Transcript MTEV en Réanimation

MTEV en Réanimation
 Neuhaus 1978
Décompensation respiratoire
EP autopsie 27 %
 Hirsh 1995
Dec Resp, H digestive, Dec Cardiaque, Sepsis
écho-doppler veineux 2x/sem + 1sem après sortie réa
TVP 33%
TVP distale
12 %
TVP proximale
16 %
TVP mb sup
5 % (KT veineux central)
Malgré prophylaxie chez 61 %
Aucun F Risque individualisable prédictif survenue TVP en dehors séjour Réa
 Holzapfel 1996
Ventilation mécanique pour Dec BPCO avec écho-doppler initial normal
TVP phlébo (J105) groupe placébo
28 %
TVP distales
20 %
TVP proximales
8%
MTEV en Réanimation
 Neuhaus 1978
Décompensation respiratoire
EP autopsie 27 %
 Hirsh 1995
Dec Resp, H digestive, Dec Cardiaque, Sepsis
écho-doppler veineux 2x/sem + 1sem après sortie réa
TVP 33%
TVP distale
12 %
TVP proximale
16 %
TVP mb sup
5 % (KT veineux central)
Malgré prophylaxie chez 61 %
Aucun F Risque individualisable prédictif survenue TVP en dehors séjour Réa
 Holzapfel 1996
Ventilation mécanique pour Dec BPCO avec écho-doppler initial normal
TVP phlébo (J105) groupe placébo
28 %
TVP distales
20 %
TVP proximales
8%
Prévention MTEV en réanimation médicale
Nadroparine
âge
Ventilation mécanique pour Dec resp aiguë BPCO
avec écho-doppler initial normal N = 223
Nadroparine
0,4 ml / j si < 70 kg
Placebo
0,6 ml / j si > 70 kg
n = 109
n = 114
délai  24 h - durée 10 ± 5j
69,4 ± 7,7 ans
p=0,02
66,8 ± 8,2 ans
TVP phlébo
12/84
14%
p=0,03
24/86
28%
TVP distales
TVP proximales
11%
3%
20%
8%
Hémorragies
5%
8%
Holzapfel L Am J Respiratory Critical Care Med 1996;153:Abstract A96
Anticoagulants à la phase aiguë
AVC ischémique
(N )
IST 1997
délai  48h pour14J
sans héparine (9717)
héparine (9716)
TOAST 1998
délai  24h pour7J
placebo (634)
Danaparoïde (641)
rec avc
isch
hémor ic
décès ou
avc hémor avc non fatal
évolution
favorable
décès ou
dépendance
J14
J14
J14
3,8%** 0,4%**** 12,0%
2,9%** 1,2%**** 11,7%
J10
1,5%
1,7%
J10
0,8%*
2,3%*
3 mois
12,4%
12,6%
FISS 1995
délai  48h pour10J
J10
J10
6 mois
placebo (105)
4,8%
9,5%
19,1%
Nadroparine 4100U/j (101) 2,0%
6,9%
16,8%
Nadroparine 8200U/j (102) 1,0%
4,9%
13,0%
FISS bis : échec
p  0,05*, p<0,01**, p<0,005***, p<0,00001****
3 mois
74% 55%* (117)
75% 68%* (113)
athérosclérose carotidienne
6 mois
65%***
52%
45%***
del Zoppo G 1999
Prévention MTEV lors AVC ischémique
Essais
Contrôles
TVP / N patients incidence TVP [IC 95%]
RRR
161 / 257
63%
[ 57 - 69 %]
HNF faible dose 2
47 / 202
23%
[ 17 - 29 %]
- 63%
HBPM
27 / 167
16%
[ 10 - 22 %]
- 75%
4
4
Clagett ACCP 1998
Prévention MTEV lors AVC ischémique
Essais
Contrôles
TVP / N patients incidence TVP [IC 95%]
RRR
161 / 257
63%
[ 57 - 69 %]
HNF faible dose 2
47 / 202
23%
[ 17 - 29 %]
- 63%
HBPM
27 / 167
16%
[ 10 - 22 %]
- 75%
4
4
Clagett ACCP 1998
Prévention MTEV lors AVC ischémique
Essais
Contrôles
TVP / N patients incidence TVP [IC 95%]
RRR
161 / 257
63%
