Transcript ppt - Geriatria

Journal Club
Le polmoniti da aspirazione
Dott.ssa Vedele
Dott.ssa Manfredini
Aspirazione
• Inalazione di contenuto orofaringeo o gastrico nella
laringe e nelle basse vie aeree;
• Responsabile di sindromi polmonari la cui gravità è
legata alla natura ed alla quantità del materiale
aspirato
• Nb: circa il 50% dei soggetti sani aspira piccole quantità di
secrezioni rino e orofaringee senza sviluppare polmonite
(efficacia del riflesso della tosse e del trasporto ciliare, modesta
colonizzazione di batteri virulenti, scarsità del materiale aspirato, validità
dei meccanismi immunitari)
Sindromi da aspirazione
 Aspiration pneumonia (polmonite ab ingestis
propriamente detta)
 Aspiration pneumonitis (Mendelson’s syndrome)
 Ostruzione delle vie aeree
 Ascesso polmonare
 Fibrosi interstiziale cronica
 Polmonite da Mycobacterium fortuitum
Fattori di rischio
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Età molto avanzata
Alterazioni dello stato di coscienza
Postura del tronco
Scarsa igiene orale
Affezioni croniche cachetizzanti (BPCO, insufficienza cardiaca…).
Parkinson
Demenza
Accidenti cerebrovascolari , disturbi della deglutizione
Reflusso gastro-esofageo
Infezioni delle vie urinarie
Compromessa abilità ad alimentarsi
SNG , PEG, intubazione endotracheale
Manovre strumentali sulle vie aeree, rino-orofaringe
Farmaci: antiepilettici, BDZ, anticolinergici, antidepressivi, diuretici,
antipertensivi, antistaminici, analgesici maggiori, neurolettici…
 Sostanze tossiche
Fisiopatologia
Aspiration pneumonia
Aspiration pneumonitis
-Infezione dello spazio alveolare
secondaria all’inalazione, spesso
non testimoniata, di secrezioni
infette dall’orofaringe
-Conseguente al cronicizzarsi di
alterazioni della tosse, meccanismi
immunitari, scarsa dentizione,
scarsa igiene orale…)
-Danno chimico acuto dell’albero
tracheo-bronchiale causato
dall’inalazione, spesso testimoniata,
del contenuto gastrico (sterile?)
-Alterato livello di coscienza
secondario a convulsioni, accidenti
cerebro-vascolari, intossicazione da
farmaci, overdose, trauma cranico
-Il rischio è inversamente
proporzionale alla GCS
-La severità dipende dal volume e dal
Ph dell’aspirato (V 20-25 ml, pH
<2,5)
P. di comunità Streptococcus pneumonia,
Staphylococcus aureus, Haemophilus
influnzae, Enterobacteriacee
P.nosocomiali: Gram – , incluso
Pseudomonas aeruginosa
Due fasi: 1 danno diretto
2 infiltrato infiammatorio
Epidemiologia
• Mancano markers sensibili e specifici, mancano studi
• Difficile distinguere tra le due forme
• Premesso questo, circa il 5-15% dei casi di polmonite di
comunità è secondario ad aspirazione
• La polmonite ab ingestis è la principale causa di morte
nei pz con disfagia da disordine neurologico
• Sesso maschile
Mortalità
 Aspiration pneumonia: strettamente correlata alle
complicanze, sovrapponibile alle polmoniti di
comunità. Senza terapia si assiste ad un’elevata
incidenza di ascessi polmonari
 Aspiration pneumonitis : circa il 70%
 In entrambe si possono verificare empiemi, ARDS,
morte.
Manifestazioni cliniche 1
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tosse
febbre
brividi
malessere generale, mialgie
dispnea
alterazioni della voce
dolore toracico pleuritico
espettorato purulento
nausea, vomito, anoressia, perdita di peso
nell’anziano si assiste ad una compromissione dello stato
generale, che coinvolge non solo la forza fisica, ma anche la
capacità di nutrirsi, l’idratazione, la continenza sfinterica, il tono
dell’umore e le funzioni cognitive
Manifestazioni cliniche 2
Ab ingestis
A. pneumonitis
• La presentazione clinica è
 Sibili espiratori, tosse, dispnea,
sempre in ritardo rispetto
all’esordio.
• Il meccanismo patogenetico è
quasi sempre dedotto a
posteriori, sulla base della
valutazione dei fattori di rischio
e del quadro radiologico
caratteristico
• Spesso quando il paziente arriva
all’osservazione il processo è già
cronicizzato/complicato
cianosi, edema polmonare
acuto, ipotensione, ipossiemia,
rapida progressione verso ARDS
sino al decesso.
 Silente
Diagnosi
• Clinica
• Esami di laboratorio
• EGA
• Esami colturali?
• RX: infiltrato flogistico:
-Lobo medio ed inferiore del polmone dx
-Porzioni apicali dei lobi inferiori e zone posteriori dei lobi
superiori se il paziente era in decubito supino
-Segmenti basali dei lobi inferiori se il paziente era prono o
semisupino
Terapia
Aspiration pneumonia
 Acquisita in comunità: Levofloxacina o
Ceftriaxone
 Acquisita in struttura: Levofloxacina o
Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime
 Complicate da secrezioni purulente o patologie
orali: Piperacillina/Tazobactam o Imipenem o
Levofloxacina o Metronidazolo o Ciprofloxacina o
Ceftriaxone
 LINEZOLID E VANCOMICINA solo in seconda
battuta, in caso di meticillino-resistenza o scarsa
risposta alla terapia in atto.
