Transcript Place de la biologie dans la prise en charge des leucémies aigues

Place de la biologie dans la
prise en charge des leucémies
aigues
C.PREUDHOMME
Chru de lille et inserm u837
LEUCEMIES AIGUES
• Définition:
- envahissement sang et /ou moelle par cellules tumorales bloquées
dans leur différenciation (blastes)
• Epidémiologie et étiologie :
- incidence :
3 à 4 cas/100 000
50% leucémies
- âge: lal enfant et lam adulte
- étiologie
* inconnue mais nombreux facteurs de risque
- agent chimique
- rayon X
- environnement
- infections virales
- constitutionnel
• Manifestations cliniques :
A- Circonstances de découverte
- apparition rapide
* insuffisance médullaire
* prolifération tumorale
- diagnostic actuel de plus en plus précoce  hémogramme
systématique
B- Etat
- insuffisance médullaire
- tuméfaction des organes hématopoïétique (LAL)
- localisation viscérale
* leucémides (LAM5)
* chloromes (LAM)
* hypertrophie gingivale
* douleurs osseuses
* neuro méningée +++
* testiculaire (rarement inaugural)
• Signes biologiques :
- hémogramme:
tout peut se voir
* anémie :
NN arégénératvie
* leucocytes : variable
le plus souvent blastes circulants
neutropénie constante  risque infectieux
* plaquettes : thrombopénie très fréquente
- myélogramme
 indispensable pour confirmer le diagnostic
(> 20% blastes) et typage FAB (ex LAM4)
- BOM : rare cas de myélofibrose
• Autres examens :
- recherche systématique de CIVD +++
- biochimie ( acide urique, urée, créatinine, K+, Ca++, P)
- prélèvements infectieux
- ponction lombaire +++
- sérologie virale : CMV
- groupe sanguin + phénotype
- groupage HLA parfois
- LDH
- (lysozyme sérique et urinaire)
Cytologie optique :
 MGG (sang et moelle)
 Cytochimies : - myéloperoxydase
- estérase non spécifique
= NASDA +/- NaF
cloracetate / butyrate estérase
-(PAS, PHAC): pas intérêt
 Classification FAB
LAL : 3 classes : L1  L3
LAM : 8 classes : M0  M7
Techniques :
NB :  Certaines LA très rares sont non classables par le FAB
 Les formes secondaires : quelquefois difficiles de les intégrer
dans le FAB
 Quantification dysmyélopoièse
LAL de type 3 (à cellules de Burkitt)
LAM type M3 au Diagnostic et en cours de ttt
LAM5-A
Classification immunophénotypique des leucémies aiguës lymphoïdes B
selon le European Group for the Immunological Characterization
of Leukaemias (EGIL).
EGIL
Autres
classifications
Marqueurs communs
Autres
marqueurs
BI
LAL Pro B
TdT* +
CD10 –
CIgM** IgS*** -
BII
LAL Pre pre-B ou
B commune
TdT +
CD10 +
cIgM –
IgS -
BIII
LAL Pre-B
BIV
LAL B mûre
CD19 + CD79a +/- cyt/m
CD22 +/(au moins deux des trois
marqueurs) DR+
TdT +
CD10 +
cIgM +
IgS TdT –
CD10 +/cIgM +
IgS +
Classification immunophénotypique des leucémies aiguës lymphoïdes T
selon le European Group for the Immunological Characterization
of Leukaemias (EGIL).
