DISSIMINEERITUD INTRAVASKULAARNE KOAGULATSIOON (DIK), PATOGENEES JA RAVIPRINTSIIBID.

Rasmus Ruus

Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIK) – teisisõnu ka fibriinikaotussündroom on vere hüübimissüsteemi aktiveerumise häire, mille tagajärjel kulutatakse ära vere hüübimistegurid.  Tavaliselt aktiveerub vere hüübimissüsteem paikselt, verehüüve lagundatakse hiljem fibrinolüüsi teel  Moodustub hulgaliselt väikeseid verehüübeid ehk trombe.

 Tekib arvukalt mikrotrombe, millele järgneb trombotsütopeenia, kuna on ära kulutatud ka prokoagulatsiooni faktorid (vere hüübimiseks vajalike ainete tagavara)  Antud seisund on väga ohtlik, kuna inimene kaotab kiirelt verd ning võib tekkida aneemia ja shokiseisund  Lisaks sellele on patsientidel oht ka multiorganpuudulikkusele (tekkinud mikrotrombide tõttu veresoontes)  DIK sündroomiga patsientide suremus on jätkuvalt väga kõrge: 50-80% .

Põhjustavad tegurid

     Sepsis / tõsine infektsioon ( igasugune mikrogranism) Trauma Organite hävimine (nt tõsine pankreatiit).

Pahaloomulised vähkkasvajad:tuumorid lümfoproliferatiivsed vähkkasvajad .

Vaskulaarsed häired Kasabach–Merrit sündroom Suur vaskulaarne aneurüsm Tõsine hepaatiline häire  Tõsised toksilised või immunoloogilised reaktsioonid: Ussihammustused Narkootikumid Vereülekande reaktsioonid Transplantaadi äratõuge

Sümptoomid

  Iseloomulikuud naha täppverevalumid, naha ja limaskestade veritsus, haavade korral verejooksu mittesulgumine (tugev verejooks võib tekkida ka näiteks veenisüsti kohast), sisemised verejooksud ning sünnitusjärgselt emakaverejooks.  Veresoonte ummistumise tagajärjel võib tekkida naha ja jäsemete sinakus ning külmus või gangreen Sageli tekib neerukahjustuse tagajärjel äge neerupuudulikus.



Koe faktor, ( tissue factor – TF

)

Koagulatsiooni peamine aktiveerija In vitro, kutsuvad TF produktsioon esile erinevad tsütokiinid,nt TNFa ning IL-I.

Tsütokiin vahendatud patogenees mikrovaskulaarse tromboosi korral: antitrombiin, proteiin C ja koe faktor raja inhibiitor, tissue factor pathway inhibitor (TFPI) suurendavad fibriini moodustamist ning fibriini eemaldamine on takistatud plaminogeeni aktivaatori inhibiitor PAI-I poolt.

 Põletiku korral esineva koagulatsiooni aktivatsiooni vastu töötavad mitmed mehhanismid.  Esinevad mitmed koagulatsiooni inhibiitorid nagu:

antitrombiin (AT) proteiin C ja S koe faktor raja inhibiitor(tissue factor pathway inhibitor – TFPI)



Antitrombiin (AT)

AT peetakse kõige olulisemaks aktiveeritud kogulatsioonsüsteemi inhibiitoriks. põletikuvastane toime.

Proteiin C ja proteiin S

Porteiin C ja selle kofaktor proteiin S moodustavad teise kaitseliini. Igasugused proteiin C-ga seotud defektid tõstavad põletiku reaktsioonide intensiivsust ja sellele järgneva koagulatsiooni aktivatsiooni.

Koefaktor raja inhibiitor (Tissue factor pathway inhibitor - TFPI)

Kolmas inhibatsioon mehhanism on TFPI Koagulatsiooni tähtsaks aktiveerijaks on koe faktor (Tissue Factor TF). Kasutamine koe faktori tee inhibiitori TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) oleks mõttekas koagulatsiooni pärssimiseks.



Fibrinolüüs

- algab plamisnogeeni aktivatsiooniga, mille tõttu vabaneb plasminogeeni aktivaatori inhibiitor, tüüp 1 (PAI-I), mis tugevalt inhibeerib fibrinolüüsi.  Trombotsüütide roll koagulatsiooni aktivatsioonis läbi aktivatsioonifaktori, platelet activating factor (PAF) 

Põletik ja koagulatsioon

mis viib DIK sündroomini . Oluliseks peetakse ka põletikuprotsesse mõjutavad proteaase, mis läbi põletikumediaatorite suudavad võimendada kaskaadi,

Ravi põhimõte

 DIK-sündroomi vallandab tihti mõni teine raske haigus. DIK-sündroomi puhul ravitakse põhjustavat haigust ning asendatakse vere hüübimistegurid.  Ravi seisneb organismi hüübimisreaktsioonide tasakaalustamises  Lihtsustatult peavad terves organismis olema võrdses hulgas inaktiveeritud prokoagulatsiooni faktorid ja inaktiveeritud antikoagulandid.

 Esmatähtis toetada organismi antikoagulant-süsteemi, selleks et vältida kogu veres ringleva fibrinogeeni aktiveerimist ja fibriini moodustumist

Võimalikud raviviisid



Trombotsüütide ja hüübimisfaktorite kontsentreeritud plasmalahuse ülekanne

Kasutatakse peamiselt patsientidel, kellel on trombotsütopeenia. Häirunud hemostaasiga patsientidel on suur risk verejooksuks ning näidistuseks ei piisa ainult laboratoorsetest testidest Plasma tranfusioon (trombotsüütidega) tehakse siis kui verejooksudega patsientidel on trombotsüütide arv 50x109/l ja verejooksudeta patsientidel trombotsüütide arv 10-20x109/l.

Antikoagulandid

  Peamiselt kasutatakse hepariini, mis takistab trombiini moodustamist, seega hepariin inhibeerib koagulatsiooni aktivatsiooni. Terapeutilised doosid näidustatud laialdase fibriini ladestumise ja trombembolismi koral

Antikoagulantsete teede taastamine

 Nagu eelnevalt mainitud on antitrombiin - kõige olulisem koagulatsiooni inhibiitor.  Uuringud on näidanud DIK sündroomi kestuse lühenemist ning organ funktsiooni järkjärgulist taastamise märke.  Uuringud on näidanud ka proteiin C olulisust. Eksperimentaalsed uuringud tõestasid proteiin C efektiivsust surma ja organ düsfunktsioonide vähendamisel.

Kokkvõte

DIK sündroom põhjustab nii mikrovaskolaarseid kui ka organite funktsioonihäireid Ravistrateegiad, mille eesmärk on koagulatsiooni aktivatsiooni inhibeerimine on ennast õigustanud 2 põhilist ravistrateegiat: 1)koefaktor (TF) vahendatud koagulatsiooni inhibeerimine 2) antikoagulantsete radade taastamine.

Trombotsüütide ja hüübimisfaktorite kontsentreeritud plasmalahuse ülekanne on osutnud abiks postoperatiivsete jt. patsientide, kellel on suur risk verejooksuks.

Tänan

