Transcript dress por tazocel® (piperacilina

Martinez Antón MD, Seras Miera Y, Garmendia Zallo M., Irazabal Diez B,
Liarte Ruano I, Cid de Rivera C.
Servicio Alergia. Hospital de Cruces
AlergoNorte 2010
CASO CLINICO
 Varón 34 a
 Abuso tóxicos (cocaína, speed..) con trastorno
psicótico secundario y tto Zyprexa, Tranxiliun 50
 Fractura conminuta en calcáneo izdo por intento de
autolisis (mayo 2009).Osteomielitis secundaria.
12-8-2009
Infección calcáneo
(peptoestreptococo)
Tazocel
24-8-2009
TAC contraste con BT
Tazocel
31-8-2009
18 día de Tazocel
Tazocel
Reacción /
DRESS
Tazocel >
../..
Clindamicina
Cuadro clínico (31-8-2009)
Se suspende Tazocel
Se sustituye por Clindamicina
Clinica
Fiebre 38- 39 ºC
Odinofagia
Erupción morbiliforme
(EESS, abdomen y muslos)
Miositis
Tos
Analitica
CPK
HRF: plaquetas 97.000
PCR 20´8,VSG 55
GOT 421,GPT 266, FA 122, GGT 244
CURSO EVOLUTIVO
31-8-09 Tazocel>
Reacción /DRESS
Clindamicina Urbason 20 x 12h
Desaparición de exantema
GPT 81
6-9-09
Clindamicina
5º día de tto
Urbason 40 x 12h Nueva erupción cutánea.
Hoja Consulta S. Alergia
Cuadro clínico (07-9-2009)
A los 5 días de tratamiento con Clindamicina
2ª Reacción cutánea
Clínica
Biopsia cutánea
Analítica
Erupción cutánea
afebril , lesiones
infiltradas en dorso
antebrazos y
EEII(petequiales)
Infiltrado perivascular
superficial linfocitario,
edema de dermis
papilar y extravasación
hemática
GOT 16, GPT 81,
FA 77, GG T 105
L 16900, 1700 eos
3ª Reacción Cutánea
8/9
Medicación
mañana
TAC contraste
16:00
Clindamicina IV
19:00
Clínica
Analítica
Fiebre 39ºC
Edema facial y
periobitario
Eritema violáceo
generalizado con
descamación
intensa posterior
GPT 73
Na 132
CPK 219
28% eos (3200)
Serología virus
(IgG EB)
EVOLUCION
 Tolerancia de Metronidazol y AINEs
 Oct 2009 arteriografía con edema palpebral al de
24 h
 2 de Nov 2009 proceso febril con virus H1V1
positivo. AngioTAC 3 nov , al de 2 h eritema
generalizado incluida palmas y plantas sin
afectación orgánica ni eosinofilia y cede con
Urbason y Polaramine en 48 h
Estudio alergológico
IgE
Patch test
ID tardía
Penicilina G
PPL/BPO
MDM
Amoxicilina
NT
-
-
-
Ax/clavulánico
Cefuroxima
Ceftazidima
NT
NT
NT
-
-
++(72h)
-
Pdte
Pdte
+++(4 días)
++(3días)
-
+++(3 días)
Clindamicina
Gadolinio
Tazocel
Iopamidol
Iomeprol
PRUEBAS POSITIVAS
TAZOCEL
Epicutanea Pip-Tz
5% vas
72h
ID Pip-Tz
10/1´25 mg/ml
5 días
ID CONTRASTES
IODADOS 7 dias
IOMEPROL
IOPAMIDOL
IOPAMIRO
ID
Prick
DRESS/Sd Hipers/DIDMOHS
 FRECUENCIA: 1/1000-1/10000 tto anticomiciales
 FR: Mujer, Africanos, AP o AF DRESS, HLA ( Abacavir-HLA B 5701,
alopurinol –HLA B 5801)
 ETIOLOGIA:
+% Antiepilepticos aromáticos, alopurinol, sulfonas( dapsona),
sulfonamidas(SMX, sulfasalazina), Minociclina, Abacavir, Nepivarina
Otros: Azatioprina, bloqueantes calcio, …
Sólo 2 casos en literatura de DRESS por P-T en curso de osteomielitis:
