Transcript slides - Interne Geneeskunde

“ Schildkliernodule “
Dr. E. Geyssens, Specialist Huisarts
Prof. B. Velkeniers, Diensthoofd Endocrinologie
Prof. K. Poppe, Staflid Endocrinologie
Introductie
– Aanwezigheid van een of meerdere SK-noduli
in een normale of vergrote SK (volume > 20cc)
– Ontdekt door palpatie
– Ontdekt “per toeval” = incidentaloom
Hegedus L, NEJM 2004
Fysiek Onderzoek
• Volume van de nodule
• Extranodulaire weefsels
• Cervicale lymfeklieren
• Stem
Hard ? Gefixeerd ? Snelle groei ?
Hegedus L NEJM 2004
Prevalentie
Palpeerbaar
Framingham
6,4 % ♀
1,5 % ♂
Wickham
5,3 % ♀
0,8 % ♂
Echografisch 19 – 67 % in functie van de leeftijd
Echografie
• WHO definitie van een krop
• ∑  18 cc (vrouwen) en ∑  25 cc (mannen)
• Soliede noduli worden beschreven t.o.v. het normale SK weefsel
• Iso-echogeen
• Hypo-echogeen
• Hyper-echogeen
Gutekunst R et al. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin and
thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol (Copenh). 1986 Aug;112(4):494-501.
Guidelines anno 2011
Thyroid Nodule
Eerste Stap:
Bepaling
TSH
TSH < 0.015 mIU/L
fT4, fT3
Thyroid scinti
Calcitonin ?
normaal
TSH > 4.2 mIU/L
Al, fT4
Echografie + FNAC (zo nodig)
Thyroid Scintigrafie
Iodine 123, Tc- Pertechnetate
Functionele Capaciteit van de nodule
“koud”
“warm”
5 % - 10 % van de noduli zijn warm
- zeer laag risico op maligniteit (<3%)
90 – 95 % koud  cytopunctie (FNAC)
Scintigrafie
(Toxic) multinodular goiter
Toxic nodule
Graves-Basedow
multinodular goiter
No Uptake = …?
Casus - 1
• Vrouw, 45 jaar
– Deze nieuwe patiënte heeft een “krop in de keel” en
komt naar uw consultatie
• Aan wat denkt u ?
•
•
•
•
Emotionele patiënte
Reflux pathologie
Een “echte” krop
Een KNO aandoening
• Ik weet het niet
FO
• Duidelijk vergrote en nodulair vervormde
schildklier
• Bij nadere anamnese familiale
voorgeschiedenis van “ kroppen”
•
•
•
•
Emotionele patiënte
Refluxpathologie
Een “echte” krop
Een KNO aandoening
• Ik weet het niet
Echografie Schildklier
– op echografie is er een volume van 24 cc rechts en
33 cc links. Bilateraal bevinden er zich noduli > en < 1
cm doormeter
• Wat doet u nu ?
•
•
•
•
•
Een CT-hals
Een bloedafname (TSH, FT4,TPO-Al)
Een of meerdere SK-puncties
Een scintigrafie
Een bloedafname en scintigrafie
• Alle voorgaanden
• Ik weet het niet
•
•
•
•
•
Een CT-hals
Een bloedafname (TSH, FT4,TPO-Al)
Een of meerdere SK-puncties
Een scintigrafie
Een bloedafname en scintigrafie
• Alle voorgaanden
• Ik weet het niet
Resultaten
• labo: normale functie
• scintigrafie:
Iood-captatie: 40 % / 24 uur
- behandeling met 12 mCI I* mogelijk
• Wat doet u nu ?
– behandelen met I *
– heelkunde
– SK-punctie
– LT4 geven
– Ik weet het niet
• Wat doet u nu ?
– behandelen met I *
– heelkunde
– SK-punctie
– LT4 geven
– Ik weet het niet
• Welke nodule wordt aangeprikt ?
– allemaal
– alle warme noduli
– alle koude noduli
– de grootste
– de “index-nodule”
– Ik weet het niet
• Welke nodule wordt aangeprikt ?
