Transcript Hemodynamisk monitorering

Hemodynamisk
monitorering
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Palpation, inspektion och auskultation är
hörnpelare i kliniska bedömningar!
Ordet monitorering kommer från latinets
Monere som betyder varna, påminna.
Målet med alla monitoreringssystem är att
uppmärksamma vårdgivaren på förändringar
så att patienten kan optimeras.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Blodtryck
Monitorering av BT sedan länge rutin.
Varför?
Lätt att mäta!
Vad säger blodtryck om genomblödning?
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
I aortaroten är tryckvågen rundad med
tydlig dikrotisk notch. Vid mätning
längre perifert blir kurvan spetsigare och
det dikrotiska hacket ofta mindre
uttalad. Perifert kan ”staplande” av
reflekterade tryckvågor leda till förhöjda
systoliska och lägre diastoliska tryck.
Vid vasodilatation blir perifert uppmätta
tryck istället ofta falskt låga.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Noninvasiv blodtrycksmonitorering
Oscillationer i trycket i manschetten
används för att uppskatta
blodtrycket. De första
oscillationerna kan användas för att
approximera systoliskt tryck medan
de maximala oscillationerna på ett
bättre sätt ger medeltryck.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Noninvasiv
blodtrycksmonitorering
Många noninvasiva system
använder en algoritm för att
utifrån uppmätt MAP beräkna
systoliskt och diastoliskt tryck.
Noninvasivt uppmätta tryck
stämmer i regel väl med invasiva
tryck.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Invasiv artärtrycksmonitorering
På 1930-talet beskrevs blodtrycksmätning via
metallnål.
1946 rapporterade Lambert och Wood om
kanylering med kateter och tryckmonitorering
därifrån.
Tryckvågor vid kateterspetsen
fortplantas via en vätskepelare till
en transducer som omvandlar dem
till en elektrisk signal.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering
Slangarnas längd, diameter, elasticitet
och vätskans densitet är viktiga för
systemets resonans. Luftbubblor i
slangarna kan leda till såväl under- som
överdämpning.
Data från invasiv tryckmätning är inte
nödvändigtvis mer korrekta än data från
ett noninvasivt system!
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering
Vad är ett odämpat system?
Om membranet i transducern sätts
i rörelse för lätt kan det fortsätta
svänga för länge – om en andra
tryckvåg träffar membranet medan
det oscillerar kan den mekaniska
energin adderas eller subtraheras.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering
Vad är ett (över)dämpat system?
System med ett för styvt membran
där det systoliskt trycket
underskattas.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering
Tryckmätning i A radialis tenderar att
fungera lite dåligt vid uttalad
vasodilatation, såsom efter ECC ffa om
pat varit nedkyld. Detta kan ge dålig
tryckmonitorering när den behövs som
allra bäst.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering
Vad göra?
1. Alltid använda femoralis – behäftat
med komplikationer
2. Genom att komprimera distalt om
katetern i radialis kan man ofta
avslöja den aorto-radiala gradienten
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Invasiv artärtrycksmonitorering
Artärkurvan ger mycket mer
information än bara systoliskt,
diastoliskt och medelartärtryck.
T ex
1. Komplexens utseende
Smala, toppiga komplex talar för låg slagvolym,
jmf de olika artärkurvorna på nästa sida.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
2. Pulstryckens utveckling
- stigande/ökande pulstryck talar för att slagvolymen
förbättras (vid sjunkande pulstryck upprätthålls
blodtrycket mha uttalad vasokonstriktion vilket
initialt höjer det diastolisk blodtrycket).
Se utvecklingen av pulstryck precis efter maskinavgång på nästa sida (röd kurva är artärkurva med
mycket långsam svephastighet).
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
CVP-monitorering
Monitorering av CVP är ett försök att få
information om hjärtfunktion och
fyllnad. Höger förmak och kammare har
mycket hög compliance och även vid
normalfysiologiska förhållanden är det
långt ifrån säkert att volymsförändringar
följs av förändringar i CVP.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts.
