Transcript Infektionen WS 2009-2010

Vorlesung Neurologie WS 09/10
Prof. Dr. Gabriele Arendt
Infektionen
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Infektionen – HIV
Neuritiden
Demenz
Myopathie
Myelopathie
opportunistische Infektionen
- cerebrale Toxoplasmose
- Cryptococcose
- JC-Virus-Infektion
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
HIV-1-assoziierte Erkrankungen des Nervensystems
-
Mononeuritis multiplex
-
Guillain-Barré-Syndrom
-
chronisch-entzündliche Polyneuritis
-
distal-symmetrische Polyneuropathie
-
Myositis
-
vakuoläre Myelopathie
-
Vaskulitis
-
Psychosen
-
epileptische Anfälle
-
HIV-1-assoziierte Demenz
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Mononeuritis multiplex
Entzündungen peripherer Nerven oder einzelner Hirnnerven – am häufigsten
betroffen ist der N.facialis
Pathogenese:
- bei 1-11% der Patienten in leicht fortgeschrittenem Stadium
- CD4 Zellzahl: 200-500/l
Symptomatik:
- motorische und/oder sensible Ausfälle im Bereich der
betroffenen Nerven
- Dauer: Tage bis Wochen
Diagnostik:
- Neurographie und Elektromyographie
Therapie:
- Antiphlogistika
- ggf. Corticosteroide
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Fazialisparese
peripher
zentral
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Akutes oder subakutes Guillain-Barré-Syndrom
Epidemiologie:
- ca. 1% im Rahmen der Primärinfektion mit HIV-1
Symptomatik:
- Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren
- schlaffe „aufsteigende“ Lähmungen
- Areflexie
Diagnostik:
- Liquorpunktion: geringgradige lympho-monozytäre
Pleozytose + deutliche Eiweißerhöhung  „dissociation
albuminocytologique“
- Neurographie (NLG) und Elektromyographie (EMG)
Verzögerung der distal-motorischen Latenz,
Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit, bei
axonaler Schädigung: Spontanaktivität im EMG
Therapie:
- Immunglobulingabe i.v.
- Plasmapherese
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Chronisch-entzündliche demyelinisierende Neuropathie
Symptomatik:
- Taubheit u./o. Kribbelparästhesien der Akren
- leichtgradige distale Paresen
Diagnostik:
- Liquorpunktion:
• normale bis leicht erhöhte Zellzahl
• leichte Eiweißerhöhung
- Neurographie und Elektromyographie:
• Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit
• verlangsamte distale Überleitungszeit und
Spontanaktivität im EMG
- ggf. Nervenbiopsie
Therapie:
symptomatisch
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Distal-symmetrische Polyneuropathie
Symptomatik:
- brennende Schmerzen, sockenförmig an den unteren
Extremitäten, insbes. an den Fußsohlen
- Hypästhesie für Oberflächenqualitäten
- keine – oder selten - diskrete Paresen an den Akren
Diagnostik:
- Liquor:
• Zellzahl normal, leichte Eiweißerhöhung
- Neurographie und EMG
• Amplitudenminderung der Muskelaktionspotentiale bei
normaler oder leicht verlangsamter Nervenleitgeschwindigkeit
• lebhafte Spontanaktivität im EMG
Therapie:
symptomatische Schmerztherapie
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Myositiden
Symptomatik:
- belastungsabhängig zunehmende Muskelschmerzen
- proximal betonte, schlaffe Paresen
Diagnostik:
- CPK-Bestimmung
- Elektromyogramm:
• myopathisches Muster
• Spontanaktivität
- Muskelbiopsie
Therapie:
- kurzfristig Kortikoide
- -Globuline
- Plasmaaustausch
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Myopathische Symptome
nur mäßige
Myalgien
Therapie
mit NSAR
kein AZT
AZT
Aussetzen
möglich
Auslassversuch
ca. 6 Wochen
Paresen, Atrophie,
schwere Myalgie
Auslassversuch
problematisch
keine
Besserung
ausreichende
Besserung
keine
Besserung
Reexposition,
Umstellung
ausreichende
Besserung
Biopsie
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
AZT-Myopathie
EMI:
pathologische
Cristaformationen
eines extrem
geschwollenen
Mitochondriums
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Vakuoläre Myelopathie
Symptomatik:
-
spastische Para- oder Tetraparese
spinale Ataxie
strumpf- und handschuhförmige Parästhesien
Blasenstörungen
Diagnostik:
- Elektrodiagnostik (SSEP, MEP)
- Kernspintomographie
Differentialdiagnose:
-
Therapie:
keine
cervikale Myelopathie
funikuläre Myelose (Vit B12-Mangel)
CMV-Infektion
Neurosyphilis
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Cerebrale Vaskulitis
Symptomatik:
-
Kopfschmerzen
akute Verwirrtheit
Krampfanfälle
Psychosen
Hemiparesen
Diagnostik:
- Liquor:
• Pleocytose
• Eiweißerhöhung
- CCT:
• hypodense kortikale und subkortikale Herde
- MRT:
• echointense kortikale und subkortikale Herde
- EEG:
• Allgemeinveränderung
- ggf. Biopsie der A. temporalis oder Arachnoidea
Therapie:
- kurzfristig Kortikoide
- antiretrovirale Therapie, falls noch nicht eingeleitet
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
HIV-1 assoziierte Vaskulitis
MRT T2-Wichtung
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Klinische Erscheinungsformen der HIV-assoziierten
Demenz
1.
