Transcript Dr. Washington Alemán - Control de Infecciones 2014

Profilaxis
Antimicrobiana
Prequirúrgica ( PAP)
Dr. Washington Alemán E
Clínico Infectólogo
Infecciones del sitio quirurgico (ISQ)
• Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la
segunda causa más común de infecciones
nosocomiales después de infecciones del tracto
urinario
• 2% - 5% de pacientes con cirugía limpia
extraabdominal y hasta 20% de pacientes con
cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ
• 500.000 pacientes en los Estados Unidos
anualmente se infectan con ISQ
Infection Control NEJM 2003, 348;651
Historia de la PAP
Surgical Site Infection (SSI) Toolkit
Activity C: ELC Prevention Collaboratives
S.I. Berríos-Torres, MD
Division of Healthcare Quality Promotion
Centers for Disease Control and Prevention
Draft - 12/21/09 --- Disclaimer: The findings and conclusions in this presentation are those of the authors
and do not necessarily represent the views of the Centers for Disease Control and Prevention.
Background: Impact
Burden-US
• ~300,000 SSIs/yr (17% of all HAI; second to UTI)
• 2%-5% of patients undergoing inpatient surgery
Mortality
• 3 % mortality
• 2-11 times higher risk of death
• 75% of deaths among patients with SSI are directly
attributable to SSI
Morbidity
• long-term disabilities
Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals.
Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references
Background: Impact
Length of Hospital Stay
• ~7-10 additional postoperative hospital days
Cost
• $3000-$29,000/SSI depending on procedure & pathogen
• Up to $10 billion annually
• Most estimates are based on inpatient costs at time of
index operation and do not account for the additional
costs of rehospitalization, post-discharge outpatient
expenses, and long term disabilities
Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals.
Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references
Problemas en ISS
• Falta de estandarizacion en la vigilancia
epidemiologica y/o seguimiento de
pacientes ambulatorios postqx
• Aumento de cirugias de corta estancia o
ambulatorias
• Incremento de microorganismos
multirresistentes y su rol en la PPQ
Factores modificables
• Profilaxis Antimicrobiana
• Preparación de la piel o sitio Qx
• Procedimientos colorectales
WHO Guidelines for Safe Surgery
2009
Safe Surgery Saves Lives
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity
and Mortality in a Global Population
Alex B. Haynes, M.D., M.P.H., Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H., William R. Berry, M.D., M.P.H., Stuart R. Lipsitz, Sc.D., Abdel-Hadi S. Breizat, M.D., Ph.D., E.
Patchen Dellinger, M.D., Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D., Marie Carmela M. Lapitan, M.D., Alan F. Merry, M.B., Ch.B.,
F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Krishna Moorthy, M.D., F.R.C.S., Richard K. Reznick, M.D., M.Ed., Bryce Taylor, M.D., and Atul A. Gawande, M.D., M.P.H.,
for the Safe Surgery Saves Lives Study Group*
Background
Surgery has become an integral part of global health care, with an estimated 234
million operations performed yearly. Surgical complications are common and often
preventable. We hypothesized that a program to implement a 19-item surgical safety
checklist designed to improve team communication and consistency of care would
reduce complications and deaths associated with surgery.
Conclusions
Implementation of the checklist was associated with concomitant reductions in the rates of death
and complications among patients at least 16 years of age who were undergoing noncardiac surgery
in a diverse group of hospitals.
n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
• Varía de acuerdo al procedimiento operatorio y las
características clínicas especificas del paciente
• National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) :
1.
Riesgo ASA (American Society of Anesthesiologist), que
refleja el estado de salud de los pacientes antes de la
cirugía.
2. Tipo de herida, que refleja el grado de contaminación.
3. Duración de la intervención, que refleja los aspectos
técnicos de la cirugía
Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
CLASIFICACION RIESGO QUIRURGICO: RIESGO ASA
ASA
ESTADO FISICO
1
Salud óptima
2
Enfermedad leve
3
Enfermedad grave no incapacitante
4
Enfermedad grave incapacitante
5
Paciente moribundo
CLASIFICACION DE LA CIRUGIA
LIMPIA
No inflamación.