CVP-monitorering
Vissa har t o m velat använda CVP för
att värdera vänsterkammarens fyllnad,
men detta är behäftat med massor av
felkällor.
∑ Enstaka CVP-värden säger väldigt lite.
Trender kan dock ge värdefull
information.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
a-våg
x-descent
v-våg
y-descent
C-våg
förmakskontraktion
förmakets relaxation
venöst inflöde i HF mot
stängd tricuspidalklaff
tricuspidalklaffen öppnas
och blod rinner in i HK
tros skapas av tricuspidalis
buktar in i förmaket under
början av kammarsystole
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Monitorering av PA-tryck
•
•
•
•
•
•
Indikationer
Kontraindikationer
Inläggning av PA-kateter
Hemodynamiska parametrar
Komplikationer
Tolkning av data
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Massor av studier har gjorts
beträffande nyttan av detta ”höginvasiva” sätt att monitorera, och
de flesta av dessa har visat att PAkatetern ej gör nytta utan i vissa
fall t o m skada.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Robin ED.
Death by pulmonary artery flowdirected catheter (Time for a
moratorium).
Chest. 1987;92:727–731
Dalen JE, Bone RC.
Is it time to pull the pulmonary artery
catheter?.
JAMA. 1996;276:916–918
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Chittock et al visade dock att svårt
sjuka kunde ha nytta av PA-kateter:
7310 kritiskt sjuka studerades och de
med APACH II > 31 hade lägre
mortalitet, medan de med lägre
APACHE II hade ökad mortalitet om de
monitorerades med PA-kateter.
Crit Care Med 32:911, 2004
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Indikationer
-
Stora operationer med stora vätskeskift och
ev stor blödning hos pat med:
HK-svikt och PHT
Grav vänstersvikt som ej svarar på
behandling
Kardiogen eller septisk chock med MOF
Hemodynamisk instabilitet som kräver IABP
Levertransplantation
Hjärttransplantation
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Kontraindikationer
Absoluta:
Tricuspidal- eller pulmonalisstenos
Fallots tetrad
Tumor/massa i HF eller HK
Relativa:
Allvarlig arytmi
Koagulopati
Nyligen insatta PM-trådar
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Inläggning av PA-kat
Introducer, lämpligen via v jug int dx.
Ballongen fylls med luft när PAkatetern förts in 15-20 cm.
Använd kateterns kurvatur för att
guida den genom förmaket och
kammare.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Inläggning av PA-kat
Med ballongen blåst ska katetern matas
in med jämn hastighet under det att
tryckkurvan granskas – karakteristiska
förändringar ger information om var
kateterspetsen befinner sig.
Man bör komma in i kammaren med
35-45 cm i hudytan och i lungartären
med 45-55 cm i hudytan.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts inläggning PA-kateter
När man väl kommit ut i
lungartären ska man fortsätta
till ocklusionsläge då den
systoliska komponenten
försvinner och kurvan får
utseende som en CVP-kurva.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Hemodynamiska parametrar
Ocklusionstrycket är ett praktiskt sätt
att uppskatta det end-diastoliska
trycket i vänsterkammaren - inget
tryckfall skall ske i en stillastående
vätskepelare
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts.
Hemodynamiska parametrar
CO beräknas m h a termodilution; med
enklare PA-kateter med intermittent
teknik. Man sprutar då in en bestämd
mängd (kall) NaCl förbi en termistor och in
genom kateterns proximala port.
Temperaturförändringarna registreras vid
kateterspetsen och flödet beräknas med
Stewart-Hamiltons ekvation.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Vid hög CO kommer
temperaförändringen
hastigt följt av snabb
wash-out
Vid låg CO blir
förändringarna
långsammare
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts.
