Transcript Anesthésie Obstétricale

Anesthésie
Obstétricale
Dr Myriam Krausz – Grignard
Dr Astrid Eckman - Lacroix
CHU Besançon
Particularités de certaines
voies basses
L’accouchement: pré-requis
3 étapes :
- 1ère phase du travail : dilatation cervicale jusque
dilatation complète (10cm)
- 2è phase du travail : accouchement nécessitant
l’engagement de la présentation fœtale, la descente
dans l’excavation pelvienne puis le dégagement
- 3è phase du travail : Délivrance
Accouchement du siège
• Accouchement « eutocique »
• Siège complet / décomplété / semi-décomplété
• Précautions +++ : terme, Indice de Magnin, Déflexion de la tête
fœtale …
• Problème du siège : plus gros diamètre en dernier
=> Nécessité d’« accoucher » les épaules puis la tête dernière
Accouchement du siège
Quelques manœuvres :
- Vermelin : « sans les mains » - Lovset et Mauriceau +++
Accouchement du siège
Les complications :
- Relèvement des bras : Manoeuvre
de Demelin, APD +++
- Rotation du dos en arrière
- Rétention de tête dernière :
Dérivés nitrés,
spatules/forceps sur tête dernière
- Procidence du cordon
Accouchement du siège
Pour un accouchement du siège
-
Equipe obstétricale et anesthésique sur place
APD en place
Perfusion d’ocytociques
Salle interventionnelle
Dérivés nitrés en salle
Instruments ( spatules ou forceps) en salle
Accouchement des
gémellaires
Voie d’accouchement dépend de la présentation de J1 et de la parité
Primipare et J1 en siège = césarienne sinon : Voie basse acceptée
APD +++
Valse à 4 Temps
• J1 : idem à un accouchement de singleton
• J2 : « intervalle libre », stop synto, vérification de la présentation
dès la naissance de J1, RAPIDE :
- Si engagée : reprise des efforts expulsifs
- Si non engagée : VMI puis version grande extraction
Délivrance
Accouchement des gémellaires
Complications :
- Rétraction de col : dérivés nitrés
- Accidents funiculaires
- Accrochage des mentons (exceptionnel) : grossesse
monochoriales
- Césarienne sur J2
Extraction instrumentale
Ventouse : instrument de flexion
Forceps : instrument de traction
Spatules : instrument de propulsion ; protection de la tête fœtale des
prématurés « français »
Nécessite :
- APD
- Présentation céphalique engagée
- Vessie vidée
- Perfusion d’ocytociques
- Possibilité de césarienne en urgence
- Participation active de la patiente pour
ventouse
Dystocie des épaules
• Définition : la tête fœtale a franchi la vulve alors que
les épaules ne s’engagent pas au détroit supérieur
• Fausses dystocies levées par :
- Manœuvre de Mac Roberts
- Appuis sus pubien
• Varie dystocie des épaules :
- Manœuvre de Jacquemier
- Episiotomie
- Espérer que la patiente est sous APD
Procidence du cordon
Issu du cordon ombilical en avant
de la présentation fœtale après RPM
Césarienne en urgence
Refoulement de la présentation par SF
Trendelenbourg
Bémol : siège
Les dérivés nitrés en obstétrique
• Relaxateurs de la fibre musculaire lisse, y compris la fibre utérine
• Alternative à l’AG dans certaines circonstances nécessitant un
relâchement utérin rapide chez les patientes sous APD
• 2 indications : siège, gémellaire
• Posologie : 50 à 150 μg par injection.
• Risordan® ou Nitronal® : 1 mg/ml à diluer dans 10ml ou 1 ml dans
seringue à IDR
Les dérivés nitrés en obstétrique
• Alternative : Natispray® 0,3mg : 3 bouffées sublinguale
• ½ vie du produit 10 à 15 sec. Hypotension artérielle
transitoire et modérée
• En cas d’échec, le recours à l’AG (séquence rapide + IOT) est
la seule alternative
• Les halogénés à 2 ou 3 MAC sont de puissants relaxants
utérins mais exposent à l’atonie utérine …
Anesthésie pour DA RU
Recommandations
« crush induction »
Nesdo-Celo
Avec IOT systématique
Pourquoi?
