Transcript Att förebygga, möta och hantera ”motstånd”

Motivational Interviewing
William R. Miller & Stephen Rollnick
Motiverande samtal – MI
Samtal som handlar om förändring
Christina
Näsholm
symposium.se
Motivational Interviewing
William R. Miller & Stephen Rollnick
"Motivational interviewing is a collaborative,
person-centered
form of guiding
to elicit and strengthen motivation
for change".
MINT Forum, Sitges 2009
Christina
Näsholm
symposium.se
MI - en samtalsmetod utvecklad
inom missbrukarvård
W.R. Millers tidiga forskning om
samband mellan behandlarbeteende och
behandlingsresultat
Konfrontativt
beteende
Christina
Näsholm
symposium.se
”motstånd”
No change
MI evidens
MI har effekt som ensamstående behandling, insats
MI har mest robust effekt
som inledning till eller i kombination med
andra insatser, oavsett vilka
MI ser ut att stärka effekten
av andra insatser
Christina
Näsholm
symposium.se
Evidens för
Motivational Interviewing
Bibliografi
www.motivationalinterview.org
Christina
Näsholm
symposium.se
En samtalsmetod och ett förhållningssätt
Vad kan MI användas till?
Korta motiverande interventioner
- fristående
- i kombination med andra insatser
- opportunistiska interventioner
(gyllene tillfällen att ta upp en SAK)
Genomgående metod i längre behandlingsförlopp
Föreberedelse inför annan behandling
Del i miljöterapi, psykosocialt arbete
Christina
Näsholm
symposium.se
MI - en samtalsmetod och ett förhållningssätt
Systematisk användning av
lyssnandets konst för att höra förändringens språk
Skapa kontakt och arbetsallians
samt få lov att komma in på en ”SAK”
som kan vara aktuell för förändring
Samtala om, utforska berättarens tankar, funderingar,
egen syn på ”SAKEN”, klient-centrering
Ev. Vidga perspektiv, locka fram, tillföra andra perspektiv
på ”SAKEN”, mer utmanande fas, diskrepans
Samla, strukturera, förstärka motivation i riktning mot
beslut och vidare till plan och genomförande
Christina
Näsholm
symposium.se
Motiverande samtal – MI
Strategier
Generellt lyssna efter, hämta fram och
förstärka motivation
Kommunikationsfärdigheter
OARS
Öppna utforskande frågor
Affirmationer
Reflektioner/speglingar
Sammanfattningar
Motiverande samtalsanda
”MI – spirit”
Empati
Hämta fram
Samarbete
Autonomi
Christina Näsholm leg psykolog,
leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi
MINT Motivational Interviewing Network of Trainers
”Be om lov” inledningar & övergångar
Meny Agenda
Informera i dialog
Förebygga, möta, hantera ”motstånd”
Ambivalenssamtal
Resonera om, hämta fram och
förstärka betydelse och säkerhet
• Hjälp att fatta och befästa beslut
• Hjälp att planera, komma igång med,
genomföra och stabilisera förändring
•
•
•
•
•
•
Grundläggande principer
Visa empati
Utveckla diskrepans
Respektera motstånd
Stötta tilltro till egen förmåga
Principer för
Motiverande samtal – MI
Empati
Lyssnaren förstår eller anstränger sig att förstå
SAKEN ur berättarens perspektiv
Utveckla diskrepans
Egenupplevd kontrastupplevelse
Respektera ”motstånd”
Hejda mot-argumentations-reflexen
Stärk tilltron till egen förmåga
Self efficacy
Utveckla diskrepans
Att hjälpa klienten upptäcka en skillnad
Diskrepansupplevelser
Motivationsökande
Motivationssänkande
Skapa resignation och
uppgivenhet
