Kerneårsagsanalyse
Download
Report
Transcript Kerneårsagsanalyse
Kerneårsagsanalyse
- kort beskrivelse af metoden
Disposition
Hvornår foretages kerneårsagsanalyser
Forudsætninger for analysen
Forløb før analysen
De fire trin i analysen
Tidsforbruget
2
Kerneårsagsanalyse – hvornår?
Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige
konsekvenser for patienten – medførte
faktuel skade:
Død eller varigt betydende funktionstab
Når en utilsigtet hændelse potentielt kunne
medføre skade for flere patienter
Når der er et særligt læringspotentiale – ”det
her er ikke godt for vores faglighed og
omdømme”
3
Forudsætninger for analysen
Altid en person med
beslutningskompetence som
mødeleder
Altid frontlinjepersoner med i analysen,
hvis de magter det. Ellers personer
med tilsvarende arbejdsopgaver
(Altid) interview af frontlinjepersoner,
hvis de ikke er med i analysen
Altid en risikomanager til
dataindsamling, analyse og
rapportskrivning
4
Før kerneårsagsanalysen
En alvorlig utilsigtet hændelse er erkendt
(rapporteret)
Umiddelbare handlinger:
stillingtagen til patientens fortsatte behandling
fysisk materiale eller datamateriale sikres
patient og/eller pårørende informeres (”first
victim”)
evt. opfølgning i relation til personalet (”second
victim”)
Ledelse / leder beslutter analyse:
sammensætter team
beslutter mødedatoer (2 møder af 1½ – 2 timer)
5
Før kerneårsagsanalysen
RM udarbejder udkast til faktuelt forløb
(flowdiagram og/eller tekst) ud fra
datagrundlaget (rapporteringen,
patientjournal, skemaer m.v.)
Interviewer evt. frontlinjepersoner
Teamet mødes hurtigst muligt efter
hændelsen:
Et neutralt mødested
Uden afbrydelser – ingen telefoner
Indenfor en fast tidsramme
6
Trin 1
Kerneårsagsanalyse
Teamet introduceres til metoden
Evt. aftales ”spilleregler” for fortrolighed
Teamet drøfter udkast til faktuelt forløb –
tilføjer eller sletter detaljer
Teamet godkender det faktuelle forløb
RM noterer alle kommentarer
7
Trin 1
Kerneårsagsanalyse
Med afsæt i det faktuelle forløb anlægger
teamet ”et helikopterperspektiv” på
hændelsen:
undrer sig / kommer med ”hv-spørgsmål”.
alle udsagn noteres på en tavle eller flipover
(smart board)
Udsagnene ordnes i forhold til
problemområder
Problemområderne prioriteres – ”hvad
handler det her egentlig om?”
8
Trin 2
Kerneårsagsanalyse
Risikomanager:
Redigerer faktuelt forløb
Ordner datagrundlag mhp. mønstre og tendenser
Analyserer data i dybden
hvilke problemer kan uddrages = ”hullerne i osten”
Identificerer mulige kerneårsager
hvordan kunne det ske? = ”kæden af huller i osten”
Inddrager relevante retningslinjer, procedurer etc.
Inddrager relevant litteratur
Udarbejder udkast til rapport:
Det godkendte faktuelle forløb
Forslag til kerneårsager
9
Trin 3
Kerneårsagsanalyse
Teamet mødes igen:
Godkender det faktuelle forløb
Gennemgår og præciserer forslag til
kerneårsager
En kerneårsag er den kæde af faktorer, der pga. særlige
omstændigheder på det pågældende tidspunkt, kombineret med
huller i sikkerhedssystemerne medførte den utilsigtede hændelse
Teamet udarbejder forslag til handlingsplan
Handlingsplanen adresseres – ”hvem, gør hvad til
hvornår”
10
Trin 4
Kerneårsagsanalyse
RM redigerer rapporten
Sender rapporten til endelig godkendelse i
teamet (pr. mail eller evt. på et møde)
Sender rapporten til formel godkendelse i
organisationen
Afslutter sagsbehandling lokalt og i relation til
formelle krav
Handlingsplanen føres ud i livet
Effekten af handlingsplanen bliver evt.
vurderet
11
Rammer for rapporten
Kerneårsager – typisk to til tre i en analyse er
beskrevet:
Ingen cpr.numre eller andre data, der kan
identificere patienten
Som en kæde af begivenheder, der fastholder
systemperspektivet
Uden brug af negative ord og vendinger
Uden adressering til individniveau
Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af
patientjournalen, da den omhandler
arbejdstilrettelæggelse og sikkerhedssystemer
Ingen navne eller andre data, der kan identificere de
involverede fagpersoner
12
Tidsforbrug
Møder i teamet
1½ – 2 timer x 2 x antal deltagere
Risikomanagerens tidsforbrug (min. 20 timer):
x antal timer til sagsbehandling (forberedelse,
koordination, evt. forberedende møder, formidling
m.v.)
x antal timer til evt. interviews
x antal timer til litteratursøgning
x antal timer til analyse og rapportskrivning
13