamina K) 3 meses .
No se ha establecido
prolongarse la duración más de 3 meses más adecuada del tratamiento antitrombótico. Puede o incluso indefinido, en función del riesgo de recurrencias, características y preferencias de cada paciente, riesgo de hemorragia y tipo de ETV. Las HBPM pueden ser una o si existe riesgo de anticoagulación errática (dificultad para el control del INR, incumplimiento, etc); o de primera elección alternativa a los ACO-K en el en casos de contraindicación o intolerancia
tratamiento a largo plazo
de pacientes con cáncer
Características diferenciales de las HBPM frente a los ACO-K en el tratamiento de la ETV a largo plazo HBPM
Administración subcutánea No requiere control de coagulación
ACO-K
Administración oral Control periódico de la coagulación (INR) Control de la función renal Vigilancia de posible trombocitopenia - - - Riesgo elevado de interacciones Coste superior Coste inferior Mayor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer Menor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K) Adaptado de:
Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires (2 part).
Rev Prescr. 2013 y Low-Molecular-Weight Heparins versus Warfarin for Long-Term Prevention or Treatment of Venous Thromboembolism . CADTH. 2013.
HBPM en ETV: indicaciones autorizadas en España y posología
INDICACIONES Profilaxis ETV en cirugía Profilaxis ETV en patologías médicas (*) GRADO DE RIESGO
(Duración recomendada) Cirugía general, ortopédica y traumatológica con riesgo moderado de ETV (5 10 días) Cirugía ortopédica y traumatológica y con riesgo elevado de ETV (cadera y rodilla) (Mínimo: 10-14 días, rodilla; preferible: 28-35 días, cadera) Cirugía oncológica (abdominal y pélvica) (28 días) Riesgo moderado de ETV (5 10 días) Riesgo elevado de ETV ( 5 10 días)
Bemiparina (Hibor®)
2.500 UI/día 3.500 UI/día NA 2.500 UI/día 3.500 UI/día
Dalteparina (Fragmin®)
2.500 UI/día 2.500 UI/12 h o 5.000 UI/día 2.500 UI/12 h o 5.000 UI/día 2.500 UI/día ( 5.000 UI/día ( a a ) )
Enoxaparina (Clexane®)
2.000 UI/día 4.000 UI/día NA 2.000 UI/día ( 4.000 UI/día ( a a ) )
Nadroparina (Fraxiparina®)
2.850 UI/día 2.850-3.800 UI/día (1-3 días), después 3.800-5.700 UI/día NA 2.850 UI/día ( a 3.800-5.700 UI/día ( a ) )
Tinzaparina (Innohep®)
3.500 UI/día 4.500 UI/día NA 3.500 UI/día 4.500 UI/día
Tratamiento inicial TVP con o sin TEP Prevención secundaria ETV (TVP y/o TEP)
(Hasta estabilizar INR) (≥3 meses) 115 UI/Kg/día (7 ±2 días) 3.500 UI/día (máximo 3 meses) ( d ) 100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/día (≥5 días) 200 UI/Kg/día (1 er mes), después 150 UI/Kg/día (2-6 meses) ( e ) 100 UI/Kg/12h o 150 UI/Kg/día (10 días) NA 85,5 UI/Kg/12h o 171 UI/Kg/día (10 días) ( NA b ) 175 UI/Kg/día (≥6 días) ( NA c HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; NA: indicación no autorizada; (*) Riesgo ajustado ETV (Guía PRETEMED): Bajo (1-2); Moderado (3); Elevado (4-5) (a) Pacientes inmovilizados; (b) TVP extremidades inferiores; (c) no indicada en TEP grave; (d) Pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios; (e) Pacientes oncológicos Adaptado de:
Infac. 2012 y BOT Plus 2.0. CGCOF (Actualización 3/06/2014)
)
HBPM en embarazo y puerperio
• • • • • • • Embarazo y puerperio: ↑ riesgo y morbimortalidad ETV (especialmente puerperio) Factores de riesgo : ≥35 años, hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple, hiperémesis gravídica, preeclampsia, pérdida excesiva de sangre, transfusión y cesárea Evaluar riesgo de ETV en todas las embarazadas y valorar utilización de tromboprofilaxis forma
individualizada y consensuada
de con la embarazada, en función de factores de riesgo de ETV (principalmente antecedentes de ETV y trombofilia).