Christina
Näsholm
symposium.se
Sannolikheten för att en upplevd diskrepans
ska leda till beteendeförändring ökar …
… om personen accepterar den norm
som diskrepansen bygger på
… upptäckten berör relevanta, centrala,
viktiga värden
… handlar om ett område där personen
upplever kompetenskänsla
… om personen upplever sig ha förmåga och
faktiska förutsättningar att genomföra förändringen
Christina
Näsholm
symposium.se
MI - samtalsanda
MI - spirit
Hämta fram, locka fram
Befintlig motivation,
berättarens egna tankar, kunskap, känslor, funderingar
Samarbete
Ser samtalet, konsultationen, mötet som ett samarbetsprojekt
med klienten som jämlik samarbetspartner
Autonomi
Betonar och visar respekt för egna val, även val av icke-förändring
Betonar självbestämmande, val och beslut
Motiverande samtal – MI
Strategier
Generellt lyssna efter, hämta fram och
förstärka motivation
Kommunikationsfärdigheter
OARS
Öppna utforskande frågor
Affirmationer
Reflektioner/speglingar
Sammanfattningar
Motiverande samtalsanda
”MI – spirit”
Empati
Hämta fram
Samarbete
Autonomi
Christina Näsholm leg psykolog,
leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi
MINT Motivational Interviewing Network of Trainers
”Be om lov” inledningar & övergångar
Meny Agenda
Informera i dialog
Förebygga, möta, hantera ”motstånd”
Ambivalenssamtal
Resonera om, hämta fram och
förstärka betydelse och säkerhet
• Hjälp att fatta och befästa beslut
• Hjälp att planera, komma igång med,
genomföra och stabilisera förändring
•
•
•
•
•
•
Grundläggande principer
Visa empati
Utveckla diskrepans
Respektera motstånd
Stötta tilltro till egen förmåga
Kommunikationsfärdigheter
Samtalsverktyg
Öppna, utforskande frågor
Affirmationer
Reflektioner, speglingar
Sammanfattningar
Christina
Näsholm
symposium.se
Invitationer
till att inleda, börja berätta, beskriva
eller utveckla, berätta mera
Kan du berätta lite mer om …?
Vill du beskriva …?
…säg lite mer om det….
Berätta …
Vad mer … ?
Öppna, utforskande frågor
Vad känner du redan till om…?
Hur ser du på …?
Vad gör du redan för att …?
Hur tänker du …?
Vad innebär det för dig …?
Vad skulle du kunna börja med/göra mer av …?
Vad blir ditt nästa steg …?
Vidöppna frågor
Fokuserade öppna frågor
Motivationshämtande öppna frågor
Öppna, utforskande frågor
Inleds med frågeord
Oändligt antal svarsalternativ
Berättaren bestämmer över svarsalternativen
Aktiverar berättaren till en inre sökprocess
Ökar sannolikheten för att svaret
innehåller motivation
Affirmationer
Visa och uttrycka genuin uppskattning
Uppmuntra både generellt och specifikt
Uppmärksamma ansträngningar och försök
Uppmuntra , “berömma” bekräfta
Visa till och stärka upplevelser av
förmåga, kompetens
Visa genuin omsorg, ge hopp, stödja
Christina
Näsholm
symposium.se
Affirmationer
Bygger och stärker positiv självbild
Bidrar till ökad självrespekt
Möjliggör motivationsökande
diskrepansupplevelser
Christina
Näsholm
symposium.se
Reflektioner, speglingar
Huvudredskap i MI, lyssnanderedskap
En kort sammanfattning
Lyssnaren återger, återberättar
Har påståendeform, är inte en fråga
Har du-form, rak ordföljd
Tonfallet viktigt, sjunker i slutet
Så du har börjat fundera på att …
Hittills har du …
Du vet att du behöver…
Oroar dig för att ….