– allemaal
– alle warme noduli
– alle koude noduli
– de grootste
– de “index-nodule”
– Ik weet het niet
FNAC
“index nodule”
Grootste koude nodule, hypoechogeen op echografie
Beperkingen van de operationele
karakteristieken van FNAC
• Meeste studies opereerden de verdachte cytologie, en
niet de benigne
• De “gouden standaard “ voor benigniteit ontbreekt,
omdat het niet ethisch is alle benigne nodules te
opereren
• Welke standaard wordt dan wel gebruikt voor het
goedaardig karakter? Follow-up, met stabiliteit of geen
evolutie van de nodule over 5 jaar . Vaak is deze followup periode in studies korter
• Atypische cytologie ( folliculaire letsels) worden soms als
kwaadaardig gerangschikt, soms als benigne cytologie
• Opgepast PPV en NPV worden beïnvloed door
prevalentie van schilklier nodules in de bevolking
5198 patients (7455 nodules analysed)
A/T (anterior/transverse) > or = 1
OR 8,6 (CI 5,5 – 13,1)
Microcalcifications
OR 6,2 (CI 4,9 – 8,4)
Blurred margins
OR 4,8 (CI 3,8 – 6,1)
Solid hypoechoic pattern
OR 3,8 (CI 2,8 – 5,1)
Size > or = 10 mm
OR 1,9 (CI 1,4 – 2,5)
Intranodular vascular pattern
OR 1,6 (CI 1,2 – 2,7)
Capelli et al., QJM, 2007
Echografie
ULTRASOUND CHARACTERISTICS OF N1 IN DTC
Short
axis
>5
mm
Round
shape
Absence of
hyperechoic
hilum
Hypo
echo
Cystic
Hyperechoic
punctuations
Periph
vasc
Sensitivity
61
46
100
39
11
46
86
Specificity
96
64
29
18
100
100
82
Cystic appearance, hyperechoic punctuations, loss of hilum and peripheral
vascularisation can be considered as major US criteria of LN malignancy
Leboulleux et al. JCEM 2007:92:3590–3594
Resultaat punctie-cytologie
• Goedaardige adenomatoide nodule
• Bethesda klassificatie II (Thy 2)
• De patiënte vraagt na al deze uitleg of de nodule in de toekomst
opnieuw dient aangeprikt te worden ?
--- > wat antwoordt u ?
- Ja, altijd
- Nooit
- Soms, indien ze groter wordt
- Ik weet het niet
• De patiente vraagt na al deze uitleg of de nodule in de toekomst
opnieuw dient aangeprikt te worden ?
--- > wat antwoordt u ?
- Ja, altijd
- Nooit
- Soms, indien ze groter wordt
- Ik weet het niet
Casus – 2
• Man, 50 jaar met ATCD van een longNSCC CA
(> 3 jaar), ondergaat een PET-FDG scan als
opvolging
• het resultaat:
• Wat zou u nu doen ?
•
•
•
•
•
Een CT-hals
Een echo-hals
Een bloedafname (TSH,FT4, TPO-Al)
Een SK-scintigrafie
Bloedafname, echo- hals en SK scintigrafie
• Ik weet het niet
•
•
•
•
•
Een CT-hals
Een echo-hals
Een bloedafname (TSH,FT4, TPO-Al)
Een SK-scintigrafie
Bloedafname, echo- hals en SK scintigrafie
• Ik weet het niet
Resultaten
• Echo-hals
– hypoechogene nodule (3 cm), met enkele
microcalcificaties
• Een bloedafname (TSH,FT4,TPO-Al)
– normale functie, geen Al
• Een SK-scintigrafie
Resultaten
• Wat zou u nu doen ?
– Heelkunde plannen
– Een SK-punctie
– Een behandeling met I *
– Doorverwijzing naar endocrinoloog
– Ik weet het niet
Resultaten
• Wat zou u nu doen ?
– Heelkunde plannen
– Een SK-punctie
– Een behandeling met I *
– Doorverwijzing naar endocrinoloog
– Ik weet het niet
GA nodule
Thy 2
PET en SK-noduli
• 21 / 1330 (2.2%) showed focal or diffuse thyroid FDG-PET
incidentaloma
– 4/ 15 focal incidentalomas (26.7%) whose histological diagnoses
were available showed papillary thyroid cancer.
