Evidensbaserad behandling av beroende

Transcript Evidensbaserad behandling av beroende

Evidensbaserad läkemedelsbehandling vid beroende

Kunskap till praktik: Basutbildning för riskbruk, missbruk och beroende

Behandling

Gemensamt ansvar:

 Socialtjänsten har ansvar för själva missbruks beroendebehandlingen  Landstinget har ansvar för behandling av medicinska tillstånd:   abstinens, kroppsliga komplikationer   psykiatriska komplikationer läkemedelsbehandling copyright Peter Valverius 2010

Disposition

       Behandling av vad?

Vilka substanser gäller det?

Repetition: Vad är beroende?

När ska man behandla?

Abstinensbehandling Behandling av alkoholberoende Behandling av opiatberoende copyright Peter Valverius 2010

Vilka behandlingsmetoder finns det?

För vad:

 Själva ruset?

 Abstinensen?

 Missbruket?

 Beroendet?

Vilka behandlingsmetoder finns det?



För vilka substanser?

    Alkohol Bensodiazepiner Cannabis Opiater  Centralstimulantia?

Vilka behandlingsmetoder finns det vid beroende?

Vilken effekt skall man mäta?

 Frånvaro eller färre symtom  Helnykterhet/Drogfrihet    Minskad konsumtion?

Färre antal sjukdagar?

Färre antal dagar på sjukhus?

Vad är beroende?

• • • • • • • Minst tre av följande kriterier: Tolerans Abstinens Kontrollförlust: substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs Varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen, nyttja substansen eller hämta sig från substansbrukets effekter Viktiga sociala aktiviteter, yrkes på grund av substansbruket eller fritidsaktiviteter överges eller minskas Bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen copyright Peter Valverius 2010

Först: undersökning och bedömning

När ska man misstänka alkohol eller drogproblem?

       Högt blodtryck Diabetes Magsäcksproblem Sömnbesvär Ångest, oro Depression Ryggbesvär        Oförklarlig trötthet Blodbrisk Koagulationsrubbningar Olycksbenägenhet Täta sjukskrivningar Diffusa smärttillstånd Huvudvärk copyright Peter Valverius 2010

Först: undersökning och bedömning

 Enkel screening:   Audit Dudit  Sedan – om det behövs – fördjupad anamnes, status och laboratorieutredning  Samsjuklighet: kroppslig och psykisk.

Behandling vid alkohol-, bensodiazepin- och opiatabstinens

Till en del en kokbok … copyright Peter Valverius 2010

Grundläggande behandlingsmål:

Dämpa abstinenssyndromet  så effektivt som möjligt   så snabbt som möjligt med så kort vårdtid som möjligt copyright Peter Valverius 2010

Grundläggande behandlingsmål:

Motivera för fortsatt behandling  skapa förtroende - tillit    bygga respekt hålla planering hålla gränser copyright Peter Valverius 2010

Metoder:

Schemastyrd behandling     bäst i öppenvård vid lätta - måttliga abstinenssyndrom med både korstoleranta och icke-korstoleranta läkemedel Vid opiatabstinensbehandling i öppenvård och slutenvård copyright Peter Valverius 2010

Metoder:

Symtomstyrd behandling  val av symtom     val av monitorering val av mål att uppnå val av symtom som ska hindras val av läkemedel - oftast korstoleranta medel copyright Peter Valverius 2010

Alkoholabstinens:

Behandlingsmål:  att få patienten att sova i minst 8 timmar under 1:a vårddygnet och helst under hela natten   effektiv symtomdämpning under vårddygn 2 - 3 I slutenvård: utskrivningsbar efter tre -fyra dygn för fortsatt abstinensvård (d.v.s. ”svansen” av nedtrappningen) inom öppenvården  Evidensbaserad behandling: bensodiazepiner.

Alkoholabstinens:

Abstinensskattningsskala CIWA-Ar:    Ger en bild av vilka symtom som är dominerande och som ska dämpas Ger en samlad bild av abstinenssyndromet och därmed behandlingsstrategin Kan användas för monitorering  DT: + 5 p, EP: +5 p copyright Peter Valverius 2010

Alkoholabstinens:

Hur grav är abstinenssyndromet?

Abstinensskattningsskala CIWA-Ar:   Lätt - måttlig: 5- 25 p: öppenvårdsbehandling med korstoleranta medel enligt schemastyda modellen med t.ex. bensodiazepiner, B-vitaminer, alltid under Antabusbehandling svår: > 25 p: slutenvårdsbehandling med korstoleranta medel enligt symtomstyrda modellen med t.ex. Stesolid, Nitrazepam, B-vitaminer. Om behandlingen avslutas i öppenvård alltid Antabusparaply.