[ 57 - 69 %]
HNF faible dose 2
47 / 202
23%
[ 17 - 29 %]
- 63%
HBPM
27 / 167
16%
[ 10 - 22 %]
- 75%
4
4
Clagett ACCP 1998
IST 97, TOAST 98 : EP symptomatiques
IST 1997
EP symptomatique (fatale ou non) J14
héparine
sans héparine
9716
9717
0,5%
0,8%
p<0,05
aspirine
sans aspirine
9719
9714
0,6%
0,8%
p=0,08 NS
IST group Lancet 1997;349:1569-1581
TOAST 1998
Danaparoïde
placebo
TVP sympto 3 mois
638
628
0,3%
1,6%
p<0,05
EP sympto 3 mois
0,3%
0,6%
TOAST JAMA 1998;279:1265-1272
Anticoagulants à la phase aiguë
AVC ischémique : IST 97
Évènements J14
(N)
Aucun traitement
Thrombo-Embolies
EP sympto + réc AVC isch
Hémorragies
H maj + H intra-cran sympto
Total
0,9% + 4,4% = 5,3%
0,3% + 0,3% = 0,6%
5,9%
0,7% + 3,2% = 3,9%
0,5% + 0,5% = 1,0%
4,9%
0,8% + 3,2% = 4,0%
0,4% + 0,7% = 1,1%
5,1%
0,5% + 2,1% = 2,6%
0,8% + 0,8% = 1,6%
4,2%
HNF 25000 U/j
0,5% + 3,5% = 4,0%
1,4% + 1,8% = 3,2%
7,2%
(2426)
HNF 25000 U/j +
Asp 300mg/j (2430)
0,3% + 2,8% = 3,1%
2,7% + 1,7% = 4,4%
7,5%
(4859)
Aspirine 300 mg/j
(4858)
HNF 10000 U/j
(2429)
HNF 10000 U/j +
Asp 300mg/j (2431)
IST group Lancet 1997;349:1569-1581
Prévention MTEV lors AVC ischémique:
Enoxaparine
AVC ischémique athérothrombotique avec parésie Mb Inf
sans infarctus hémorragique au scanner
Enoxaparine 40 mg / j
HNF 5000 U 3x/j
8 -12 j, 10 ± 2 j
TEV
15 / 76
19,7%
p = 0,044
25 / 72
34,7%
20 / 86
23,3%
TVP (phlébo)
EP (scinti ou angio)
autopsie
Infarctus hémorragique
14 / 81
17,3%
Critère combiné 31 / 80 38,8%
40 / 78 51,3%
TVP, EP, décès,
hémorragies intra-crâniennes, infarctus hémorragiques, hémorragies majeures
Hillbom ISTH, ASH 1999
MTEV en Neurochirurgie :
Epidémiologie
TVP *Fg
contrôles
19 à 50%
TVP phlébo
contention veineuse
24 à 33%
EP autopsie
25 %
EP cause primaire de décès dans 50% des cas
TVP EP symptomatique
4%
Facteurs de risque
Chirurgie intra-crânienne > rachis
Tumeur
maligne > bénigne
sus-tentorielle
Gliome malin = Méningiome
Durée chirurgie
Parésie ou paralysie Mb Inf
Agnelli 1999
Prévention MTEV en neurochirurgie (1)
Compression pneumatique intermittente = Contention veineuse
TEV 23%  6%
RRR : - 74%
insuffisant chez sujet à haut risque : tumeur cérébrale ou médullaire
HNF dose fixe
Cerrato 1978 (n=100)
HNF 5000U 3x/j versus contrôles
TVP *Fg
6%
34%
Bostrom 1986
RRR: -82%
HNF 5000U 2x/j versus stim électrique + Dextran
TVP *Fg
10%
13%
Prévention MTEV en neurochirurgie (2)
TVP phlébo  J7 J10
Hémorragies
n évaluables Ttt
contrôle
n
Ttt
Contrôles
Melon 1987
Enoxaparine 20mg/j 18-24 h post-op versus placebo
122
15,6% 24,1%
130
0%
0%
Nurmohamed 1996
contention + Nadroparine 7500U/j 18-24h post-op versus contention
345
18,7% 26,3%
130
4,1%
1,2%
Agnelli 1998
contention + Enoxaparine 40mg/j  24 h post-op versus contention
260
16,9% 33,1%
307
11,8% 7,1%
Total
727
surtout hémorragies intra-crâniennes
17,5% 28,3%
RRR: -38%
922
6,1%
3%
ARR: +100%
Agnelli 1999