No entrada al tracto respiratorio, digestivo o
genitourinario.
Riesgo de infección sin PAP 1-5%
LIMPIA-CONTAMINADA
Entrada en el tracto respiratorio, digestivo o
genitourinario.
Riesgo de infección sin PAP 5 al 15%
CONTAMINADA
SUCIA
Inflamación aguda (sin pus).
Contaminación de la herida.
Traumatismos abiertos < 4 horas.
Riesgo de infección sin PAP 15 al 25%
Presencia de pus.
Perforación víscera hueca.
Traumatismos abiertos > 4 horas.
Riesgo > 40% sin tto ATB
Clasificación del National Research Council.
TIPO DE CIRUGIA
RIESGO DE
INFECCION
MODO DE ACTUACION
LIMPIA
1-5 %
(2,8 %)
No requierePAP
LIMPIACONTAMINADA
5-15 %
(4,9 %)
PAP
CONTAMINADA
15-25 %
(8,9%)
PAP o tratamiento
SUCIA
40-60 %
(11,9 %)
Terapia empírica
INDICE DE RIESGO (IR)
IR
Duración
(> percentil 75)
Comorbilidad (ASA >2)
0
1
2
Ningún factor de riesgo
Uno de los dos factores de riesgo
Los dos factores de riesgo
• La duración de la cirugía y la presencia de comorbilidades
tienen un gran impacto en la IHQ
PROBABILIDAD DE INFECCION
Tipo intervencion
Indice de riesgo (IR)
0
1
2
Limpia
1.0%
2.3%
5.4%
Limpia-contaminada
2.1%
4.0%
9.5%
Contaminada
3.4%
6.8%
13.2%
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
• Los análisis multivariados han identificado un gran número
de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en
un riesgo más alto de desarrollar una ISQ:
1) Características del paciente, tales como edad aumentada o
presencia de una infección remota al momento de la
operación.
2) Aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como
la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o
la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos.
• Si bien estos factores de riesgo no son necesariamente
independientes unos de otros, brindan objetivos
potenciales para el desarrollo de medidas de prevención.
Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
Cuidados Pre-Quirúrgicos
•
•
•
•
•
•
Hospitalización preoperatoria breve
Baño antes de operarse con jabón antiséptico
Retirar joyas del paciente ej. Piercing
Tratamiento preoperatorio de la obesidad
Dejar de fumar 30 días antes de la cirugía
Tratamiento de focos infecciosos distales previo a la
intervención
• Evitar el rasurado quirúrgico
• Adecuada profilaxis antibiótica
• Preparación preoperatoria de la piel
Cuidados Peri-Quirúrgicos
1. Garantizar los procedimientos de
asepsia
2. Técnica quirúrgica adecuada
3. Mínimo contaminación del aire
4. Reducción del numero de personas.
5. Cierre de puertas
6. Utilización adecuada de gorro y
mascarillas
7. Aire de flujo laminar ( controvertido)
Cuidados Post Quirúrgicos
1. Apósito estéril por 24 a 48 hs
2. Utilizar medidas de bioseguridad.
3. Curar sólo cuando sea necesario
4. Lavado de manos con soluciones antisépticas
( jabón antiséptico o alcohol gel)
5. Utilizar guantes estériles
6. Usar solución salina.
7. Si la herida está cerrada (limpia y seca) y sin drenajes,
evaluar después de las 24 horas, no colocarle nada
8. Educar al paciente y familia
Patogenia de ISS
•
•
•
•
Exógena
Equipo Qx (cirujano o
miembros del equipo)
Quirófano
Sistema de ventilación
inadecuados
Otros
Endógena
• Flora del paciente: Piel ,
mucosas , aparato
gastrointestinal
• Focos infeccioso
distantes no resueltos
Background: Pathogenesis
Organisms Causing SSI
January 2006-October 2007
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative staphylococci
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp
Klebsiella pneumoniae
Candida spp.