Hemodynamiska parametrar
Vid intermittent mätning bör man
upprepa mätningen några ggr tills man
fått 2-3 kurvor som liknar varandra och
ser bra ut. Eftersom blodflödet i lilla
kretsloppet varierar med andningscykeln
bör injektionerna ske i samma del av
andningscykeln varje gång.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Kontinuerlig monitorering av CO
Moderna PA-katetrar kan kontinuerligt
mäta CO. Detta sker m h a ett filament
som sitter på utsidan av den del av
katetern som ligger i högerhjärtat.
Filamentet hettas upp och får kallna i
ett bestämt mönster och värmer då upp
blodet lite. Temperaturförändringarna
registreras vid kateterspetsen. In vivo
och in vitrostudier har visat god
korrelation mellan kontinuerlig COmonitorering och andra metoder.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Kontinuerlig
monitorering av CO
För att denna teknik ska fungera måste
temperaturen på den centrala
blodvolymen vara stabil – vid pågående
snabb rescucitering kan man förvänta
sig felvärden.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
SvO2
Det finns också kateterar som
kontinuerligt mäter den
centralvenösa saturationen.
SvO2 är beroende av artärblodets
O2 innehåll (Hb & SaO2), det
metabola O2-behovet och CO. Om
syrgasinnehållet och behovet är
relativt konstanta kan SvO2
användas som en trendmonitor för
hjärtminutvolymen.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. SvO2
Monitorering av SvO2 är ett sätt att
värdera om syrgasleveransen motsvarar
vävnadernas syrgasbehov. Om Ficks
ekvation skrivs om får vi:
SvO2 = SaO2 – VO2/(CO x 1,34 x Hb)
Minskande SvO2 kan indikera:
↓CO, ↑O2-konsumtion, ↓Hb,
↓arteriellt O2-innehåll
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Komplikationer
Frånsett komplikationerna till
centravenös access finns vid
PA-kateterisering risk för
arytmier, ruptur av lungartär,
knutbildning och tromboemboliska komplikationer.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Arytmi
VES förekommer ofta vid
införandet och borttagandet av
katetern. Risken för allvarlig
arytmi störst hos pat med
pågående ischemi och nyligen
genomgången HK-infarkt.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Arytmi
Risk finns också för påverkan på den
högra skänkeln i retledningssystemet
när katetern förs genom
högerkammaren -> pat med
bifascikulärt block kan utveckla AVblock III. Möjlighet finns att till dessa
patienter använda kateter med
pacingfunktion.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Lungartärblödning
Mycket allvarlig komplikation!
Ballongen ska alltid vara fylld med 1,5 ml
luft när den läggs in och man måste vara
väl medveten om att katetern ofta migrerar
distalt efter inläggningen
-> var uppmärksam på PA-kurvans
utseende och titta noga på kurvan när
ballongen fylls för att mäta
ocklusionstryck.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Hur veta om kateterspetsen ligger rätt??
Kurvan nedan är en PA-kurva där ballongen blåsen upp
vid ”första vita fläcken” och tömmes vid den andra. De 5-6
liksidiga trianglarna i mellersta delen av kurvan är
”patologiska V-vågor”. Var uppmärksam på kurvans
utseende – om den skulle se ut sådan trots att ballongen
var tom innebär det att katetern har ”spontanwedgat”.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Om man får ocklusiontryck innan
ballongen fyllts helt bör man tömma
ballongen och backa katetern några
centimeter. Detta för att katetern,
om den migrerar ytterligare, kan
hamna i wedgeläge.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Knutbildning på katetern
Mycket ovanlig komplikation som
kan uppkomma vid insättandet. Bör
misstänkas om man får motstånd
när katetern backas ut. Vanlig
lungröntgen påvisar ofta knuten
och skickliga angiograförer har
ibland lyckats knyta upp knuten
m h a andra kateterar.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Andra komplikationer
- Om katetern spontanwedgar
finns risk för infarcering av
lungvävnad.