Iniciar lo antes posible
(1 er trimestre) y
mantener
hasta el parto o cesárea Continuar tromboprofilaxis en el según
factores de riesgo
puerperio o iniciarla si no se administró durante el embarazo, (criterios menos restrictivos) Decidir el tratamiento de ETV durante el embarazo o el puerperio de forma confirmar el diagnóstico. Puede
iniciarse empíricamente individualizada
tras según el grado de sospecha clínica y el riesgo de la paciente Las HBPM se consideran de primera elección en la
profilaxis y el tratamiento
de ETV en embarazo y puerperio (no a largo plazo). No atraviesan la placenta, no presentan riesgo de teratogenia ni de hemorragia para el feto y no se excretan en leche materna La dosificación de HBPM puede ser
situación clínica
y el
riesgo de ETV complicada
en embarazo por las alteraciones farmacocinéticas durante el mismo y las diferencias entre la madre y el feto en el peso y el riesgo de hemorragia. Establecer la pauta (dosis fijas o ajustadas según peso) según la de cada paciente.
HBPM : tromboprofilaxis en embarazo y puerperio
Embarazo con reposo o inmovilización No se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica durante el embarazo
Se recomienda
utilizar medias de compresión durante el embarazo y puerperio (≥6 semanas)
NO
. ≥1 factores de riesgo de ETV y/o . Antecedentes ETV (no transitorios, no evitables, relacionados con niveles elevados de estrógenos) y/o . Trombofilia de riesgo elevado (antecedentes personales o familiares relacionados con el embarazo)
SI Se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica (
HBPM
) durante el embarazo (*) . Iniciar lo antes posible, preferentemente primer trimestre . Mantener todo el embarazo y suspender antes del parto o cesárea
Puerperio Puerperio
. Parto (≥2 factores de riesgo de ETV) o . Cesárea (≥1 factores de riesgo de ETV) o . Antecedentes ETV y/o trombofilia
SI NO Se recomienda
administrar
HBPM
≥7 días según factores de riesgo de ETV (*) (#)
No se recomienda
tromboprofilaxis farmacológica
Se recomienda
de riesgo) (#) reiniciar
HBPM
y mantener ≥6 semanas (según factores ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K) (*) Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia y consensuado con la embarazada (#) Pueden sustituirse por ACO-K a partir 3 er día según situación de la paciente, siempre que no exista contraindicación o intolerancia o riesgo de anticoagulación erratica
HBPM en insuficiencia renal y obesidad
• Insuficiencia renal – Las HBPM presentan elevada excreción renal → Riesgo de acumulación→Ajustar dosis en función Cl Cr, siguiendo indicaciones específicas de cada HBPM (diferencias farmacocinéticas) – Insuficiencia renal grave (Cl Cr <30 mL/min) → HNF posible alternativa, especialmente si concurrren otros factores de riesgo de ETV como edad avanzada y/o debilidad Cl Cr: aclaramiento de creatinina • Obesidad – HBPM se distribuyen mal en tejido graso →Dosificación complicada → Se ha propuesto utilizar dosis ajustadas según peso para profilaxis y tratamiento, según peso medido en el momento de instaurar HBPM – Información escasa, no se dispone de recomendaciones definitivas, especialmente para pacientes extremadamente obesos
HBPM: seguridad
Más frecuentes Hemorragias
. > riesgo en edad avanzada y/o insuficiencia renal y/o otros factores de riesgo . ↑ riesgo con la dosis y/o duración del tratamiento
Trombocitopenia
. Frecuencia: 0,1-1% de pacientes tratados con HBPM . Aparece habitualmente días 5-21 de tratamiento . > frecuencia y/o gravedad en pacientes ya tratados con heparinas, pacientes quirúrgicos o traumatológicos y mujeres . La mayoría de casos: 5 primeros días, moderados (plaquetas >100x109/L), no sintomáticos, reversibles, no inmunes, no requieren suspender tratamiento . Con menos frecuencia: cuadros graves (plaquetas <150x109/L), autoinmunes, >5 días de tratamiento, potencialmente mortales, requieren suspender tratamiento y sustituir por otros anticoagulantes
CONTRAINDICACIONES
. Alergia a heparina . Trombopenia en pacientes con agregación
in vitro
. Procesos hemorrágicos activos
REACCIONES ADVERSAS
a HBPM
Menos frecuentes
. Lesiones cutáneas en lugar de inyección . Reacciones hipersensibilidad . Hiperpotasemia . ↑ transaminasas . Priapismo . Tratamientos prolongados (≥3 meses): osteoporosis y fragilidad ósea
PRECAUCIONES