EGIL*
Équivalent «
physiologique »
Marqueurs communs
Autres marqueurs
TI
Pro T
Aucun
TII
pre T
CD2 + CD5 +/- CD3-CD1cCD3 + CD7 + TdT + DR-
TIII
T Cortical
CD2 + CD5 + CD4 +/CD8 +/- CD1 + CD3-
TIV
T Mur
T IVa : CD2+ CD5+ CD3+
TCRa/b+ CD4+ ou CD8+
TIVb : CD5+ CD3+ TCRc/d+
CD2- CD4- CD8-
Ag : Myéloide :
- CD41- CD42 CD61 (LAM7)
- Glycophorine – CD36 (LAM6v)
Autres :mpo ag-CD34-CD13 – CD33 – CD117 – CD65 –– CD14 – CD15 – CD64 – CD11c
Critère des LA bi-phénotypiques
Myeloid lineage
Myeloperoxidase)
or
Monocytic differentiation(at least 2 of the following : NSE, CD11c, CD14, CD64,
lisozyme)
T lineage
Cytoplasmic CD3 or Surface CD3 (rare in mixed phenotype acute leukaemias)
B lineage (multiple antigens required)
Strong CD19 with at least 1 of the following strongly expressed : CD79a, cytoplasmic
CD22, CD10
or
Weak CD19 with at least 2 of the following strongly expressed : CD79a, cytoplasmic
CD22, CD10
FACTEURS PRONOSTIQUES DES LA
LAM
préthérapeutique
• Age
LAL
• Age
• Leucocytose
• Leucocytose
• Cytogénétique
• Cytogénétique
• “FAB” + DMP?
• Phénotype
• 2ème VS de novo
•Marqueurs moléculaire
chimiosensibilité
• cortico sensibilité
• chimiosensibilité
•Maladie résiduelle
• Chimio sensibilité
• Maladie résiduelle
Pronostic cytogénétique
Slovak et al. Blood 2000 ; 96 : 4075. SWOG-ECOG
Groupes
Pronostics
Anomalies
chromosomiques
Favorable
inv(16)/t(16;16) (10%)
t(8;21) (10%)
t(15;17) (5-10%)
Intermédiaire
caryotype normal (40-50%)
toutes les autres
anomalies dont les t(9;11)
Défavorable
-5/5q-, -7/7q-,
3q26,t(6;9), t(9;22)
caryotypes complexes (≥ 3
ou 5 anomalies) (10-15%)
11q23/MLL sauf les t(9;11)
(5-10%)
Monosomal karyotype in acute myéloid leukemia : a better indicator of
poor prognosis than a complex karyotype
JCO (2008) 26, 4791-4797
Fig 2. Overall survival of the
following four prognostic
subcategories of acute
myeloid leukemia (AML)
aggregated according to
cytogenetics: core binding
factor (CBF) abnormalities;
normal karyotype (CN); nonCBF abnormalities but
monosomal karyotype (MK)
negative (MK–); and nonCBF abnormalities but MK
positive (MK+). MK refers
to two autosomal
monosomies or one
autosomal monosomy with at
least one structural
abnormality.
Définition de nouveaux sous-groupes pronostiques
CG
CG
défavorable intermédiaire
≠ CN
LAP
Autres
CN
CBF
15% CBF
20% c-KIT mut?