Alkoholabstinens i öppenvård

     Dagliga besök på en mottagning Provtagning 1:a dagen (ASAT, ALAT, GT, ev. CDT, MCV, TPK) Antabusbehandling Monitorering med  Puls (< 90/minut)    Blodtryck Sömn Ångest (< 95 mm diastoliskt) (> 6, helst 8 timmar i ett svep) (frånvaranade, minskad) Kort samtal med sköterska copyright Peter Valverius 2010

Alkoholabstinens i öppenvård

Lätt - måttlig abstinens: CIVA-Ar 5 -24 p:     T. Antabus, 400 mg, 1 x 1 i tre dagar, därefter 1 tablett var annan dag. T. oxazepam (Oxascand, Sobril) 15 mg x 4, 1:a dagen.

därefter: nedtrappning med 15 mg per dag T. Oralovite 2 x 3 T. zopiklon (Imovane, Zopiklon), 7,5 mg t.n., i 4 nätter  Ingen Antabus, ingen oxazepam!

Alkoholabstinens i slutenvård

:

Monitorering:    Puls, BT, vakenhet, ångest psykotiska symtom om de förekommer var 45:e - 60:e minut copyright Peter Valverius 2010

Alkoholabstinens i slutenvård

Behandling:  Oxazepam (om måttliga symtom och ingen EP-risk), B-vitaminer, zopiklon eller nitrazepam som sedativum  Diazepam (om svårare symtom, EP- DT-risk), B-vitaminer, nitrazepam som sedativum   Summera 1:a dygnets bensodiazepin-intag, minska med 25 - 30% per dygn. Antabusbehandling om öppenvård planeras.

Karbamazepin endast på stringent indikation - ger tillsammans med Bz ordentlig muskelrelaxation ffa i benen förlänger ofta vårdtid; behövs inte om diazepam är given.

Alkoholabstinens:

Övrigt:   Somatiskt tillstånd: komplicerande faktorer som motiverar slutenvård: pneumoni, leverstatus som hindrar antabusbehandling, malnutrition, hjärtsjukdom, mm sociala tillstånd som hindrar fortsättning i öppenvård: patienten är har ingenstans att vara och kan därför inte fullfölja öppenvårds- behandling copyright Peter Valverius 2010

Bensodiazepinabstinens:

Behandling av abstinensen    Läkemedelsnedtrappning Stöd under abstinensen Stöd för det patientens sökte för: smärta, oro, sömnbesvär.

Bensodiazepinabstinens:

         Oro, ångest Högt blodtryck Snabb puls Sömnbesvär Minnesproblem Koncentrationsbesvär Nedsättning av exekutiva funktioner Epileptiska kramper Delirium copyright Peter Valverius 2010

Bensodiazepinabstinens

Vanligen i öppenvård – oftast i primärvård Till specialist:  Flera misslyckade försök till behandling - nedtrappning      Blandberoende Psykiatrisk samsjuklighet Graviditet Slutenvårdskrävande abstinenssymtom Instabil social situation copyright Peter Valverius 2010

Bensodiazepinabstinens

Slutenvård vid:         Svårare psykiatriska diagnoser Återkommande nedstämdhet av svårare art Självmordsrisk Graviditet Allvarliga förgiftningar – upprepade Svåra abstinenssymtom Psykossjukdom Svårare personlighetssörning copyright Peter Valverius 2010

Bensodiazepinabstinens : Observera!

Observera och konsultera andra specialister  Somatiskt sjuka patienter: särskilt äldre   Patienter med epilepsi eller spasticitet Räcker dosreduktion?

Nedtrappning av bensodiazepiner

Lugnande medel: Bensodiazepiner       Vanligen: samma preparat.

Stabilisera dosen – ca. 1 vecka  Fördela dosen jämt över dygnet Schemalagd nedtrappning.

Ca. 10 % – (max 15 %) reduktion av dos per vecka Vid besvär: stå kvar på en dos längre.

Vid besvär: höj aldrig dosen!

 7 – 12 veckors nedtrappning copyright Peter Valverius 2010

Nedtrappning av bensodiazepiner

      Inga neuroleptika – höjer kramptröskeln.

Epilepsiprofylax endast till patienter med riskfaktorer (blandberoende, tidigare epilepsi, extrem höga doser) Ångestdämpning: antihistaminer (adekvat dos!) Sömnbesvär: antihistaminer (adekvat dos!) Strukturerat stöd för att stå ut med ”abstinensens vild hav” Mer eller mindre av abstinenssymtomen kan stå kvar under månader efter nedtrappningen!