- Risk för septikemi orsakad av
PA-kateter troligen låg om man
använder bra teknik vid
inläggandet och inte låter
katetern sitta mer än 7 dagar.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Tolkning av data
Normalvärden uppmätta tryck:
HF
HK
A Pulmonalis
Medeltryck A Pulm
PAOP
VF
VK
1-10
15-30/0-8
15-30/5-15
10-20
5-15
4-12
90-140/4-12
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Tolkning av data
Normalvärden beräknade parametrar:
CI
SV
LVSWI
SVR
SVRI
PVR
PVRI
2,8 - 4,2 L/min/m2
50 -110 ml
45 – 60 gram-meter/m2
900 – 1400 dynes.sec.cm-5
1500 – 2400 dynes.sec.cm-5/m2
150 – 250 dynes.sec.cm-5
240 – 400 dynes.sec.cm-5/m2
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts. Tolkning av data
Normalvärden parametrar ang. O2-leverans:
CaO2
Blandvenöst O2-innehåll
Arteriovenös differens
DO2
VO2
18-20 ml/dl
13 – 16 ml/dl
4 – 5,5 ml/dl
800 – 1100 ml/min
150 – 300 ml/min
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Tolkning av data
För att ocklusionstrycket ska
spegla fyllnadtrycket för VK ska
kateterspetsen ligga i West Zon
III av lungvävnaden (dvs där det
intravaskulära trycket är större
än trycket i alveolerna under
hela andningscykeln, så att
kärlen aldrig är sammanfallna).
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
För att försäkra sig om att
katetern ligger i West Zon III
kan man prova att aspirera blod
från distala lumen när katetern
är wedgad.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Andra metoder för CO-beräkning
1. Indikator-spädnings-teknik
2. Transpulmonell termodilution
3. CO-beräkning utifrån artärkurvans
utseende
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Indikator-spädnings-teknik
Innan termodilution introducerades
använde man en indikator som
injicerades centralvenöst och varefter
man lät blod på artärsidan passera en
densitometer för att bestämma dess
koncentration. Utifrån arean under
kurvan kunde man sedan bestämma
CO.
Introduktionen av Litiumklorid som
indikator gav denna teknik en
renässans.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts.
Indikator-spädnings-teknik
Lithium Dilution CO system (LiDCO)
Små doser Litiumklorid kan injiceras i
PVK och en litiumkänslig elektrod
kopplad till en vanlig artärkateter
mäter litiumkoncentrationen.
Ger värden som stämmer med PAC
termodilution i de flesta kliniska
situationer. Systemet har sedan en
kontinuerlig CO-beräkning utifrån
artärkurvans utseende.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Transpulmonell termodilution
Samma princip som termodilution med
PA-kateter, men
temperaturförändringarna detekteras av
en artärkateter med en termistor.
PiCCO använder denna tekni och ger
sedan kontinuerlig mätning utifrån
artärkurvans utseende.
Systemet uppskattar också global enddiastolisk volym och extravaskulärt
lungvatten.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
CO-bestämning utifrån artärkurvans utseende
Sambandet mellan slagvolym och
pulskurva kan beskrivas som: SV = P x K
där K är en konstant beroende av
resistans och compliance i artärcirkulationen och P är en indexering av
pulsatiliteten. PiCCO och LiDCO
bestämmer K utifrån annan metod
medan Vigileo/Flowtrac beräknar K
utifrån demografiska data (längd,
vikt,kön, ålder) och karakteristika i
artärkurvan.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts.
Andra tekniker…..
Vigileon kräver ingen kalibrering utan
beräknar konstanten K utifrån ålder,
vikt, längd, kön och artärkurvans
karaktäristika. Vigileon anses ge pålitlig
information under de flesta steady-state
förhållanden. Vid snabba förändringar i
kärltonus anses den dock - liksom
PiCCO och LiDCO – ej vara tillförlitlig.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden
Forts.
Andra tekniker ….
Med tiden kommer de mindre
invasiva teknikerna att bli mer
tillförlitliga, kraftfulla och
användbara för hjärtkirurgiska
patienter.
Problemet att de ger dålig
information om ”högersidan” samt
är dåligt användbara tillsammans
med IABP kvarstår dock.
Heart Centre, University Hospital of Umeå, Sweden