45% CN
LAP
CG dé
NPM1 mut
CEBPA mut
FLT3-ITD
Classification OMS 2008
Vardiman, Blood 2009
Impact pronostique du génotype dans les LAM-CN
RFS
OS
NPM1+/FLT3-ITDCEBPA+
Autres génotypes
Evolution proche
des LAM CBF
CEBPA+
NPM1+/FLT3-ITD-
Autres génotypes
Schlenk, NEJM 2008
Mutations de CEBPA et anomalies associées
The favorable impact of CEBPA mut in AML patients is only observed
in the absence of associated cytogenetic abnormalities and FLT3-ITD
OS
64% CN FLT3-ITD -
32% abn CG
30% FLT3-ITD+
p=0.004
Renneville, Blood 2009
Mutations de CEBPA : 1 versus 2 mutations
A la différence des mono-alléliques, les
mutations bi-alléliques :
- sont fact. indépendant en multivariée
- ne sont jamais associées à NPM1 mut
- sont rarement associées à FLT3-ITD
- ont un GEP homogène et spécifique
Wouters, Blood 2009
Dufour, JCO 2009
1.0% CEBPA+/FLT3-ITD+
1.2% NPM1+/CEBPA+
1.2% NPM1+/CEBPA+/FLT3-ITD+
0.4% CEBPA+/FLT3-ITD+/WT1+
0.2% CEBPA+/FLT3-ITD+/FLT3-TKD+/WT1+
0.2% NPM1+/CEBPA+/FLT3-TKD+
7.6% NPM1+/NRAS+
4.2% CEBPA+
0.4% CEBPA+/WT1+/NRAS+
0.8% NPM1+/WT1+
2.5% CEBPA+/WT1+
0.6% NPM1+/WT1+/NRAS+
1.2% CEBPA+/NRAS+
15.1% NPM1+
0.8% NPM1+/FLT3-ITD/NRAS+
14.8% no mutation
2.1% NPM1+/FLT3-ITD/WT1+
0.4% NPM1+/FLT3-TKD+/WT1+
2.7% FLT3-ITD+/WT1+
0.2% FLT3-ITD+/NRAS+
0.6% NPM1+/FLT3-TKD/NRAS+
0.2% NPM1+/FLT3-ITD/WT1+/NRAS+
0.4% FLT3-ITD+/FLT3-TKD+
0.2% NPM1+/FLT3-ITD/FLT3-TKD+/NRAS+
6.1% FLT3-ITD+
0.4% NPM1+/FLT3-ITD/FLT3-TKD+
4.7% NPM1+/FLT3-TKD+
0.4% FLT3-TKD+/WT1+
NPM1+/FLT3-ITD
17.4%
0.4% NPM1+/MLL+/FLT3-ITD
0.4% FLT3-TKD+/NRAS+
0.2% NPM1+/MLL+/FLT3-TKD+
0.2%
0.2% WT1+/NRAS+
MLL+/FLT3-ITD/FLT3-TKD+
1.4% MLL+/FLT3-ITD
NPM1, CEBPA, FLT3-ITD,0.6% MLL+/FLT3-TKD+/WT1+
FLT3-TKD, MLL-PTD, RAS, WT1 0.6% MLL+/FLT3-TKD+
+
+
BAALC,ERG,MN1,EVI1New: IDH1, TET2 0.8% MLL /NRAS
3.3% MLL+
1.2% WT1+
2.7% NRAS+
Döhner H, et al. Blood. 2010.
Conclusion
Vers une classification cytogénétique & moléculaire
FAVORABLE
t(15;17)(q22;q12-21)
t(8;21)(q22;q22)
c-KIT +
inv(16)/ t(16;16)(p13q22)
NPM1 +(CN) / FLT3-ITD - / WT1 wt
CEBPA + (CN, biallelic, FLT3-ITD -)
?
INTERMEDIAIRE Entités non classées comme favorable ou défavorable
DEFAVORABLE
-7/del7q, -5/del5q, add5q
Anomalies 3q26, 17p
11q23 sauf t(9;11)
t(6;9), t(9;22)
Caryotype complexe ( > 3 anomalies)
FLT3-ITD + (sauf si CG favorable / surtout si WT1 mut associée)
MLL-PTD + (?)