Det som gör det viktigt för dig är …
Du känner dig tveksam … samtidigt som du verkligen vill komma
vidare …
Du ser möjligheter att … och ditt nästa steg blir …
Christina
Näsholm
symposium.se
Reflektioner, speglingar
Lyssnanderedskap
Visar att/om lyssnaren förstår
och anstränger sig att förstå
Ger berättaren kontroll
Visar respekt, skapar tillit, bygger relation
Stimulerar personen att berätta vidare
Följsamt OCH styrande
Bekräftande vs utmanande
Kan bidra med andra, nya perspektiv
Stimulerar självreflektion
Bygger, konstruerar successivt en bild
ändamålsenlig för förändring
Christina
Näsholm
symposium.se
Reflektioner, speglingar
Lyssnandets konst
3 dimensioner
Djup
Styrka, intensitet
Riktning
Enkla reflektioner–
visar att du hör vad personen säger
Komplexa reflektioner –
visar att du försöker förstå vad personen menar
Christina
Näsholm
symposium.se
Enkla reflektioner, speglingar
Enkel upprepning, enklare omformuleringar
Ligger nära det personen berättar
Visar att lyssnaren lyssnar och följer med
Bekräftar, förstärker
Christina
Näsholm
symposium.se
Komplexa reflektioner, speglingar
Bidrar med ny förståelse, möjlig innebörd
Innehåller ofta ett antagande om vad personen MENAR, ÖNSKAR,
TÄNKER, KÄNNER, VILL, BEHÖVER, LÄNGTAR EFTER etc
bakom det hon säger
Innehåller en hypotes om en möjlig fortsättning av tankegången.
För tanken vidare, djupare, längre
Fortsättningsreflektioner – formulerar vad personen skulle kunna
tänkas säga i nästa steg
Dubbelsidiga reflektioner – samtidigt som, på samma gång som
Binder samman, förenar upplevda motsatser
Christina
Näsholm
symposium.se
Sammanfattningar
Större sammanfattningar för att:
binda samman
avsluta ett tema
samla utvalda delar till en ny eller tydligare bild
ge överblick
stanna upp, ge paus för eftertanke
skapa plattform för nästa steg
Skapa en gemensam bild gynnsam för förändring
Samtalsmelodin i MI
En rytm med frågor och reflektioner/speglingar
och större sammanfattningar
Fler öppna frågor än slutna frågor
Betydligt fler reflektioner/speglingar än frågor
Tätt återkommande sammanfattningar
Motiverande samtal – MI
Strategier
Generellt lyssna efter, hämta fram och
förstärka motivation
Kommunikationsfärdigheter
OARS
Öppna utforskande frågor
Affirmationer
Reflektioner/speglingar
Sammanfattningar
Motiverande samtalsanda
”MI – spirit”
Empati
Hämta fram
Samarbete
Autonomi
Christina Näsholm leg psykolog,
leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi
MINT Motivational Interviewing Network of Trainers
”Be om lov” inledningar & övergångar
Meny Agenda
Informera i dialog
Förebygga, möta, hantera ”motstånd”
Ambivalenssamtal
Resonera om, hämta fram och
förstärka betydelse och säkerhet
• Hjälp att fatta och befästa beslut
• Hjälp att planera, komma igång med,
genomföra och stabilisera förändring
•
•
•
•
•
•
Grundläggande principer
Visa empati
Utveckla diskrepans
Respektera motstånd
Stötta tilltro till egen förmåga
Strategier i MI
Generellt lyssna efter, hämta fram
och förstärka motivation
• ”Be om lov” inledningar & övergångar
• Meny Agenda
• Informera i dialog
• Förebygga, möta, hantera ”motstånd”
• Ambivalenssamtal
• Resonera om, hämta fram och förstärka betydelse och
säkerhet
• Hjälp att fatta och befästa beslut
• Hjälp att planera, komma igång med, genomföra och
stabilisera förändring
Huvudstrategin i MI
Fokus på förändringens språk
Att lyssna efter, hämta fram och förstärka
klientens egenformulerade motivation
“Change talk”
Christina
Näsholm
symposium.se
En balansgång…
Medvetet, systematiskt fokus
på att hämta fram och förstärka
personens motivation
i en efterhand bestämd riktning
utan att som hjälpare bli en förespråkare
för förändring
Christina
Näsholm
symposium.se
”självmotiverande yttringar"
Nackdelar med nuet
Fördelar med förändring
Optimism inför förändring
Intention om att förändra
Christina
Näsholm
symposium.se
Change Talk,
klientens "självmotiverande yttringar"
predicerar resultatet
Desire
Ability
Reasons
Need
Amrhein et al. 2003
Christina
Näsholm
symposium.se
DARN – C
Commitment
Change
DARN – C
Desire
Önskar, vill, längtar efter, gillar
Ability
Förmåga, att kunna
Kan, skulle kunna, klara av
Reasons
Orsaker, skäl
Förklaringar med en rad
önske- och behovsverb
Need
Behov, nödvändighet
Behöver, borde, måste
Christina
Näsholm
symposium.se
DARN - C
Beslut predicerar förändring
Commitment
åtagande, förpliktelse,
förbindelse, utfästelse,
beslut
”kommer att…”
Christina
Näsholm
symposium.se
Change talk – ett relativt begrepp
… beror på målet med samtalet
Christina
Näsholm
symposium.se
Talking About Change: A Nomenclature
for Client Language
Miller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006
Change Talk
Sustain Talk
(directed toward a change (directed away from
proposition)
change)
Preparatory
Language:
Desire
Ability
Reason
Need
Commitment to
Change
Desire for Status Quo
Inability to Change
Reasons for Status Quo
Need for Status Quo
Commitment to
Status Quo
Taking Steps
Toward Change
Christina Näsholm
symposium.se
Resistance
Interrupting
Disagreeing
Discounting
Minimizing
Arguing
Off Topic
Change talk ...
