Transcript Diapositive 1

Pupillométrie
pourquoi faire ?
La bonne cible analgésique
Mazerolles Michel
CHU Rangueil
But anesthésie jusqu’à présent
1. Hypnose / Absence de
mémorisation
2. Minimiser les conséquences de la
nociception
3. Pas de mouvements
Aujourd’hui
Apporter ni trop ni trop peu
1. meilleure homéostasie pour les
patients les plus fragiles
2. meilleure réhabilitation pour les
patients pour les mieux portants
3. Adaptation à la variabilité
individuelle, au terrain
Pourquoi adapter les doses de
morphiniques ?
• Risque de sous ou sur dosage qs variabilité
individuelle ++++
• Effets II aires d’organes: CVx, pulm,...
• Abaissement du seuil douloureux
– Hyperalgésie, tolérance,
– douleur chronique post opératoire
• Immunodépression
Comment évaluer les stimulations
nociceptives
peropératoires en 2011?
Mouvement
EEG sous
cortical
SNA
Nociception
Activation
hormonale
Respiration
D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet June 1999
Système
nerveux
autonome
PS
OS
Monitorage des réponses
nociceptives
Monitorage de l’activité du SNA
↗ activité OS
• Sueur  conductance cutanée
• Oxymétrie de pouls et intervalle RR  SPI
(GE*), Cardean (Alpha2*)
↘ activité PS
• Arythmie respiratoire  ANI (Métrodoloris*)
• Réflexe de dilatation pupillaire  pupillométrie
(IdMed*, Synapsys*)
Pourquoi s’intéresser à la
pupille?
Structure de l’œil
• Iris  2 groupes de
muscles
– Muscle radial
– Muscle circulaire
Balance sympatho-vagale
Noyau
d’Edinger
Westphal
PS =
Myosis
Centre cilio
spinal de
Budge
OS =
Mydriase
NA
Ach
PS
Edinger-Westphall
ganglion ciliaire
ganglion cervical supérieur
centre ciliospinal de Budge et Waller
OS
Spécificité de la
pupillométrie
Alfentanil blocks reflex pupillary
dilatation in response to noxious
stimulation but does not diminish the
light reflex
 alfentanil
↔
 variations
pupillaires
Larson M, Anesthesiology, 97 ; 87(4) : 849-55
Pupillary response to noxious
stimulation during isoflurane and
propofol anesthesia
Alfentanil blocks pupillary reflex
dilation in response to noxious
stimulation
Sensibilité de la
pupillométrie
Larson Anesth Analg 76:1072-8, 1993
Larson Anesthesiology 76:1072-8, 1997
Neurolight* (IDMed*)
Adaptation individuelle
des besoins morphiniques
avant l’incision
chirurgicale
Adaptation individuelle
Sensibilité à la douleur
60 mA
Stimulations tétaniques
20 mA
40 mA
60 mA
80 mA
Test individuel
Même stimulation
Pas assez analgésié
Trop analgésié
Test individuel
Avt incision
Pendant incision
n = 80
Stimulus tétanique 80 mA 100 Hz
Sur dosage
80 mA
SP < 25%
SP > 25%
Rémi 1
18%
82%
Sous dosage
20%
20% 20%
40%
Rémi 3
58%*
41%*
Rémi 5
83%*
17%*
3 ng/ml
5 ng/ml
100
uba
tion
-1
EEG
Tra
che
al In
t
urge
ry
Abd
omi
nal
S
ion
Incis
Skin
Clos
ure
Skin
*
25
*
*
50
Ventila
tion
75
*
PROBABILITY of RESPONSE (%)
Alfentanil Concentration-Response
Relationships
Ausems et al
Egan et al
0
0
100
200
300
400
500
600
700
800
ALFENTANIL (ng•ml )
*
With 66% N2O
Egan, et al. The role of the EEG in Remifentanil Development.
Limites potentielles de la
monitorisation pupillaire
Eléments confondants
Catécholamines
b-bloquant
Halogénés
Kétamine
Anti-émétiques
a2-agonistes
Atropine
The Effect of Antiemetics on Pupillary Reflex
Dilation During Epidural/General Anesthesia
saline
ondansetron, 0.13 mg/kg
metoclopramide, 0.5 mg/kg
metoclopramide, 0.25 mg/kg
droperidol, 0.02 mg/kg
Larson M. Anesth Analg 2003;97:1652–6
Effect of dexmedetomidine, an a2adrenoceptor agonist,on human pupillary
reflexes during general anaesthesia
Larson M. Br J Clin Pharmacol 2001 , 51, 27-33
Noradrénaline - Pupilles
**
35%
**
30%
25%
20%
**
15%
10%
SP
Fc
5%
PAM
0%
-5%
-10%
base
n = 14
5 mn
10 mn
15 mn
SFAR 2004
Atropine 1 mg IVD
Fréquence Cardiaque
Fc
100 Bat/mn
Atropine
90
80
70
60
50
40
30
Atropine
10 minutes
Surface Pupillaire
8:09
8:08
8:07
8:06
8:05
8:04
8:03
8:02
8:01
8:00
7:59
7:58
7:57
7:56
7:55
7:54
7:53
7:52
7:51
7:50
20
Kétamine base
n = 42
mm²
3
2,9
NS
2,8
NS
2,7
Base
2,6
Base + K
2,5
2,4
2,3
Moyenne
Médiane
Limites potentielles
•
•
•
•
Hypothermie < 34°C
Chirurgie ou anomalie de l’iris
Pathologies neurologiques
Troubles du SNA: diabète, insuf rénal,…
Principale limite
Différentes cicatrices de l’iris
Economie des morphiniques
durant la chirurgie
n = 75
Résultats
Comparaison 0,15 µg/kg/mn
<4H
4à5H
5à6H
>6H
%
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
Comparaison 0,25 µg/kg/mn
%
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
<4H
4à5H
5à6H
>6H
-70
-80
< 4 H 4 à 5 H5 à 6 H > 6 H
-90
-100
< 4 H4 à 55Hà 6 >
H6 H
SFAR 2006
Mieux gérer les variations
hémodynamiques
Coelioscopie: anesthésie par propofol-rémifentanil
140
14
120
12
100
10
80
8
60
6
10:21:30
10:12:50
10:03:50
09:54:50
09:45:50
09:36:50
09:27:50
09:18:50
09:09:50
09:00:50
08:51:50
0
08:43:00
0
08:34:00
2
08:25:00
20
08:16:20
4
08:07:30
40
BIS
F C (batt/min)
Pam (mmHg)
Propofol (µg/ml)
Rémifentanil (ng/ml)
Evaluation de l’efficacité d’une
ALR sous AG
Pupillary assessment of sensory block
level during combined epidural/general
anesthesia
Larson, M. et al. Anesthesiology 1993, 79:42-8
Applications pratiques
quand réinjecter les
morphiniques ?
Cas concret
• Induction avec du sufentanil pour l’intubation
• 20 min après le chirurgien est prêt à inciser
pour une coelioscopie
• Vous réinjectez 10 µg de sufent, rien, ou > 10
µg sur quels arguments ?
Pharmacodynamie
≠ pharmacocinétique
Stimulation avant incision
Enregistrement après réinjection
de morphinique
Valeur de référence
Au total
1. Adaptation individuelle variabilité
importante ++++
2. Adaptation au type de chirurgie
3. Adaptation au temps de la chirurgie
4. Anesthésie loco-régionale ++
5. Evaluation pharmacodynamique
6. Aide à l’interprétation des variations
hémodynamiques