Klebsiella oxytoca
Acinetobacter baumannii
30.0%
13.7%
11.2%
9.6%
5.6%
4.2%
3.0%
2.0%
0.7%
0.6%
N=7,025
Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011
Hidron AI et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:107–107(ERRATUM)
Factores de Riesgo para SAMR
Infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente. M. de Gil et al 2000.
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of
Staphylococcus aureus
• Portadores nasales de Staphylococcus aureus se encuentran en mayor
riesgo de infecciones nosocomiales por este microorganismo.
• Descolonización de sitios nasal y extranasal de ingreso en el hospital
puede reducir este riesgo.
• Estudio aleatorio, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo,
se evaluó si la rápida identificación de portadores de S. aureus nasal
por medio de una polimerasa en tiempo real-reacción en cadena (PCR),
seguida de tratamiento con mupirocina pomada nasal y jabón de
clorhexidina, reduce el riesgo de infección por S. aureus en hospitales
asociados S.
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of
Staphylococcus aureus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De octubre /2005 a junio /2007. Un total de 6.771 pacientes.
N: 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S. aureus.
Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis.
808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico.
Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la
Meticilina y Mupirocina.
La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de
mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo
placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75).
El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para
infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62).
No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los
dos grupos.
El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en
el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005).
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of
Staphylococcus aureus
•
•
•
•
•
•
•
Desde octubre de 2005 hasta junio de 2007, un total de 6.771 pacientes fueron evaluados
al ingreso. Un total de 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S.
aureus.
Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis, de los cuales 808
(88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico.
Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la
meticilina y mupirocina.
La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de
mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo
mupirocina-clorhexidina
placebo
placebo
(riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de
confianza [IC], 0,23 a 0,75).
El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para
3,4%(17)
7,7%
infecciones profundas
de la herida quirúrgica (riesgo relativo,
0,21;(32)
95% CI, 0,07 a 0,62).
No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los
dos grupos.
El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en
el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005).
Conclusión
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Hisopado Nasal para busqueda de
SAMR
Mupirocina nasal
+
Baño con Clorexidina
Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better
Outcomes
E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc
Control de factores fisiológicos que
contribuyen a la Infección de Sitio
Quirúrgico
► Mantener
al paciente con temperatura ≥ 36ºC durante la
cirugía
 Medida incorporada en el Surgical Care Improvement
Project (SCIP) para la cirugía colorrectal
 La hipotermia causa vasoconstricción, reduce la tensión
de oxígeno, incrementa el sangrado y los días de
internación aún en pacientes no infectados
► Temperatura
e infección de sitio quirúrgico en colectomía:
Indicador
Infección quirúrgica (%)
Normo (104)
6
Hipo (96)
19
p
0,009
Tiempo hasta la ingesta
5,6 días
6,5 días
0,006
Tiempo de internación
12 días
15 días
0,001
Kurz, NEJM 1996; 334: 1209
34
► Hiperglucemia


y riesgo de infección luego de CCV
La hiperglucemia duplica el riesgo de infección
quirúrgica
48% de los pacientes diabéticos experimentan
hiperglucemia luego de la cirugía
► Hiperglucemia y
riesgo de infección en CRM y cirugía abdominal
Indicador
Cualquier infección
Infecciones graves
Nivel de glucemia en 1er día PO
< 220 mg/dl
> 220 mg/dl
12%
31%
5,7 veces más para cualquier nivel de
glucemia ≥ 220 mg/dl
Pomposelli, JPEN 1998; 22: 77
35
36
Journal of the American College of Surgeons
Volume 218, Issue 3, Pages 336–344, March 2014
Profilaxis Antimicrobiana PreQuirúrgica
( PAP)
• La PPQ se recomienda en cirugías con riesgo
de infección mayor o igual al 5%.