Risque inhalation 10 à 100 fois supérieur
au risque allergique (Benhamou, AFAR 2008)
MAIS
INSERM, 2001-2006
7 morts maternelles liés à l’anesthésie
4 (+/-1) décès liés à un choc anaphylactique à la
célocurine
0 dû à une inhalation…
Etudes de pratique
Malgré les recommandations seulement
5 à 8% d’IOT rapportées…
Que faire ?
Attendre que les vieux partent en retraite ?
Changer les recommandations ?
A la maternité du CHU :
Décès maternels liés à l’anesthésie : 0
Inhalation : 0
Choc à la célo : 0
« Crush induction » : très peu…
Notre Pratique
•
•
•
•
Le mieux : RACHI quand c’est possible
Kétamine : 1 à 1.5 mg/kg
Midazolam : 2 mg
+/- Alfentanil (Rapifen®) si besoin
IOT si :
- Repas très récent
- Geste long prévisible
- Hémorragie de la délivrance
Mais ce ne sont pas les recommandations…
A chacun de se faire son opinion
Hémorragie du post partum
immédiat
HPPI : quelques chiffres
> 500 ml
5% des accouchements
Imprévisible
HPP graves : > 1500 ml, 20% des HPPI
Facteurs de risques :
– Travail long (ocytociques +++)
– Macrosomie, hydramnios, jumeaux
– Grande multiparité
HPPI : quelques étiologies
plaie du tractus génital
rétention placentaire
atonie utérine
0
20
40
60
80
100
HPPI : autres étiologies
Anomalies d’insertion placentaire
Placenta praevia
placenta acreta
HPPI : autres étiologies
Rupture utérine :
– ≈ 1% sur utérus cicatriciel
– 1‰ sur utérus non cicatriciel (souvent plus sévère)
Inversion utérine :
– très rare (1 sur 5.000-10.000)
– souvent associé à un état de choc disproportionné
Embolie amniotique :
– extrêmement rare, mais mortalité élevée
– défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie
utérine
Diagnostic d’HPPI : parfois difficile
• Instabilité hémodynamique : symptôme trop tardif
• Saignement vaginal souvent sous estimé :
sac de recueil +++
–
–
–
–
circonscrit dans l’utérus
circonscrit derrière le placenta : HRP
Hémopéritoine
hématome para vaginal ou pelvien
• Meilleurs critères = TACHYCARDIE!!!!!! + signes indirects
(remplissage vasculaire, catécholamines, besoin transfusionnel,
troubles de l’hémostase)
• Hémocue (plus utile pour apprécier la sévérité)
Première cause de mortalité en France
Prise en charge non optimale : 87% des cas
Plus de 74% des décès auraient pu être
évités
Prévention des HPPI
Délivrance dirigée : 5 UI de syntocinon en IVD dès dégagement de l’épaule antérieure
Surveillance du décollement placentaire et des saignements
Dès signes de décollement : traction douce + contre pression sus-pubienne + massage
utérin
Examen systématique du placenta :
Révision Utérine au moindre doute
Délivrance artificielle < 30 minutes
(si délai > HPP : OR=7,56)
20 UI de syntocinon en IVL dans un RL une fois délivrance terminée
Surveillance rapprochée pendant 2 h post-partum(saignement vaginal, globe utérin,
paramètres vitaux, vidange vésicale)
La première étape
Noter l’heure
DARU
Examen du col +
filière sous valves
+ sutures
30 min maxi
Installer monitorage
Vidange vésicale
Ocytocine
20UI/30’ perf
Massage utérin
Appeler GO + MAR
Oxygène
Remplissage
(cristalloides/colloides)
Hémocue
2ème VVP +
NG + B COAG
Vérifier Gpe + RAI
Réserver PSL
L’anesthésie
Il est recommandé de procurer à la parturiente et à l’obstétricien
une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux
dans des conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais
(accord professionnel)
Anesthésie péri durale
Analgésie résiduelle
Xylo 2% titrée
Sauf si HD instable
Rachi anesthésie
Si HD stable et
saignement modeste
BUPI HB : 5mg
Sufenta : 5 μg
Anesthésie générale
Avec intubation
Oro trachéale
Propofol/hypnomidate
+ Célocurine
… Deuxième étape
Noter l’heure
DARU
Examen du col +
filière sous valves
+ sutures
Installer monitorage
Appeler GO + MAR
Vidange vésicale
Ocytocine
20UI/30’ perf
Massage utérin
Oxygène
Remplissage
(cristalloides/colloides)
Hémocue
Nalador® : 500μg
1 amp sur 1h puis
1 amp sur 5h
Bilan bio complet
Transfusion :
CG, PFC, Pq,
fibrinogène
Exacyl : 2g
2ème VVP +
NG + B COAG
Vérifier Gpe + RAI
Réserver PSL
30 min maxi
Sonde urinaire
Antibiothérapie
Réchauffement!!