är mycket mer än så …
Handlar både om vad personen säger och i vilket
sammanhang det sker
Uppträder naturligt och spontant när en person är
ambivalent , finns i ambivalensuttalanden
Uppstår och förekommer i interpersonella sammanhang
präglade av empati
Ofta som egenreflektion, personen kommenterar sig själv
och sin motivation ur ett reflekterande perspektiv
Moyers T. 2010
Strategier i MI
Generellt lyssna efter, hämta fram
och förstärka motivation
• ”Be om lov” inledningar & övergångar
• Meny Agenda
• Informera i dialog
• Förebygga, möta, hantera ”motstånd”
• Ambivalenssamtal
• Resonera om, hämta fram och förstärka betydelse och
säkerhet
• Hjälp att fatta och befästa beslut
• Hjälp att planera, komma igång med, genomföra och
stabilisera förändring
Be om lov …
Att artigt ta upp, närma sig och fokusera på ett ämne
Ge val
Tydliggöra klientens självbestämmande och autonomi
Ökar egenaktivitet och ansvarstagande
Ett inledande JA minskar risken för motstånd längre fram
Ett NEJ ska respekteras !
Meny - Agenda
Meny
Används för att strukturera, bidra till överblick.
En palett med en uppsättning alternativ eller karta över
faktorer som kan vara relevanta att ta upp i ett samtal.
Kan vara standardiserad eller individuellt anpassad.
Skapas av klienten eller av rådgivaren
eller i samarbete dem emellan.
Antalet ingående delar anpassas till klienten.
Om menyn skapats av rådgivaren lämnas alltid
minst ett alternativ öppet för klienten att fylla i.
Konkret eller abstrakt, visuellt och/eller verbalt
Menyer används för att vidga perspektiv eller för att
avgränsa
Christina
Näsholm
symposium.se
Meny – Agenda
Meny - Agenda
Rubriken
Överskriften, rubriken i en meny
är specifik och konkret
så att den tydliggör temat för samtalet.
Rubrik och innehåll ska logiskt hänga samman
Christina
Näsholm
symposium.se
Meny - Agenda
Agenda
Agenda står för den turordning
eller prioriteringsordning
man skapar bland alternativen.
Klienten väljer först
Klient och hjälpare navigerar tillsammans
Christina
Näsholm
symposium.se
Meny - Agenda
Konkret tillämpning av MI förhållningssätt och
MI samtalsanda.
Hämta fram från klienten, samarbeta
och visa respekt för klientens självbestämmande.
Hänsyn tas till klientens beredskap.
Förebygger reaktans – och motståndsreaktioner
Strategin integrerar följsamhet och styrning
i ett samarbete mot ett gemensamt mål.
Underlättar skapandet av arbetsallians,
ser ut att öka klientens egenaktivitet
och styrkan i klientens egna åtaganden.