• The probability of malignancy of focal thyroid incidentalomas
seen on FDG-PET is high (48.3%)
- Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography for metastasis evaluation and cancer
screening in healthy subjects. Kang KW et al. JCEM 2003
- Thyroid incidentalomas identified by 18F-FDG PET: sonographic correlation. Kwak JY et
al. AJR Am J Roentgenol. 2008
-
Fluorine-18-fluorodeoxyglucose FDG-PET/CT
-
Calculated standard uptake values (SUV>5)
Sensitivity
Specificity
PPV
NPV
60 %
91 %
75 %
83 %
Nadelen:
-
Duur
-
Niet direct beschikbaar
-
Vals negatieven
Mitchell et al., Surgery, 2005
Casus - 3
• Man, 33 jaar
– heeft een echo hals laten doen (voor een
zwelling) en er is een nodule van 3.5 cm thv
de linker SK-lob
--- > U beslist een punctie te plannen
Wat is de a priori probabiliteit van
kwaadaardigheid?
• Laag (5%)
• Middelmatig ( 10-20%)
• Hoog (>50%)
• Ik weet het niet (de endocrinoloog zal het u zeggen)
Wat is de a priori probabiliteit van
kwaadaardigheid?
• Laag (5%)
• Middelmatig ( 10-20%)
• Hoog (>50%)
• Ik weet het niet (de endocrinoloog zal het u zeggen)
U stelt een punctie-cytologie voor
• U zegt dat het resultaat altijd betrouwbaar is
• U zegt dat soms de resultaten niet
interpreteerbaar zijn, want 10% geven
onvoldoende cellen voor interpretatie
• Een goedaardig resultaat sluit altijd
maligniteit uit
U stelt een punctie-cytologie voor
• U zegt dat het resultaat altijd betrouwbaar is
• U zegt dat soms de resultaten niet
interpreteerbaar zijn, want 10% geven
onvoldoende cellen voor interpretatie
• Een goedaardig resultaat sluit altijd
maligniteit uit
• De cytologie-punctie en de controle
punctie zijn celarm en de patiënt (een hele goede
vriend) vraagt “wat nu” ?
– U verwees hem al door naar de
endocrinoloog en wat zal die zeggen ?
• Andermaal puncteren
• Een PET-scan
• Opvolging met echo (en later ev. nog een
punctie) of heelkunde
• Ik weet het niet
• Andermaal puncteren
• Een PET-scan
• Opvolging met echo (en later ev. nog een
punctie) of heelkunde
• Ik weet het niet
Casus - 4
• Man, 55 jaar
– Notie hartkloppingen, zweten, beven, wat
vermagering
– Nodule ter hoogte van schildklier
– Algemeen bilan
• TSH < 0.015 mIU/L, FT4 normaal, TPO-Al /-/
– Wat zou u nog doen ?
• Bloedafname (met TSI, FT3)
• Echografie
• Scintigrafie
• Alle vorigen
• Ik weet het niet
• Bloedafname (met TSI, FT3)
• Echografie
• Scintigrafie
• Alle vorigen
• Ik weet het niet
• Labo
– FT3 5.5 ng/L (n < 4.4),
TSI / - /
• Echografie
– normale SK - volumes
– unieke nodule L 2 cm
• Scintigrafie
• Hoe zou u dit behandelen ?
– Heelkunde of Radio I*
– LT4
– Strumazol / PTU
– Observatie
– Ik weet het niet
• Hoe zou u dit behandelen ?
– Heelkunde of Radio I*
– LT4
– Strumazol / PTU
– Observatie
– Ik weet het niet
Schematic representation of the TSH receptor with the
position – Thyroidmanager.org by Vassart et al.
Therapie
• 12 MCI I131
• Na 3 maanden toename volume nodulus
klinisch en op echografie
Wat stelt U voor?
• Afwachtende houding
• Operatie
• Nieuwe punctie- cytologie
Wat stelt U voor?
• Afwachtende houding
• Operatie
• Nieuwe punctie- cytologie
Punctie-cytologie
• Verdacht voor papillair
schildkliercarcinoom
• Bethesda klassificatie THY 5
Operatie
• Papillair schildkliercarcinoom T2 N0 MO
( na ablatietherapie met I 131)
– Welke warme noduli toch puncteren ?