Appel radio vasc
60 min maxi
Maintien PAM
60 – 80 mmHg
NAD si besoin
VVC? KTa??
Nalador® (Sulprostone)
Prostaglandines IV : puissant utérotonique
Plus efficace si administré avant la 30ème minute de l’HPPI
Goffinet & al, JGOBR 1995
Mode d’administration : 500μg (1 amp) / 50ml
1ère ampoule sur 1h : 50ml/h (8μg / min) IVSE
2ème ampoule sur 5-6h : 8-10ml/h (1,5μg / min)
3ème ampoule sur 12h : pas plus de 3 ampoules au total
Les ischémies myocardiques sont liées aux situations de
choc (PA, FC, Cathécol.), pas au Nalador® lui-même
Karpati & al., Anesthesiology 2004
Transfusion et Hémostase
Produits sanguins
• Culots globulaires: objectif = 9-10 g/dL pendant saignement actif
• PFC : ratio 1/1 avec culots
• fibrinogène : objectif > 2g/l
Charbit 2007
• Plaquettes : objectif > 50-75 000/mm3
Jansen AJ, & al., Obstet Gynecol Surv 2005
Gonzalez EA & al., J Trauma 2007
Johansson & al., Tranfusion 2007
Acide Tranéxamique (Exacyl®)
1 g à 2 g IVL en 5-10 min
puis 1 g / h pendant 3h (total ≤ 4 g)
Pas d’augmentation significative du risque thrombo-embolique
P.Zufferey & al, ISTH 2005 & Anesthesiology 2006
… Troisième Etape
Noter l’heure
DARU
Examen du col +
filière sous valves
+ sutures
Installer monitorage
Appeler GO + MAR
Vidange vésicale
Ocytocine
20UI/30’ perf
Massage utérin
Oxygène
Remplissage
(cristalloides/colloides)
Hémocue
Nalador® : 500μg
1 amp sur 1h puis
1 amp sur 5h
Bilan bio complet
Transfusion :
CG, PFC, Pq,
fibrinogène
Exacyl : 2g
2ème VVP +
NG + B COAG
Vérifier Gpe + RAI
Réserver PSL
30 min maxi
Sonde urinaire
Antibiothérapie
Réchauffement!!
Appel radio vasc
Maintien PAM
60 – 80 mmHg
NAD si besoin
VVC? KTa??
60 min maxi
EMBOLISATION
CHIRURGIE
Ligature vasculaire
capitonnage
Si échec
rVIIa
HYSTERECTOMIE
D’HEMOSTASE
Si échec
Embolisation
Technique efficace et sûre
• Analgésie péridurale en cours avec faible débit ou AL
• Arrêt du Nalador /artères utérines « spasmées »
• Respecter artère fémorale droite
• Surveillance globe utérin difficile pendant le geste
• Orientation embolisation en fonction étiologie
Prise en charge chirurgicale des HPPI
• Capitonnage utérin
• Ligatures vasculaires : artères utérines bilatérales ; ligature
étagée (ligament rond, Artères utérines et tubo-ovariennes
• Ligatures des artères hypogastriques
• HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE
Pour finir…
• Surveillance en USI, ou en SSPI
• Plus rarement en réanimation
• Désilet d’embolisation en place pendant 24h pour éventuelle
ré-embolisation
ATTENTION !!! Ne jamais retirer le KT de péridurale avant une
normalisation COMPLETE du bilan d’hémostase!!!!