Terapia 2
Aspiration pneumonitis
 La terapia antibiotica non sarebbe indicata, anche perché
favorisce lo sviluppo di resistenze
 Se però i sintomi e i segni non regrediscono in 48 h
ricorrere a Levofloxacina o Ceftriaxone
 Se sono in corso PPI, antiacidi che aumentano il pH
gastrico, rendendo di fatto il contenuto gastrico
colonizzabile, ricorrere a Cefriaxone o Ciprofloxacina o
Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime
 Non ci sono evidenze sull’uso di corticosteroidi o
broncodilatatori (studi contradditori!)
Misure preventive
 Controllo efficacia
della tosse e dei
riflessi e
orali
Valutazione
delle condizioni
cliniche
posturali che
espongono
il pz aldelle
rischio
di aspirazione:
 Verifica scrupolosa
condizioni
igieniche delle cavità paranasali e
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
del cavo orofaringeo, da sottoporre ad un valido programma di bonifica
Potenziamento delle difese immunitarie
Correzione, per quanto possibile, delle cause responsabili del
decadimento dello stato di salute
Controllare la capacità dell’anziano di alimentarsi e portare a termine il
pasto senza tosse, senso di soffocamento, rigurgito
Controllare il tipo e la consistenza del cibo
Valutare sempre i pz disartrici, visto che spesso sono anche disfagici e,
dove indicato, attuare un programma di riabilitazione logopedistica
Supplementazione di acido folico che favorisce il swallow reflex
Ridurre l’uso di sedativi
Misure preventive 2
Il personale dedicato all’assistenza dei
pazienti deve:
 Essere in grado di attuare manovre di primo
soccorso
 Essere capace di controllare la normalità della
deglutizione osservando il paziente durante tutta
la durata del pasto
 Riconoscere e favorire la postura più adeguata sia
durante la somministrazione del pasto che durante
il sonno
 Garantire l’accurata pulizia del cavo orale dopo i
pasti e prima del riposo notturno
Valutazione della disfagia
TEST DELLA DEGLUTIZIONE
 Pz. seduto in posizione eretta
 Mento retratto
 Ambiente tranquillo
 10 ml di acqua per 3 volte
Da sapere…
 Qualora le condizioni cliniche rendano necessaria
l’alimentazione artificiale, è importante essere
consapevoli che essa, sia che venga attuata tramite
SNG che tramite PEG, non garantisce alcuna
protezione nei confronti delle polmoniti da inalazione,
che è di fatto la causa più frequente di morte in questi
pazienti!
In reparto..
 Donna, 79 anni, allettata
 Vive al proprio domicilio con AP
 ADL 0/6; IADL 0/8
 Da 6 mesi portatrice di PEG e catetere vescicale a
permanenza.
Anamnesi remota
 1997 mastectomia radicale sinistra con svuotamento
del cavo ascellare per adenocarcinoma
 2007 metastasi cerebrali di dubbia partenza curate con
RT
 2008 ictus cerebri con disfagia ed emiplegia destra
 TVP e EP
 Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B
 ATA sx
 Due recenti ricoveri per polmoniti complicate con
scompenso cardiaco
Anamnesi prossima
 In data 30/08 giunge in PS per dispnea per la quale
viene ricoverata con diagnosi di iniziale scompenso
cardiaco
Complicanze durante la degenza
 Urosepsi
 Riacutizzazione di scompenso cardiaco
 In data 14/9 episodio di vomito con inalazione e
conseguente riscontro di un quadro di insufficienza
respiratoria acuta ipossica ipercapnica
EGA in O2 tp
Ph
7,48
pO2 42 mmHg
pCO2 43 mmHg
HCO3 32 mmol/l
Sat%O2 82%
Esame Obiettivo
 Vigile, collaborante, apirettica
 PA 120/60, FC 93 bpm, Sat%O2 87%
 Al torace: mv ridotto
rumori umidi diffusi
Posizionato catetere venoso centrale per mancanza di
accessi venosi..
Esami di laboratorio
10/09/2010
 Leucociti 6 migl/mmc
 Neutrofili 4,49 migl/mmc
 PCR 0,9
15/09/2010
 Leucociti 12,6 migl/mmc
 Neutrofili 12,07 migl/mmc
 PCR 25,5
Rx torace
 Multipli focolai di addensamento in sede perilare e
basale bilaterale con velature pleurogene bilaterali.
Terapia
 Meropenem 1 gr tre volte die
 Vancomicina 500 mg tre volte die
Già il 17/9 abbiamo assistito ad un miglioramento
dapprima delle condizioni cliniche e solo tardivamente
degli esami laboratoristici
Esami di laboratorio del 20/09
Leucociti 7,9n migl/mmc
Neutrofili 5,9 migl/mmc
PCR
3,10
Rx torace del 22/09:
parziale riventilazione dei centri di addensamento
Conclusioni
 Le polmoniti da inalazione sono in parte prevenibili:
- riconoscendo i pazienti a rischio
- formando il personale adeguatamente
 Non tutte le polmoniti da inalazione sono infettive
 La terapia antibiotica va sempre razionalizzata
procedendo gradualmente
Grazie per l’attenzione!