– deze die groeien , zeker na therapie met I 131
– een onregelmatige rand hebben
– zeer groot zijn
– De rol van TSH receptor mutaties in ontwikkeling van
SK-kanker is onduidelijk
Case History A Phe 486 Thyrotropin Receptor Mutation in an Autonomously Functioning
Follicular Carcinoma that was Causing Hyperthyroidism P. Camacho et al. THYROID 10, 2000
Casus – 5
• Vrouw, 28 jaar
– Krijgt vaak opmerkingen in haar omgeving
over “een forse hals”
– Labo : TSH 1.5 mIU/L, FT4 nl , geen Al
– Echo : kleine krop 12 cc R en 15 cc L, kleine
nodule 6 mm (normaal aspect op echo)
--- > Wat stelt u voor als therapie ?
•
•
•
•
•
•
Opvolging zonder behandeling
LT4 (in ft TSH / gewicht)
Iodium
LT4 + iodium
Heelkunde
Radio I*
• Ik weet het niet
•
•
•
•
•
•
Opvolging zonder behandeling
LT4 (in ft TSH / gewicht)
Iodium
LT4 + iodium
Heelkunde
Radio I*
• Ik weet het niet
–
Reduction of Thyroid Nodule Volume by Levothyroxine and Iodine Alone and
in Combination: A Randomized, Placebo-Controlled Trial M. Grussendorf et
al. on behalf of the LISA investigators JCEM 2011
Conclusie
Thyroid nodule guidelines: agreement, disagreement and need for future research
Ralf Paschke et al. Nature Reviews Endocrinology 7, 354-361 2011
Conclusie
Conclusie
Thyroid nodule guidelines: agreement, disagreement and need for future research
Ralf Paschke et al. Nature Reviews Endocrinology 7, 354-361 2011
Calcitonin?
Casus – 6
• Man, 25 jaar
– initiële klacht “oorpijn”, verder orthopnoe, geen dysfagie
• LW:
– astma
– medicatie: puff
• ATCD: /
• F ATCD: /
• FO:
– pols 66 reg, bilaterale (vrij harde) krop, geen exoftalmie
– Lab:
• TSH: 3.2 mIU/L FT4: 13 ng/L , Al: /-/
– Echo:
• Bilaterale duikende krop 50 & 33 cc, nodule L (2,8 cm),
onregelmatig, enkele microcalcificaties
– Scintigrafie:
U vraagt reeds een punctie aan en
het resultaat is het volgende …
Thy 4
Folliculair letsel
Of folliculaire
neoplasie
Wat is nu U a posteriori probabilteit
van maligniteit?
•
•
•
•
Stijgt van 5 % naar 10-15%
Stijgt van 5% naar 15-30%
Stijgt van 5% naar 30-50%
Stijgt van 5% naar > 50%
Wat is nu U a posteriori probabilteit
van maligniteit?
•
•
•
•
Stijgt van 5 % naar 10-15%
Stijgt van 5% naar 15-30%
Stijgt van 5% naar 30-50%
Stijgt van 5% naar > 50%
• Diagnose:
• duikende krop met (sterk) verdachte nodule
• de patiënt wordt doorverwezen
–Wat denkt u dat de specialist
gaat voorstellen ?
•
•
•
•
Totale thyroidectomie
Hemi-thyroidectomie
Subtotale thyroidectomie
Hemi-thyroidectomie + Vriescoupe
• Ik weet het niet
•
•
•
•
Totale thyroidectomie
Hemi-thyroidectomie
Subtotale thyroidectomie
Hemi-thyroidectomie + Vriescoupe
• Ik weet het niet
• De patiënt werd geopereerd dmv een totale
thyroidectomie en de pathologie is compatibel met een
papillair SK-Ca van 1.8 cm zonder kapseldoorbraak.
• Er waren géén lymfeklieren aangetast
• Voorziet u nog een adjuvante
behandeling (behalve LT4) ?
•
•
•
•
Ja, chemotherapie
Neen
Ja, radio I*
Ja, externe radiotherapie
• Ik weet het niet
•
•
•
•
Ja, chemotherapie
Neen
Ja, radio I*
Ja, externe radiotherapie
• Ik weet het niet
European Consensus EJE 2006 Pacini et al.
Waarom Radio I* ?