Les impératifs de coagulation sont identiques au retrait et à la
pose du KT.
Césarienne
Anesthésie pour césarienne
Généralités
• Césarienne : intervention chirurgicale visant à
extraire un enfant par voie abdominale.
• Concerne 12 à 20% des accouchements
• Mortalité maternelle 4 fois + élevée que pour
l’accouchement voie basse.
Est-ce une anesthésie à risque?
• Deux situations très différentes :
césarienne en urgence et césarienne programmée
• Risque de mortalité X6 en cas de césarienne sous AG
• 1,7 décès maternel pour 1 million de naissances
vivantes en relation avec l’anesthésie (4,3 en 1980)
Mortalité liée à l’anesthésie:
comparaison entre AG et ALR
Le cahier des charges de l’IADE
La césarienne est LA SEULE urgence chirurgicale
« à la minute »
Quel que soit le type d’anesthésie choisie,
Quelle que soit l’heure du jour ou de la nuit,
Le bloc de césarienne doit être prêt à accueillir
une patiente en urgence
Le cahier des charges de l’IADE
La liste…
–
–
–
–
–
–
–
–
Respirateur
Aspiration fonctionnelle
Cuve d’halogéné (sévo)
Plateau d’IOT
Boite d’IOT difficile
Plateau de perfusion
Dispositif de surveillance per op prêt + alarmes pré réglées
Plateau d’urgence avec : thiopenthal (500mg/20ml),
Célocurine (10mg/ml), atropine (0,5mg/ml), éphédrine
(3mg/ml), Pabal® (1 ampoule)
TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR
LA CESARIENNE
EN URGENCE
Ce qu’il faut garder à l’esprit…
• RGO constant, retard à la vidange gastrique, augmentation de la
pression intra abdo et de la sécrétion acide : c’est un estomac
plein quelle que soit l’heure du dernier repas…
• CRF effondrée : réserves en O2 limitées
• Compression aorto cave : DLG +++
• Pas d’auto régulation du débit placentaire (20% du DC à terme)
directement corrélé au DC.
Anesthésie péridurale
• À privilégier si césarienne en cours de travail avec APD en place
• Si et seulement si délai décision extraction > 10- 15 min
• Objectif = bloc niveau D4
• Xylo 2% : 15 à 20ml + adjuvants +++ (sufenta®, catapressan®)
• On obtient un bloc chirurgical en 5 min chez 50% des patientes et 10
min chez 98%
• Chute de TA modeste et légèrement retardée
• Attention risque d’échec si APD analgésique partiellement efficace
Rachi anesthésie
• Le « gold standard »
• Si et seulement si délai décision extraction > 10 - 15 min et pas
d’APD en place
• Injection intra thécale bupivacaine HB + sufentanil +/morphine
• On obtient un bloc compatible avec chirurgie en 10 min
• Hypotension artérielle rapide et profonde
Rachi anesthésie
Gestion de l’hypotension
• Compression aorto-cave DLG = 15°
• Le pré remplissage par les cristalloïdes ne sert à rien
• Le pré remplissage par les colloïdes réduit la fréquence et la profondeur des
hypotensions
• Le co remplissage par les cristalloïdes est efficace
• L’éphédrine à forte dose (>30 mg) génère des acidoses fœtales
• La néosinéphrine : bolus de 50 à 100μg, pas d’effet sur les pH fœtaux, pas de
tachyphylaxie
DOIT ETRE PRIVILEGIEE
Anesthésie générale
• Urgence extrême ou contre indication à l’ALR
• Pré oxygénation systématique +++ (3 CV)
• Induction quand les champs sont mis « nous sommes prêts »
• Thiopental + succinylcholine + manœuvre de Sellick
• Intubation séquence rapide (pic hypertensif++ attention cardiopathie et
pré éclampsie)
• Dès que l’intubation est réalisée, l’intervention peut débuter « vous
pouvez inciser »
• Antibioprophylaxie dans la foulée
Anesthésie générale
• Entretien de l’anesthésie
– 50% N2O / 50% O2
– Halogéné faible C° (< 0,7 MAC)
– +/- hypnotique IV
– Curare non dépolarisant
• Au clampage du cordon