Opiatabstinens:

Behandlingsmål:  Effektiv dämpning av objektiva och subjektiva abstinenssymtom   ångestdämpning god nattsömn copyright Peter Valverius 2010

Opiatabstinens:

    Skattningskala finns inte i Sverige Alltid i slutenvård för heroin-, subutex-, metadonberoende Planering för fortsatt vård skall alltid finnas mycket viktigt med lugn miljö med klara och tydliga gränser och humana regler som minskar manipulering copyright Peter Valverius 2010

Opiatabstinens:

Abstinenssymtom:   Illamående, diarré Gåshud, frysningar   Vidgade pupiller Ångest, oro,   Instabilt blodtryck och puls Sällan: delirium: hallucinationer, desorientering copyright Peter Valverius 2010

Opiatabstinens i slutenvård:

   Schemastyrd behandling med fasta ramar Klinisk bedömning ger startnivån: alfablockerare (Catapressan®), eller buprenorfin alltid aggressiv behandling  OM substitution planeras nedtrappning till lämplig nivå: kombinerad abstinensbehandling subutexinställning tar oftast 10 dagar.

Nedtrappning i öppenvård

Smärtstillande opiater (kodein, m.fl.)       Vanligen: samma preparat.

Stabilisera dosen – ca. 1 vecka  Fördela dosen jämt över dygnet Schemalagd nedtrappning.

Ca. 10 % reduktion av dos per vecka Vid besvär: stå kvar på en dos längre.

Vid besvär: höj aldrig dosen!

 7 – 12 veckors nedtrappning copyright Peter Valverius 2010

Nedtrappning i öppenvård

Smärtstillande opiater (kodein, m.fl.)   Ångestdämpning: Sömnbesvär: adekvat dos av antihistaminer (bäst: Atarax) Amitriptylin - Tryptizol   Benvärk: Smärta:   Illamående: Diarréer: NSAID lokalt NSAID systemiskt Torecan Loperamid copyright Peter Valverius 2010

Läkemedelsbehandling: Alkoholberoende

   Disulfiram (Antabus®) Acamprosat (Campral®) Naltrexon (Naltrexon®)      Antidepressiv behandling med SSRI Neuroleptika Dopaminagonister Litium mm copyright Peter Valverius 2010

Vilken läkemedelsbehandling fungerar?

   Effekten av acamprosat är väl dokumenterad. Säkerställd effekt vad gäller ökning av helnykterhet och antal helnyktra dagar (evidensgrad 2) Effekten av naltrexon är väl dokumenterade. Säkerställd effekt finns vad gäller ökning av missbruksfrihet och antalet missbruksfria dagar. Behandlingen fodrar välstrukturerad psykosocialbehandling för att vara effektiv (evidensgrad 2) Aversionsbehandling med disulfiram är effektiv när man övervakar behandlingen (evidensgrad 1).

Vilken läkemedelsbehandling fungerar?

  Alkoholberoende patienter med samtidig depression och/eller ångest får effekt på sitt psykiatriska tillstånd med antidepressiv behandling eller behandling med buspiron. Det finns inga hållpunkter att dessa läkemedel påverkar beroendet, varför särskild behandling inriktat mot beroendet krävs.

Övriga läkemedel har ingen effekt på alkoholberoendet.

Alkoholberoende: acamprosat

   Effekten av acamprosat är väl dokumenterad. Säkerställd effekt vad gäller ökning av helnykterhet och antal helnyktra dagar (evidensgrad 2) Säkert Få biverkningar – som är ofarliga   Mest effektivt vid Relief drinking: de som dricker för att dämpa … stress, oro, ångest, Mest effektivt för dem som vill bli helnyktra copyright Peter Valverius 2010

Alkoholberoende: naltrexon

   Säkerställd effekt finns vad gäller ökning av missbruksfrihet och antalet missbruksfria dagar. Behandlingen fodrar välstrukturerad psyko socialbehandling för att vara effektiv (evidensgrad 2) Säkert Få biverkningar – som är ofarliga   Mest effektivt vid Reward-drinking: de som vill stimulera sitt belöningssystem (binge-drinking) Mest effektivt för dem som vill minska sitt drickande (färre dryckestillfällen/ mindre alkohol) copyright Peter Valverius 2010

Alkoholberoende: disulfiram

    Aversionsbehandling med disulfiram är effektiv när man övervakar behandlingen (evidensgrad 1).

Stark tradition i Norden Mål: total alkoholfrihet Fungerar för både dem som vill stimulera belöningssystemet och de som vill dämpa sin oro.