• En cirugías con riesgo menor pero la
infección puede ocasionar una elevada
morbimortalidad o ser catastrófica.
• En otros procedimientos su beneficio no
está científicamente demostrado.”
Profilaxis Antimicrobiana PreQuirúrgica
( PAP)
• La contaminación bacteriana de una herida es inevitable.
• El desarrollo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) depende
de condiciones propicias y del tamaño del inóculo bacteriano
presente en ese momento.
• Una de las medidas más importantes para su prevención es la
PPQ
• El uso apropiado de la PPQ disminuye en forma significativa
el porcentaje de infección del sitio quirúrgico. siendo en
algunos procedimientos, mayor al 50%
• Cuando es utilizada en forma inapropiada, puede perder su
eficacia, favoreciendo la aparición de infecciones, aumentando
los costos en ATB y favoreciendo la selección de gérmenes
resistentes.
PAP . Resultados del mal uso
• Pérdida de la eficacia de la intervención favoreciendo la
aparición de infecciones del sitio quirúrgico, sobre todo cuando
no se respetan los tiempos de administración o el tipo de
antibiótico.
• Aumento en los costos, al administrar ATB para cirugías que
no requieran profilaxis, al prolongar innecesariamente la
duración de la misma o al elegir incorrectamente ATB de mayor
espectro.
• Selección de gérmenes resistentes. La resistencia antibiótica
es un problema de salud pública creciente que se asocia con un
aumento en la morbimortalidad de los pacientes y los costos de
salud. El uso inapropiado de ATB es la principal causa del
desarrollo de resistencia antimicrobiana.
Cuáles son los criterios utilizados para
seleccionar los ATB utilizados en PAP?
El espectro de microorganismos esta dirigido a
la flora habitual del paciente.
• Debe alcanzar niveles por encima de la
Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y
mantenerlos durante todo el tiempo quirúrgico.
• Se prefieren agentes de vida media
prolongada.
• Los mas recomendados son las Cefalosporinas
de 1ra generación
•
En qué momento debe utilizarse la PPQ?
• El momento óptimo de administración del
antimicrobiano es de 30 a 60 minutos antes de la
incisión (Preinducción anestésica ) .
• El objetivo de esta indicación es lograr niveles
inhibitorios del antimicrobiano elegido en ese período
crítico en el que ocurre la contaminación microbiana
de la herida.
• Dosis adicionales cuando:
- Duración mayor de tres horas .
- Pérdida de más de 1500 cc de sangre.
Cuánto debe durar la profilaxis antibiótica en
cirugía?
• Dosis unica preoperatorio.
• Como regla general la PPQ NO DEBE PROLONGARSE MÁS
ALLA DE LAS 24 HORAS
• No existe evidencia científica que avale la difundida práctica
de prolongar la PPQ por 24 – 48 horas en neurocirugía, cirugía
ortopédica con colocación de osteosíntesis y cirugía cardiaca
• La presencia de drenajes y/o catéteres no justifica la
prolongación de la PPQ.
• En las cirugías sucias, donde hay una infección establecida, la
PPQ se transforma en tratamiento, cuya duración se ajustará
de acuerdo a la situación clínica.
Prevention Strategies: Core
Preoperative Measures
Administer antimicrobial prophylaxis in
accordance with evidence based standards and
guidelines
– Administer within 1 hour prior to incision*
• 2hr for vancomycin and fluoroquinolones
– Select appropriate agents on basis of
• Surgical procedure
• Most common SSI pathogens for the procedure
• Published recommendations
*Fry DE. Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National
Quality Measures. Surg Infect 2008;9(6):579-84.
Vida media en horas.
-Cotrimoxasol
(Sulfaprim).