Christina
Näsholm
symposium.se
Meny – Agenda
Användningsområden
Ta upp och komma in på en ”SAK”
Närma sig ett tema som är potentiellt sensitivt
Informera, när innehållet är komplext
Ge råd, rekommendation, förslag
Kartläggning, utredning samt feed back
Behandlingsplanering
Insats-, åtgärdsplanering
Christina
Näsholm
symposium.se
Informera i dialog
Be om lov, kom överens om ämnet
Utforska vad personen redan vet
Ge information, kort, sakligt, anpassat
Utforska personens slutsats
Christina
Näsholm
symposium.se
Kom överens om ämnet och be om lov
Det finns … Vill du att jag ska berätta lite om det?
Är det OK om vi ägnar en liten stund åt … ?
Det finns ett samband mellan… och …. är det något du vill
veta mer om?
Kan jag få berätta lite för dig om…?
Christina
Näsholm
symposium.se
Utforska vad personen redan vet …
Först vill jag bara höra…
Vad känner du redan till om detta?
Vad vet du redan? Vad har du hört tidigare?
Lyssna och spegla, sammanfatta
vad du hör att personen redan känner till
Christina
Näsholm
symposium.se
Tillför, ge ny information, fakta
Det är så att…
Gränsen för… går vid…
För att uppnå… behöver man…
Effekten av… minskar när…
Ett vanligt symtom på .. kan vara …
Det finns olika sätt att …
Informationen ska vara anpassad,
saklig, neutral, kort
Christina
Näsholm
symposium.se
Utforska igen
fråga efter, ge utrymme för personens egen
slutsats, reaktion, tankar, frågor
Hur ser du på det?
Vad betyder det för dig?
Hur låter det för dig?
Vad tänker du om det?
Christina
Näsholm
symposium.se
Utforska igen
fråga efter, ge utrymme för personens egen slutsats,
reaktion, tankar, frågor
Hur ser du på det?
Vad betyder det för dig?
Hur låter det för dig?
Vad tänker du om det?
Upprepa Utforska - Tillför - Utforska
Avsluta ev med
Vad vill du göra med detta?
Vad av detta var viktigast för dig
Vilket av detta ha du mest nytta av att veta?
Christina
Näsholm
symposium.se
Råd och rekommendation i MI - stil
Be om lov, fråga om tillåtelse att…
Som en inledning eller en övergång inför att
ge information, ge en rekommendation, komma med förslag
Det finns ett samband mellan … … och … …
Är det något som du vill veta mer om?
Kan jag få berätta lite för dig om… … ?
Jag skulle vilja informera dig om… … Är det OK för dig?
Kan vi prata lite om … ?
Kan vi ägna en liten stund åt… … ?
Kan jag få lov att berätta om … …?
Jag undrar om jag kan få lov att … … ?
Jag undrar om jag kan få ge dig ett tips?
….komma med ett förslag….?
Det finns flera sätt att göra detta… Vill du veta några?
Men först… vilka olika sätt känner du själv till?
Vad vet du redan ?
Christina
Näsholm
symposium.se
Att förebygga, möta och hantera
”motstånd”
Att genomgående undvika att aktivera eller
förstärka motståndsreaktioner
Att betona egenkontroll och ge valmöjlighet
ger minskad risk för psykologisk reaktans
Christina
Näsholm
symposium.se
Att hejda
mot-argumentationsreflexen
Korrigeringsreflexen
Rättningsreflexen
Omsorgsreflexen
Christina
Näsholm
symposium.se
Att möta och hantera motstånd
Lyssna och visa att du försöker förstå den andres
perspektiv
Bekräfta utan att förstärka
Klient centrerat, empatiskt lyssnande
Samtidigt bidra med kompletterande perspektiv
Skifta fokus
Sök samarbete i konstruktiv riktning
Välj att höra bakomliggande motivation
Vankelmodets dynamik
Ambivalens
Ett betydelsefullt tillstånd
eller steg i en förändringsprocess
när en person börjar
och förhoppningsvis fortsätter
att begrunda, tänka på, fundera över
och utforska möjligheten till förändring
Christina
Näsholm
symposium.se
Ambivalenssamtal
Lyssna och guida, följa och styra.