– Adjonction d’un morphinique
– Perfusion d’ocytociques
– Approfondissement de l’anesthésie
– Débuter l’antalgie post opératoire
Ce qu’il faut garder à l’esprit…
• Tous les produits de l’anesthésie passent la barrière
placentaire sauf les curares
• 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG
(anesthésistes confirmés vs débutants)
• Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23%
en 1994), l’incidence de l’intubation impossible passait de
1/250 à 1/1900 césariennes
IOT difficile en obstétrique
L’IOT en obstétrique est 5 à 8 fois plus fréquente que chez la femme non enceinte,
soit 1/250
Il n’y a pas de particularité de l’évaluation des VAS en obstétrique
Evaluer de risque d’intubation difficile une première fois en consultation puis juste avant
l’induction : l’incidence de Mallampati IV augmente de 34% entre 12 et 38 SA
Le Mallampati est le facteur le mieux corrélé aux difficultés d’intubation chez la femme
enceinte (RR = 11.3 pour une classe IV)
L’association de 2 facteurs est suffisant pour prédire l’intubation difficile
Masque laryngé
Algorithme de la SFAR recommande le masque laryngé :
permet l’oxygénation, peut permettre l’intubation
permet la réalisation de geste vitaux pour la mère et le
fœtus.
V. Faitot, H. Keita-Meyer, JEPU 2011, Pp : 75-83
Une série de 1067 césarienne sous fastrach a été publiée,
et a conclu que ce dispositif était efficace et
« probablement » sûr dans le cadre d’une césarienne
programmée.
Han T.H. et al Can Journal Anaesth 2001, 48.
Algorithme décisionnel en cas de
difficultés d’intubation
Découverte après l’induction
Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%
Ventilation facile
Urgence obstétricale
Ventilation inefficace
Détresse maternelle et foetale
Masque laryngé et maintien du Sellick
Abord trachéal direct
Position proclive + Ventilation
En Pratique
Anticiper
Evaluer et Réévaluer
Chariot d’ID à proximité
Protocole de gestion de l’ID disponible et connu
ALR précoce et efficace
1 règle
Priorité à l’oxygénation maternelle et fœtale sur le risque d’inhalation
Avenir ?
Positionnement des vidéolaryngoscopes/glottiscopes
Surveillance post partum immédiat
Globe utérin sous l’ombilic
Saignements exteriorisés, caillots
Expression utérine
Cicatrice
Constantes
Douleur
Urines
Pré éclampsie sévère
Pré éclampsie
• Maladie humaine
• Étiologies multiples
• Un seul traitement : l’accouchement
Pré éclampsie : définitions
RFE 2009, SFAR, CNGOF
HTA gravidique (HTG) : PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg, après 20 SA et disparaissant
avant la fin de la 6ème semaine du postpartum
Pré éclampsie (PE) : association d’une HTAG à une protéinurie (> 0,3 g/24h)
PE Sévère : PE avec au moins l’un des critères suivants :
–
–
–
–
–
–
HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg)
Atteinte rénale
OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome
éclampsie ou troubles neurologiques rebelles
Thrombopénie <100 G.L-1
Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal.
HELLP syndrome : association d’une hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie.
Eclampsie (E) : survenue d’une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie
hypertensive de la grossesse
PE sévère : les enjeux
Morbidité et Mortalité maternelles et fœtales
Le traitement : Accouchement
– Effet Non Immédiat
– Discussion en fonction du terme et de l’évolutivité
– Avant 34 SA : Traitement conservateur
Toute patiente hospitalisée pour PE doit être vue en CS d’anesthésie si dossier
non fait ou revue par l’anesthésiste même s’il existe déjà un dossier antérieur .
