Transcript Kerneårsagsanalyse

Kerneårsagsanalyse
- kort beskrivelse af metoden
Disposition





Hvornår foretages kerneårsagsanalyser
Forudsætninger for analysen
Forløb før analysen
De fire trin i analysen
Tidsforbruget
2
Kerneårsagsanalyse – hvornår?
 Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige
konsekvenser for patienten – medførte
faktuel skade:

Død eller varigt betydende funktionstab
 Når en utilsigtet hændelse potentielt kunne
medføre skade for flere patienter
 Når der er et særligt læringspotentiale – ”det
her er ikke godt for vores faglighed og
omdømme”
3
Forudsætninger for analysen
 Altid en person med
beslutningskompetence som
mødeleder
 Altid frontlinjepersoner med i analysen,
hvis de magter det. Ellers personer
med tilsvarende arbejdsopgaver
 (Altid) interview af frontlinjepersoner,
hvis de ikke er med i analysen
 Altid en risikomanager til
dataindsamling, analyse og
rapportskrivning
4
Før kerneårsagsanalysen
 En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt
(rapporteret)
 Umiddelbare handlinger:
 stillingtagen til patientens fortsatte behandling
 fysisk materiale eller datamateriale sikres
 patient og/eller pårørende informeres (”first
victim”)
 evt. opfølgning i relation til personalet (”second
victim”)
 Ledelse / leder beslutter analyse:
 sammensætter team
 beslutter mødedatoer (2 møder af 1½ – 2 timer)
5
Før kerneårsagsanalysen
 RM udarbejder udkast til faktuelt forløb
(flowdiagram og/eller tekst) ud fra
datagrundlaget (rapporteringen,
patientjournal, skemaer m.v.)
 Interviewer evt. frontlinjepersoner
 Teamet mødes hurtigst muligt efter
hændelsen:



Et neutralt mødested
Uden afbrydelser – ingen telefoner
Indenfor en fast tidsramme
6
Trin 1
Kerneårsagsanalyse
 Teamet introduceres til metoden
 Evt. aftales ”spilleregler” for fortrolighed
 Teamet drøfter udkast til faktuelt forløb –
tilføjer eller sletter detaljer
 Teamet godkender det faktuelle forløb
 RM noterer alle kommentarer
7
Trin 1
Kerneårsagsanalyse
 Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger
teamet ”et helikopterperspektiv” på
hændelsen:
 undrer sig / kommer med ”hv-spørgsmål”.
 alle udsagn noteres på en tavle eller flipover
(smart board)
 Udsagnene ordnes i forhold til
problemområder
 Problemområderne prioriteres – ”hvad
handler det her egentlig om?”
8
Trin 2
Kerneårsagsanalyse
Risikomanager:
 Redigerer faktuelt forløb
 Ordner datagrundlag mhp. mønstre og tendenser
 Analyserer data i dybden

hvilke problemer kan uddrages = ”hullerne i osten”
 Identificerer mulige kerneårsager

hvordan kunne det ske? = ”kæden af huller i osten”
 Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc.
 Inddrager relevant litteratur
 Udarbejder udkast til rapport:


Det godkendte faktuelle forløb
Forslag til kerneårsager
9
Trin 3
Kerneårsagsanalyse

Teamet mødes igen:
 Godkender det faktuelle forløb
 Gennemgår og præciserer forslag til
kerneårsager
En kerneårsag er den kæde af faktorer, der pga. særlige
omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med
huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse


Teamet udarbejder forslag til handlingsplan
Handlingsplanen adresseres – ”hvem, gør hvad til
hvornår”
10
Trin 4
Kerneårsagsanalyse
 RM redigerer rapporten
 Sender rapporten til endelig godkendelse i
teamet (pr. mail eller evt. på et møde)
 Sender rapporten til formel godkendelse i
organisationen
 Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til
formelle krav
 Handlingsplanen føres ud i livet
 Effekten af handlingsplanen bliver evt.
vurderet
11
Rammer for rapporten

Kerneårsager – typisk to til tre i en analyse er
beskrevet:




Ingen cpr.numre eller andre data, der kan
identificere patienten


Som en kæde af begivenheder, der fastholder
systemperspektivet
Uden brug af negative ord og vendinger
Uden adressering til individniveau
Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af
patientjournalen, da den omhandler
arbejdstilrettelæggelse og sikkerhedssystemer
Ingen navne eller andre data, der kan identificere de
involverede fagpersoner
12
Tidsforbrug
 Møder i teamet
 1½ – 2 timer x 2 x antal deltagere
 Risikomanagerens tidsforbrug (min. 20 timer):




x antal timer til sagsbehandling (forberedelse,
koordination, evt. forberedende møder, formidling
m.v.)
x antal timer til evt. interviews
x antal timer til litteratursøgning
x antal timer til analyse og rapportskrivning
13