schizophreniforme Psychosen 3%
2.
Grand-mal Anfallsleiden 10%
3.
langsam progredienter intellektueller Abbau
a) cortikale Demenz 15%
b) subkortikale Demenzen 65%
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Klinik
Motorische Symptome:
-
psychomotorische Verlangsamung
Bradykinese
posturale Instabilität
Gangstörung
Rigidität
Hypomimie
Hypophonie
Sakkadenverlangsamung
Kognitive Symptome:
- Bradyphrenie
- Vergesslichkeit
- Apathie
Emotionale Symptome:
- Depressionen
- produktive Psychosen
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
MRT Flair
Wichtung
Pathophysiologische Vorgänge bei HIV-Demenz
Hirn
Neurotoxine/“Virotoxine“
Mikroglia
Neuron
gliale Proliferation
HIV
Ca2+
Glutamat
Astrozyt
HIV
virale Streuung
Neuronale Dysfunktion
TNF-
IL-1
NO
Peroxynitrit
Chemokine
lösliche virale Proteine
HIV
Adhäsionsmoleküle
MMPs
Blut-Hirn-Schranke
Blut-Hirn-Schranken Durchbruch
E-Selectin
VCAM-1
TNF-
IL-1
HIV
HIV
Blut
immunaktivierter HIV-infizierter Monozyt/Makrophage überwindet die Blut-Hirn-Schranke
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Opportunistische Infektionen
Erreger
Krankheitsbild
Toxoplasma gondii
Herdenzephalitis, mono- oder multilokuläre
Abszesse, diffuse Enzephalitis
Cryptokokkus neoformans
Meningoenzephalitis, in etwa 1% der Fälle,
monolokuläre Abszesse
JC-Virus
progressive multifokale Leukenzephalopathie
(PML)
Candida albicans
multiple Mikroabszesse
Aspergillus fumigatus
große, meist monolokuläre Abszesse
Cryptosporidien
Mikroabszesse
Zytomegalievirus
Meningoenzephalitis, Ventrikulitis
Herpes simplex
Meningoenzephalitis mit temporalem
Schwerpunkt und temporalen Einblutungen
Herpes zoster
Meningoenzephalitis
Mykobakterien
Mikroabszesse
Cerebrale Toxoplasmose
CCT nativ
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
CCT mit KM
Cerebrale Toxoplasmose
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Cerebrale Toxoplasmose
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Tachyzoiten
Cerebrale Toxoplasmose
Therapie
Akuttherapie (6-9 Wochen):
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
- Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.
- Sulfadiazin (Sulfadiazin Heyl®) 2-4g/d p.o.
alternativ: - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.
- Clindamycin (Sobelin®) 1800-2400mg/d i.v.
alternativ: - Pyrimethamin (Daraprim®) 75-150mg/d p.o.
- Clarithromycin (Klacid®) 2g/d p.o.
vor der HAART-Ära:
Erhaltungstherapie:
nach der HAART-Ära:
Erhaltungstherapie:
- Pyrimethamin (Daraprim®) 50-75mg/d p.o.
- Folinsäure (Leukovorin®) 1-2 Tbl/d
 lebenslang
- Pyrimethamin (Daraprim®) 50-75mg/d p.o.