• 1) opvolging te vergemakkelijken
• follow-up Tg
• 2) als staging
• ev om meta’s te behandelen
• 3) als adjuvante therapie
• verminderen morbiditeit
POST-OPERATIEVE RADIOIOOD ABLATIE SCAN
Had deze patient a priori een hoger risico profiel
om een SK-Ca te hebben ?
(5%)
– Hoger
– Vergelijkbaar met normale bevolking
– Lager
– Ik weet het niet
Had deze patient a priori een hoger risico profiel
om een SK-Ca te hebben ?
(5%)
– Hoger
– Vergelijkbaar met normale bevolking
– Lager
– Ik weet het niet
• De patiënt zal post-op ook een LT4 behandeling
krijgen
– welk doel beoogt u als TSH waarde ?
– TSH 1-2 mIU/L
– TSH 0.27-4.2 mIU/L
– TSH < 0.015 mIU/L
– TSH 0.1-0.5 mIU/L
– Ik weet het niet
• De patient zal post-op ook een LT4 behandeling
krijgen
– welk doel beoogt u als TSH waarde ?
– TSH 1-2 mIU/L
– TSH 0.27-4.2 mIU/L
– TSH < 0.015 mIU/L
– TSH 0.1-0.5 mIU/L
– Ik weet het niet
TSH Suppressie
Waarom?
– DTC drukken TSH receptors uit en dus stimuleert serum
TSH de expressie van Tg, NIS (en de celgroei)
– Daarom is een laag serum TSH nodig en geassocieerd aan
een laag recidief risico
– Meta-analysis RR = 0.73; CI:0.60–0.88; p<0.05
McGriff NJ et al. 2002 Effects of thyroid hormone suppression therapy on adverse clinical
outcomes in thyroid cancer. Ann Med 34:554–564.
TSH Suppressie
Hoe laag?
– Initieel is een TSH suppressie < 0.1 mIU/L
aanbevolen voor hoog – en intermediaire risico SKCA (hoe lang…?)
– Voor laag risico SK-CA is een TSH 0.1–0.5 mIU/L
aanbevolen
– ! Bij oudere mensen, toch aan de lage TSH nadelen op
bot en hart denken …
Hovens GC 2007 Associations of serum thyrotropin concentrations with recurrence and death in
differentiated thyroid cancer. JCEM 92:2610–2615.
• Komen schildklier kankers meer voor dan
voorheen ?
– Ja, allemaal
– Neen
– Ja, de grote (> 5 cm)
– Ja, de kleine (< 2 cm)
– Ik weet het niet
• Komen schildklier kankers meer voor dan
voorheen ?
– Ja, allemaal
– Neen
– Ja, de grote (> 5 cm)
– Ja, de kleine (< 2 cm)
– Ik weet het niet
Thyroid cancer incidence and mortality in
USA (1973-2002) and Italy (1988-2002)
Incidence
USA
3.8%
Italy
4.0%
USA
Italy
Mortality
Italian Network of Cancer Registries, 2006.
JAMA, May 10, 2006 – Vol 295, No. 18
Thyroid cancer incidence in USA (1973-2002)
and Italy (1988-2002)
All Thyroid Cancer
All
Papillary
USA
Follicular
Poorly
Differentiated
Italian Network of Cancer Registries, 2006.
JAMA, May 10, 2006 – Vol 295, No. 18
Trend incidence of papillary thyroid cancer by size
in USA (1988-2002)
JAMA, May 10, 2006 – Vol 295, No. 18
Maar …
- geen toegenomen mortaliteit
- jaarlijkse mortaliteit door SK-CA
5 / 106 voor mannen
6 / 106 voor vrouwen
• Hoe is de prognose van deze patiënt over
10 jaar ?
– 25-50 % overleving
– 50-75 % overleving
– 75-90 % overleving
– > 90 % overleving
– Ik weet het niet
• Hoe is de prognose van deze patiënt over
10 jaar ?
– 25-50 % overleving
– 50-75 % overleving
– 75-90 % overleving
– > 90 % overleving
– Ik weet het niet
Survival
Mayo Clinic (TNM 1997)
Dank u voor uw aandacht
Consultatie endocrinologie / SK-doorstroomkliniek
02-4776001
[email protected]