*Metronidazol
*Aminoglucósidos
*Cefazolina
-Penicilinas
-Azlocillín
-Carbenicilina(Pyopen)
-Cefuroxima
-Ceftriaxone(Rocephin)
-Cefotaxime(Claforan)
9 - 11
6 - 14
2-3
1.9
0.5
1
1
1.5
8
1.7
Draft Therapeutic Guidelines on Antimicrobial
Prophylaxis in Surgery
http://www.ashp.org/prophylaxis
The original Therapeutic Guidelines on Antimicrobial
Prophylaxis in Surgery was published in 1999. The American
Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases
Society of America, Surgical Infection Society, and Society of
Healthcare Epidemiology of America have collaborated to
revise this current draft of the therapeutic guideline to reflect
the current knowledge on antimicrobial prophylaxis in surgery
since 1999
Biliary Tract Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Colorectal Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Executive Summary [PDF]Deadline Extended to:
October 1, 2010
Deadline Passed
Plastic Surgery Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Urologic Procedures [PDF]
Deadline Extended to: October 1, 2010
Deadline Passed
Cesarean Delivery [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Hysterectomy [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Ophthalmic Procedures [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Head and Neck Procedures [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Orthopedics Procedures [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Neurosurgery [PDF]
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Appendectomy
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Gastroduodenal Procedures
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Cardiac Procedures
Deadline Extended to: August 13, 2010
Deadline Passed
Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute
Care Hospitals
Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC;
Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Helen Burstin, MD; David P. Calfee, MD, MS; Susan E. Coffin, MD, MPH;
Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD;
Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD;
David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Cassandra D. Salgado, MD, MS;
Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH
Previously published guidelines are available that
provide comprehensive recommendations for detecting
and preventing healthcare-associated infections
http://www.premierinc.com/safety/topics/HAI/downloads/HAI
-Compendium-HAI-ssi.pdf
october 2008, vol. 29, supplement 1
ISSN 0001-6002/2011/53/4/172-175
Acta Médica Costarricense, ©2011
Colegio de Médicos y Cirujanos
Profilaxis antibiótica NO
recomendada en los siguientes
procedimientos
Profilaxis antibiótica
RECOMENDADA en los
siguientes procedimientos
 Cirugía electiva a cielo abierto sin
colocación de prótesis articulares o
de material de osteosíntesis
 Cirugía artroscópica sin colocación
de prótesis articulares o material de
osteosíntesis
 Colocación de prótesis articulares y
material de osteosíntesis
 Fractura expuesta
 Amputación
 Cirugía de columna
 Fijación de fractura cerrada
(Todas las anteriores a cielo abierto o por vía
endoscópica)
Procedimiento
Esquema de Elección
Duración
Total
Alternativas
Cefazolina 1 o 2 g
Cefalotina 1 o 2 g
preinducción, luego 1 g
24 hs
preinducción, luego
Colocación de
1 g cada 6 hs x 24 hs.
cada 8 hs por 24 hs
(opción
prótesis
Alergia a B-lactámicos:
(algunos estudios sugieren monodosis)
articulares y que una única dosis de 1 o 2
Vancomicina 1 g
material de
g preinducción sería
preinducción, y luego 1 g cada
igualmente efectiva)
12 hs x 24 hs.
osteosíntesis
Fracturas
expuestas I, II,
III a
(ver
clasificación)
Cefazolina 1 o 2 gr
preinducción, luego 1 g
cada 8 hs x 24 hs
24 hs.
Cefalotina 1 o 2 g.
preinducción, luego
1 g cada 6 hs x 24 hs
Alergia a B-lactámicos:
Clindamicina 600 mg
preinducción, luego 600 mg
cada 8 hs x 24 hs.
En Fx. expuesta III a agregar:
Gentamicina1.5mg/Kg
preinducción
RESUMEN de PPQ
 La PPQ es un COMPLEMENTO de otras medidas en la
prevención de infecciones del sitio quirúrgico.
 Deben utilizarse ATB de ESPECTRO REDUCIDO.
 La DOSIS QUIRÚRGICA no debe omitirse bajo ningún
concepto.
 Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los
casos. La PPQ no debe extenderse en ningún caso por más
de 24 horas.
“El amor entra por los ojos
y las infecciones por las manos”
Muchas gracias