Att tillsammans utforska
ett hindrande dilemma
med hjälp av en underlättande modell
för att finna vägen
till förändring
Christina
Näsholm
symposium.se
Modeller över ambivalens
Hjälper oss invitera personen att
ta ett steg tillbaka,
se sig själv från en position utanför sig själv
träda in i en reflekterande position
där både självobservation och
självkonfrontation är möjliga
Christina
Näsholm
symposium.se
Enkel ambivalensutforskning
”Saken”
Ena sidan…?
Sammanfatta
Andra sidan…?
Sammanfatta
Dubbelsidig sammanfattning
Hämta fram personens egen konklusion
Dubbel ambivalensutforskning
Situationen nu
Förändring
+
+
-
-
Vägkorsningen,
Att utforska ambivalens ur 3 perspektiv
Barth T. Näsholm C.
Beslut
Nuvarande
situation
+ -
Beredskap till förändring
Hur beredd är du att ...?
Inte beredd
Osäker / tveksam
Christina Näsholm
www.symposium.se
Beredd
Hur många är beredda?
Handling
Före begrundan
Förberedelse
Begrundan
Importance & Confidence
Betydelse & säkerhet
1.Hur viktigt är det för dig att … ?
2.Hur säker är du på att du kommer att lyckas?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hjälp att fatta och befästa beslut
Från idé till genomförande
Att gå vidare, från det hypotetiska till det faktiska,
från tanke till handling.
Med öppna frågor hämta fram klientens konkreta
plan, med fler detaljer och starkare uttryck.
Dessa ska avspegla att personen löst eller förmår
att hantera sin ambivalens, kan bestämma sig, gå
till handling och genomföra förändring.
Vad definierar MI?
10 essentiella beståndsdelar
Miller & Rollnick 2010
1. Samtal om förändring
2. Tydligt syfte
Att hämta fram och förstärka
personens egen motivation till förändring
3. Samarbete
Klient och hjälpare arbetar tillsammans
med inriktning på förändring
Vad definierar MI?
10 essentiella beståndsdelar
Miller & Rollnick 2010
4. Autonomi och självbestämmande
Tydlig betoning av, respekt och vördnad
inför rätten att göra egna val.
5. Evocative – ”framkallande”
Hjälper personen upptäcka, hämta fram, utforska,
bli medveten om, förstå, formulera och använda
sin egen motivation
Vad definierar MI?
10 essentiella beståndsdelar
Miller & Rollnick 2010
6. MI använder speciella hjälparfärdigheter
Lyssnandets konst
T ex Systematisk och selektiv tillämpning av
aktivt lyssnade
7. Målinriktning, fokus på förändring
MI utforskar, bearbetar, löser,
ibland t o m skapar ambivalens,
för att hjälpa personen till förändring
Vad definierar MI?
10 essentiella beståndsdelar
Miller & Rollnick 2010
8. I MI ges noga akt på
HUR personen uttrycker sig i ord.
Hjälparen lyssnar till och låter sig guidas av
förändringens språk
Change talk – Sustain talk
Vad definierar MI?
10 essentiella beståndsdelar
Miller & Rollnick 2010
9. Change talk
Klientens egenformulerade motivation
fångas upp och bemöts på särskilda sätt
Utforskas och vidareutvecklas
Utforskande, öppna frågor
Affirmationer
Reflektioner, speglingar
Sammanfattningar
Vad definierar MI?
10 essentiella beståndsdelar
Miller & Rollnick 2010
10. Motstånd
Klientens motståndsuttalanden
Sustain talk – Counter change talk
bemöts på särskilda sätt
Icke - konfrontativt, respektfullt
Möts aldrig med mot-argumentation
När är det MI?
Miller & Rollnick 2010
Engage – Guide – Evoke
Det är MI när
Kommunikationsstilen och samtalsandan präglas av
person-centrerat, empatiskt lyssnande
Det finns ett identifierat förändringsmål för samtalet
Lyssnaren hämtar fram
personens egen motivation för förändring
Lära mer…
www.motivationalinterview.org
www.somra.se
www.fhi.se/m
www.motiverandesamtal.org
Christina
Näsholm
symposium.se