- Folinsäure (Leukovorin®) 1-2 Tbl/d
 bis zur Dauer von 6 Monaten nach vollständiger
Suppression der Plasmaviruslast und einer CD4+Zellzahl > 250/l

Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Cerebrale Toxoplasmose
Monolokulär, nicht raumfordernd:
 ambulante Therapie möglich
plurilokulär, nicht raumfordernd:
 ambulante Therapie möglich
multifokal:
 stationäre Aufnahme
raumfordernder Herd:
 stationäre Aufnahme
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Parainfektiöse Leukenzephalopathie – MRT FLAIR-Wichtung
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Cryptococcen (typisch: gallertartige Kapsel)
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Aspergillus-Infektion
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Progressive Multifokale Leukenzephalopathie (PML)
Symptomatik:
- initial leichte, aber mäßig bis rasch progrediente fokalneurologische Defizite
- rasch progredientes Psychosyndrom
Diagnostik:
- Liquor PCR auf JC-Virus
- craniales MRT mit KM (Gadolinium)
- ggf.Hirnbiopsie
Therapie:
- keine etablierte Behandlung
- experimentelle Therapien:
•
•
•
•
Bestrahlung
Cytostatika (Cytarabin=Alexan®)
Antiretroviral wirsame Substanzen (AZT=Retrovir®)
-Interferon, Immunglobuline, Foscarnet=Foscavir®
- bei HAART-naiven Patienten gelegentlich Besserung nach
Einleitung einer Mehrfach-Kombinationstherapie (HAART)
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT, Protonen-Wichtung
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Progressive, multifokale Leukenzephalopathie, cMRT T2-Wichtung
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Ätiologie der Progressiven Multifokalen Leukoencephalopathie (PML)
• Die PML ist das Resultat einer Replikation des DNA-Virus JC
(John Cunningham) in oligodendroglialen Zellen, die in eine
lytische Demyelinisierung mündet.
• Das JC-Virus infiziert auch Astrocyten, in denen es zur
Ausbildung großer, bizarrer Zellkerne führt.
• In gesunden Personen ist das Virus harmlos und ohne
klinische Relevanz, obwohl es in nennenswerter Menge im
Urin ausgeschieden wird.
• Die harmlose Virus-Variante wird als „Archetyp“-Virus
bezeichnet und ist im allgemeinen Gegenstand von Deletionen
und/oder Re-Arrangements in der Regulator- region des
Virusgenoms, bevor es im Gehirn als pathologisches Agens
gefunden wird.
PML – zunehmende Zahl an Patienten unter
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Behandlung mit monoklonalen Antikörpern, die die
zelluläre Immunität herabsetzen
Zielstruktur
Betrofffene
Lymphozyten
Fallzahlen
Rituximab
Natalizumab
Efalizumab
CD 20
α4-integrin
CD11
B-Zellen
T-Zellen
T-Zellen
57
13
3
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
IRIS= Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome-PML
• Klinischer Verlauf: akzeleriert (Folge einer Kombination aus
Demyelinisierung und Entzündung), oft Fieber
• Liquor: lympho-monozytäre Pleozytose, JC-Virus PCR positiv,
ansonsten unauffällig
• cMRT: große Läsionen in den FLAIR-Wichtungen, GadoliniumAnreicherung (fleck- oder ringförmig), raumfordernd
• Histologie: Infiltration der ZNS-Läsionen mit
Entzündungszellen, hauptsächlich Makrophagen,CD8+-Zellen
hingegen werden selten in den Läsionen gefunden, sondern
hauptsächlich im Hirnparenchym und in der Umgebung kleiner
venöser Gefäße
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Infektionen – virale Meningoenzephalitiden
FSME
slow virus Erkrankungen
(SSPE)
HerpesMeningoenzephalitis
Cytomegalie-Virus
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Cytomegalie-Virus - CCT mit KM
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
CMV
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
cMRT
Flair-Wichtung
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
cCT, ohne KM
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)
Epidemiologie:
- 1:1.000.000 E
- m:w=3:1
Klinik:
Stadium I
progrediente intellektuelle und psychische
Veränderung
Stadium II
epileptische Anfälle, Myoklonien,
neurologische Herdsymptome
Stadium III
Dezerebration
Diagnostik:
EEG:
Liquor:
Rademekker-Komplexe
-Globulin-Erhöhung,
positive oligoklonale Banden,
AK gegen Masernviren 
Neuropathologie:
- Entzündungsherde mit diffusen und perivaskulär betonten
Infiltraten
- Proliferation von Makro- und Mikroglia mit A + BEinschlußkörperchen, hypertrophische Astrozyten,
Entmarkungsherde
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Infektionen - bakterielle Meningitiden
grampositive Kokken
Meningokokken
Borrelien
bakterielle
Meningitiden
Neuro-Lues
gramnegative
Kokken
Tuberkulose
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Häufigkeit der Meningoenzephalitis (pro 100.000 Einwohner)
bakteriell
viral
BRD
USA
2,4
5-10
1
10
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Häufigste Erreger einer bakteriellen Meningitis des
Erwachsenen
-
Streptokokken
-
Staphylokokken
-
Pneumokokken
-
Meningokokken
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Letalität bei Meningoenzephalitiden
%
Streptokokkus pneumoniae
21
Listerien
15
Haemophilus influenza
6
Neisseria meningitides
3
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Diagnostik bei Meningoenzephalitiden
Lumbalpunktion
Meningismuszeichen
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Meningokokkenenzephalitis
Erreger:
Neisseria meningitidis (Weichselbaum 1887)
Klinik:
Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Meningismus, hohes
Fieber, gelegentlich rasche Progression zu tiefem Koma,
Petechien (!)