Définition de la maladie résiduelle (MRD)
Nombre
de blastes
1012
1011
Clinique
Cytologie
RCH
1010
106
Minimal Residual Disease
(MRD)
Temps
Chimiothérapie
MRD = persistance de cellules tumorales dans l’organisme en nombre
inférieur au seuil de détection des techniques conventionnelles
(cytologie et cytogénétique) = 1-5%
RQ-PCR AML1-ETO : impact pronostique
Impact pronostique de la MRD sur la RFS
Seuil à 10-5 après consolidation
Réduction de 3 log après induction
MRD < 10-5
perte > 3 log
MRD >10-5
perte < 3 log
p=0.00001
p=0.02
Leroy et al, Leukemia 2005
RQ-PCR CBF-MYH11 : impact pronostique
Impact pronostique de la MRD sur la DFS
Seuil à 0.1% en PC1
DFS à 3 ans
Réduction de 3 log en PC1
DFS à 3 ans
84,5%
73,6%
MRD < 3 log
% cumulé
MRD < 0.1%
40,8%
MRD >0.1%
p=0.02
DFS (mois)
25,4%
p=0.005
MRD > 3 log
DFS (mois)
Guièze et al, leukemia 2010
MARQUEURS MOLECULAIRES POUR LE SUIVI DE LA MRD
LAM
caryotype
70-80 % des LAM
t(8;21), inv(16), t(15;17)
LAM sans translocations récurrentes
(K normaux, complexes, autres anomalies)
RQ-PCR sur les transcrits
de fusion correspondants
mut NPM1 +
mut NPM1 -
Mutation de NPM1+WT1
(RQ-PCR spécifique)
WT1 / CMF
FLT3-ITD ?
Index ADN: 1.26
Fréquence
adulte
enfant
<5 %
<5 %
<0,5 %
<5 %
<2%
<5 %
<20 %
<5 %
Pronostic
• LAL B :
BCR-ABL
E2APBX1
TEL-AML1
MLL
mauvais
bon ?
bon
mauvais
PAX5 /ikaros/jak2/jak1/tclr2…..
• LAL T :
SILTAL
« HOX11L2 »
« HOX11 »
NUP-ABL
Mut NOTCH1/fbw7
Myb,hox,……
>5-10 %
5%
5%
5%
60 %
mauvais ?
mauvais?
bon ?
mauvais ?
mauvais ?
DFI by MRD detection after induction
EORTC 58881 (median follow up>5years)
EFS %
100
MRD < 10-2
90
80
70
60
50
40
MRD > 10-2
30
20
10
Logrank P < 0.001
0
0
O N
20 119
9 12
1
2
(years)
3
4
5
6
7
8
25
1
3
0
MRD < 10-2
MRD > 10-2
Number of patients at risk :
116
7
113
5
102
3
85
3
58
2
Semi-quantitation by Competitive PCR and Genescan analysis
VI-J1J2
FRIII-JH
V2-D3
Patient’s marker
at diagnosis
Standard
Reference tube
Rref = 0.97
Rref = 0.69
Rref = 0.59
Rtest = 1.55
Rtest = 0.17
Rtest = 0
Test tube
Remission sample
alone
MR > 10-2
MR < 10-2
MR < 10-2
FRIII-JH dosage
VH
DH
ou
ASO
JH
probe JH primer JH
Verhagen et al. Leukemia 2000
Detection :
TaqMan probe
Quantity :
100 000c (670 ng ADN)
Standard curve :
serial dilutions of patient ’s blasts in a
PBMC pool qsp 100 000c
(10 000 to 1 blast, e.g 10-1 to 10-5)
24
/0
24
/0
24
/0
9/
0
7/
0
5/
0
7
7
7
7
0,010%
ns
o
re
ch
ut
e
n
st
ic
du
ct
io
no
lid
at
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3
5
5
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2
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0
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3/
0
1/
07
0,100%
24
/0
24
/0
mi
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6
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0
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0
1000,000%
24
/1
24
/0
24
/0
¨%Blastes résiduels
Cinétique d’évolution de la maladie résiduelle: marqueur
V2 J1.1
0,001%
DLI n°1
DLI n°2
Objectif : SR-MR-HR
Remerciements
Dr Christophe Roumier et Aline Renneville
OlivierNibourel,nathalie philippe,sandrine
geffroy,laura,edouard,raphael,virginie,…
Biologistes du CBP
Chercheurs INSERM-CENTRE JPARC
Membres ALFA
Étudiants
Techniciens CBP et IRCL
Région Nord-Pas de Calais- CHRU de Lille
Canceropôle Nord-Ouest