. Hypersensitivity react during prolonged use of P-T treatment of osteomyelitis. Ann
Pharmacotherapy. 1995;29:936-937
.P-T Induced Drug Hypersensitivity Syndrome. Cutis 2006;77:353-357
FISIOPATOGENIA
DRESS
 Hipersensibilidad retardada mediada por LT
 Virus linfotrópicos (HHV 6, 7, EB, CMV)
 Metabolitos reactivos oxidativos(N-acetilación y Nhidroxilación (vía citocromo P450)
CLINICA
DRESS
 Fiebre 38-40 ºC
 Rash maculopapular al de unos días (cara (eritema/edema periorbitario





facial y cuello), tronco y EESS primero, luego EEII).No afectación
mucosas. Evoluciona a eritrodermia descamativa
Fármacos previos >3s (3m)
Alt hepática(GPT >100 UI) (70%) .Resolución en 3 semanas
Adenopatia (cervical o generalizada) dolorosas (70%)
Alt renal, neumonitis(tos), misositis, colangitis, miocarditis
La mayoría de reacciones más severas comienzan 3-4 días tras retirada
de droga. Curso insidioso (flare up) independiente reitrada droga,
durando en ¼ casos más de 6 semanas. En algunos casos hasta 12
m(minociclina).
ANALITICA
DRESS
 Leucocitosis(>10 x10 9/l), con linfocitos atípicos o eosinofilia( se
retrasa 1-2 semanas)
 Disminución de Ig (G, M, A)
 Bx cutánea: infiltrado linfocitico perivascular en epidermis
superficial, con extravasación ligera de eosinófilos y eritrocitos
 HHV-6 reactivación(2-4 s tras inicio (↑ IgG, PCR).EB,HHV-7,CMV.
Algunos autores lo consideran un criterio diagnóstico y marcador
evolutivo.
CRITERIOS DGO DRESS
Bocquet y col
 Presencia erupción cutánea
 Anormalidades hematológicas
eosinofilia > 1500/ml
linfocitosis atípica
• Compromiso sistémico
adenopatias>2 cm o hepatitis (transaminasas>2N)
nefritis
neumonia intersticial
carditis
TRATAMIENTO
DRESS
 Supresión droga precozmente
 Corticoides. Prednisona 1-2 mg/kg/día. Casos graves
Pulsos de Urbason 1g/día 3 días.Duración de tto: 4
semanas. Curso prolongado con recaidas(durando
hasta 12 m) en algunos casos, patologia
autoinmune(TSH 3 m).
 Interferon α
 N-acetilcisteina
 10% mortalidad. Alto riesgo reintroducción droga.
DISCUSION
•Presentamos un caso de DRESS por Pip-TZ con pruebas
epicutaneas e ID tardía positivas , y pruebas negativas a
otros betalactamicos.
• Es el tazobactam
importante en la patogenia? (grupo
sulfona, piperacilina no sufre biotransformación)
Piperacilina
Tazobactam (sulfona del
ácido triazolilmetil
penicilénico)
DISCUSION
 Serología EB, CMV y Serología y PCR a HHV6
negativas
 Curso evolutivo prolongado de más de 6 semanas de
evolución con frecuentes agudizaciones de lesiones
cutáneas .
 Existe una responsabilidad en las mismas de
clindamicina o contraste iodado?
NEOSENSIBILIZACION A CONTRASTE IODADO EN DRESS
- ID tardía (+) a contrastes iodados (Se ad. durante el proceso de DRESS) ¿Significación clínica?
P. Gaig. “Drug Neosensitization During Anticonvulsivant Hypersensitivity
Syndrome“. JACI 2006;16(5):321-326