Diagnostik:
Liquor: >5.000 Zellen, granulozytär, Protein >1 g/dl, intra- und
extrazellulär gelegene gramnegative Diplokokken
Therapie:
- Penicillin G 3x10 Mio. IE/die
- Zentropil 3x1 Tbl.
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Tuberkulöse Meningitis
Erreger:
Mykobakterium tuberkulosis
Klinik:
subakuter Beginn mit Kopfschmerzen, Erbrechen, Fieber,
Lähmung basaler Hirnnerven (IX-XII)
Diagnostik:
Liquor: 5.000-10.000 Zellen, lympho-monocytär, Proteingehalt
> 1g/dl, Glucose erniedrigt, mikroskopischer
Erregernachweis sowie durch PCR (Achtung: häufig
falsch positive Befunde!)
Therapie:
-
INH (Tebesium®)
Rifampicin (Rifa®)
Ethambutol (Myambutol®)
ggf. Pyrafat®
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Listeriose
Erreger:
Listerien (grampositive aerobe Bakterien)
Klinik:
hochakut, Bewußtseinstrübung, schwerer Meningismus,
selten fokal-neurologische Defizite
Diagnostik:
Liquor: > 1.000 Granulozyten
> 2g/dl Eiweiß
Therapie:
Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Brucellose
Erreger:
Brucella melitensis
Klinik:
- Meningitiszeichen begleitet von Gliederschmerzen
- Hepatosplenomegalie
- generalisierte Lymphadenopathie
Diagnostik:
Liquor: 100 – 1.000 Zellen, Protein >1g/dl
Therapie:
Ampicillin 3 x 5g über > 3 Wochen
Lues
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Klinische Diagnostik beim Immunkompetenten
1. Inkubation:
Erregernachweis aus dem Primäraffekt
2. Inkubation:
-
Erregernachweis aus dem PA oder LK i.d. 4-8.Woche
ab Ende der 8.Woche werden die Seroreaktionen positiv
gleichzeitige HIV-Testung
Liquor-Untersuchung
Klinische Diagnostik beim Immuninkompetenten
1. Inkubation:
Erregernachweis aus dem Primäraffekt (PA)
2. Inkubation:
- Seroreaktion – cave – sowohl falsch positive (VDRL) als
auch falsch negative Befunde sind möglich
- Liquorpunktion
Lues
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Serologische Nachweismethoden für Treponema pallidum
Nicht Treponemen-spezifisch:
- VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory)
Treponemen- spezifisch:
- TPHA (?)
- FTA-abs
- spezifische IgM-AK
Lues
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Therapie
beim Immunkompetenten:
a) bei positivem VDRL und spezifischem IgM :
Penicillin G
b) bei positivem VDRL, spez. IgM und
entzündlichem Liquor:
Penicillin G 3x10 Mega/die über 21 Tage
beim Immuninkompetenten:
a) Therapie nur bei steigendem VDRL-Titer
b) Neurolues-Verdacht und entsprechende
Therapie (wie oben) bei klinischen Symptomen
und entzündlichem Liquor
Borreliose
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Stadieneinteilung der Borreliose
Stadium I:
Erytherma migrans (Tag 3-32 post infectionem)
Stadium II:
frühe Disseminierung (6-8 Wochen Dauer)
Stadium III:
Persistenz (Dauer: Jahre)
Borreliose
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Symptomatik der Neuroborreliose
Stadium III:
I.
progressive Enzephalomyelitis
a)
b)
überwiegend spinal
überwiegend zerebral
II.
Polyneuritis (assoziiert mit Akrodermatitis
chronica atrophicans)
III.
latente Infektion(„subklinisch“)
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Nokardiose
Erreger:
Nokardia asteroides, grampositiv
Klinik:
- Pneumonie
- cerebrale Mikroabszesse (Fieber, Kopfschmerzen,
Psychosyndrom, fokal-neurologische Defizite)
- Hautabszesse
Diagnostik:
Liquor: meist unauffällig
Therapie:
Gyrasehemmer
Prognose:
ernst,
> 85% d.F. post mortem Diagnose
Vorlesung Prof. Dr. Arendt WS 09/10
Nokardiose
MRT T1-Wichtung
mit KM
www.neuro-hiv.de