. Discrasias sanguíneas, hemofilia . Úlcera gastroduodenal activa . Hemorragia intracraneal reciente, . Traumatismo o cirugía reciente, especialmente neurológica u oftálmica . Endocarditis bacteriana aguda . Hipertensión arterial no controlada . Tratamiento concomitante con fármacos ulcerogénicos o antiagregantes plaquetarios . Últimas semanas de embarazo o posparto inmediato . Retinopatía hipertensiva o diabética . Insuficiencia renal o hepática graves . Alteraciones de la coagulación . Aneurisma cerebral . Anemia de origen desconocido
HBPM: control y seguimiento de los pacientes en AP
• • • • Mantener comunicación adecuada con pacientes, familiares y/o cuidadores Proporcionar información
apropiada, comprensible y suficiente
sobre ETV (síntomas, riesgos, recomendaciones, etc) y HBPM (posología, efectos adversos, etc) No se requiere control rutinario de la coagulación (anti-Xa), aunque puede ser
recomendable
en obesidad, insuficiencia renal o embarazo Realizar seguimiento de los pacientes para comprobar cumplimiento (dosis y duración) y detectar posibles complicaciones o reacciones adversas : –
Episodios hemorrágicos
o alteraciones del riesgo de hemorragia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Signos o síntomas de alerta
: hematomas, petequias, epistaxis, hematuria, melenas –
Trombocitopenia:
Efectuar recuento plaquetario previo a la administración de HBPM, repetir a las 24 h en pacientes que habían recibido heparinas (100 días anteriores) y regularmente en pacientes de riesgo elevado (quirúrgicos, traumatológicos, ya tratados con heparinas, y/o comorbilidad).
Signos o síntomas de alerta
: ↓ recuento plaquetario >30-50% o trombocitopenia <150x10 9 /L y/o nuevas trombosis, lesiones cutáneas en lugar de inyección o reacción sistémica (fiebre, escalofríos, temblores, etc) → suspender tratamiento HBPM→ confirmar diagnóstico→tratamiento urgente – Controlar
niveles plasmáticos de electrolitos
en pacientes con riesgo elevado de hiperpotasemia (diabetes, insuficiencia renal, antecedentes de acidosis metabólica o hiperpotasemia, tratados con ahorradores o suplementos de potasio)
• • •
HBPM en ETV: puntos clave
Las HBPM podrían considerarse terapéuticamente similares intercambiables pero no son Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia, las HBPM son anticoagulantes de primera elección en la profilaxis y el tratamiento inicial de ETV Para estratificar el riesgo de ETV de tromboprofilaxis en pacientes no quirúrgicos y valorar la utilización (HBPM), puede utilizarse la Guía PRETEMED. En general, se recomienda en pacientes con inmovilización temporal >4 días y al menos otro factor de riesgo de ETV • • • Se recomienda mantener la profilaxis mientras persista el riesgo de ETV o hasta recuperar la movilidad (5 10 días) en la mayoría de los casos; y prolongar sólo en cirugía de riesgo elevado • Tras un episodio de ETV, iniciar tratamiento con HBPM (+ ACO-K) hasta estabilizar INR (5 7 días) y después continuar con ACO-K En el tratamiento de ETV a largo plazo pueden ser una alternativa para prevenir recurrencias, las HBPM a los ACO K cuando existe contraindicación, intolerancia o riesgo de anticoagulación errática; o de primera elección en pacientes con cáncer Salvo excepciones, las HBPM no requieren control sí recuento plaquetario y un seguimiento rutinario de la para controlar el coagulación cumplimiento , pero y detectar posibles reacciones adversas (hemorragia y trombocitopenia)
Bibliografía recomendada
• • • • • • • • • Medrano FJ et al. Guía PRETEMED sobre prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en patología médica . SAMI. 2007. Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria . Infac. 2012; 20(9). Using low molecular weight heparin . WeMeRec Bull. 2011. Barba Martín R. Protocolos enfermedad tromboembólica Venosa . SEMI. 2009. Prevention and management of venous thromboembolism . SIGN 122. 2010. Guyatt GH et al. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines . Chest. 2012; 141(2 Suppl):7S-47S.
Testroote M et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization . Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4: CD006681 NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital . CG92. 2010.
NICE. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing . CG144. 2012.