Alkoholberoende: Kombinationer

Kombinationer av olika läkemedel …   Acamprosat och naltrexon Acamprosat, naltrexon och disulfiram visar sig i fler och fler studier vara mer effektiva än enstaka läkemedel.

Alkoholberoende: Kombinationer

Kombination av läkemedel och psykosocial behandling      Återfallsprevention Brief Intervention MET KBT 12-stegsprogram m. fl. med stor sannolikhet bättre än någotdera ensamt.

Alkoholberoende

   Återfall förekommer så gott som alltid Patienterna förbereder återfallet i förväg: slutar med disulfiram eller naltrexon; fortsätter ofta med akamprosat Inlärningstillfälle (vid psykosocial behandling)  Alkoholkonsumtion är inte alltid ett återfall: behandlingsmålet kan ju vara att minska alkoholintaget.

Alkoholberoende:

Kriterium Psykosocial behandling

Tolerans Abstinens Kontrollförlust KBT, MI, MET, kontrollerat drickande Önskan om minskning … MI, MET, KBT Mycket tid ägnas … nyttja substansen … KBT, MET, MI, mm Viktiga sociala aktiviteter, … överges … KBT, MET, mm Bruket av substansen fortgår trots vetskap … KBT, MET, mm copyright Peter Valverius 2010 -

Farmakologisk behandling

bensodiazepiner disulfiram acasmprosat disulfiram akamprosat naltrexon

Alkoholberoende:

Varför så stor underbehandling?

Tillstånd

Schizofreni Depression Alkoholberoende

Förekonst

ca. 1% ca. 4 - 5% ca 6 – 7%

DDD/1000 invånare

10 50 – 60 1 copyright Peter Valverius 2010

Alkoholberoende:

Hur många ska man behandla?

  Högt blodtryck: 50 – 60 personer i 5 år för att hindra en stroke Alkoholberoende: 8 – 9 personer i 1 år för att en person inte längre fyller missbruks- eller beroendekriterier 

Varför behandlar man inte mer?

Vilka behandlingsmetoder finns det?

 Och narkomanerna? Mycket få bra studier.

 Det finns inget stöd för att läkemedelsbehandling vid hasch-, kokain- och amfetaminberoende har effekt.

  Behandling med metadon och buprenorfin (Subutex) har bra effekt hos heroinberoende.

Behandling med naltrexon har i utländska studier visat effekt hos heroinberoende, läkemedlet är dock inte godkänt för detta ändamål i Sverige.

 Substitutionsbehandling endast vid speciella enheter.

Evidensbaserad behandling av beroende

Transcript Evidensbaserad behandling av beroende

Evidensbaserad läkemedelsbehandling vid beroende

Kunskap till praktik: Basutbildning för riskbruk, missbruk och beroende

Behandling

Disposition

Vilka behandlingsmetoder finns det?

För vad:

Vilka behandlingsmetoder finns det?

För vilka substanser?

Vilka behandlingsmetoder finns det vid beroende?

Vilken effekt skall man mäta?

Vad är beroende?

Först: undersökning och bedömning

Först: undersökning och bedömning

Behandling vid alkohol-, bensodiazepin- och opiatabstinens

Grundläggande behandlingsmål:

Grundläggande behandlingsmål:

Metoder:

Metoder:

Alkoholabstinens:

Alkoholabstinens:

Alkoholabstinens:

Alkoholabstinens i öppenvård

Alkoholabstinens i öppenvård

Alkoholabstinens i slutenvård

:

Alkoholabstinens i slutenvård

Alkoholabstinens:

Bensodiazepinabstinens:

Bensodiazepinabstinens:

Bensodiazepinabstinens

Bensodiazepinabstinens

Bensodiazepinabstinens : Observera!

Nedtrappning av bensodiazepiner

Nedtrappning av bensodiazepiner

Opiatabstinens:

Opiatabstinens:

Opiatabstinens:

Opiatabstinens i slutenvård:

Nedtrappning i öppenvård

Nedtrappning i öppenvård

Läkemedelsbehandling: Alkoholberoende

Vilken läkemedelsbehandling fungerar?

Vilken läkemedelsbehandling fungerar?

Alkoholberoende: acamprosat

Alkoholberoende: naltrexon

Alkoholberoende: disulfiram

Alkoholberoende: Kombinationer

Alkoholberoende: Kombinationer

Alkoholberoende

Alkoholberoende:

Alkoholberoende:

Alkoholberoende:

Hur många ska man behandla?

Varför behandlar man inte mer?

Directory