Prise en charge impliquant obstétricien, pédiatre et anesthésiste
Un peu de physiopathologie…
Placentation
Placentation normale
Circulation à haut débit ET à basse pression
Placentation pathologique
– Ischémie placentaire
– Infarctus placentaire, nécrose focale et dépôts de fibrine
– Athérose aigüe
CSQ
– Génération de radicaux libres (vasoconstricteurs +++)
– Apoptose cellules placentaires
Placentation
Surveillance particulière …
Clinique :
– œdème, diurèse,+/- BU (proteinurie) Recherche /3h de céphalées, troubles
visuels, douleur abdominale
– Contrôle des ROT (vifs ?) , état de conscience
– Dynamap X 1 /h pdt 24h puis espacer à x1/4H si PA stabilisée.
– Sp02 si dyspnée
Biologique :
– Bilan sanguin / 6h jusqu’à l’extraction fœtale et pdt au moins 24h post partum
– ECHO abdominale si HELLP syndrome grave (recherche hématome sous
capsulaire du foie)
Principes de prise en charge
Traitements symptomatiques :
– Anti hypertenseurs +++
– Corticoïdes si thrombopénie
– Prévention de l’éclampsie
Traitement étiologique :
– Accouchement (VB ou césarienne )
Principes de prise en charge
Traitement anti HTA :
–
–
–
–
Loxen®, Trandate® ou Catapressan®
Sur VVP spécifique ++++, contrôlée régulièrement (veinotoxicité)
Objectif : 90 < PAM < 110 mmHg
Anesthésiste prévenu dès insuffisance de la monothérapie ou si
critères d’urgence!
Corticoïdes si thrombopénie
Principes de prise en charge
Traitements symptomatiques :
– Anti hypertenseurs +++
– Corticoïdes si thrombopénie
– Prévention de l’éclampsie
Traitement étiologique :
– Accouchement (VB ou césarienne )
Principes de prise en charge
Sulfate de Mg
• Indiqué en prévention de la crise d’éclampsie si PE sévère AVEC signes
neurologiques : céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels,
et en l’absence de CI.
•
•
•
•
Patiente scopée , si besoin en SSPI.
Il est possible de l’associer au LOXEN si nécessaire
Dose : 4g en 30 min IVSE puis entretien 1g/heure IVSE.
Surveillance / 30 minutes : conscience, ROT, diurèse (> 30mL/h), FR (>
12/min).
• Toxicité dépend des taux sériques (si > 5 mmol/l) : ROT abolis, dépression
respiratoire voire arrêt cardiaque (>12 mmol/l). Arrêt et dosage immédiat
de la magnésémie si signes de surdosage.
•
Antidote : gluconate de calcium 1g = 10 mL en IVL
Eclampsie …
• La crise d’éclampsie est une URGENCE vitale +++
• Libération des voies aériennes supérieures (Guedel), O2
• Appel immédiat de l’anesthésiste
• Traitement immédiat : Rivotril 2 mg IVD, (ou Valium 10 mgr IV)
• IOT si coma Glasgow < 8 (pentothal, célocurine)
• Contrôle HTA impératif par bithérapie
• Poursuite du Rivotril® 0,25 à 0,5 mg/h IVSE
• Sulfate de magnésium selon le même protocole qu’en prévention de la
crise à poursuivre 24 heures après la dernière crise.
• Décision avec obstétricien d’extraction fœtale en urgence
Anesthésie et PE
NG et Coag < 6h pour ALR péri médullaire
La prise d’aspirine à dose AAP n’est pas une CI à la réalisation d’une ALR péri
médullaire
Seuil de Pq : > 50000/mm3 pour la RA et > 75000/mm3 pour l’APD
Si césarienne ss RA : limiter le remplissage à 1 L de cristalloïdes, arrêter le
traitement antihypertenseur jusqu’à installation complète du bloc. Reprise
selon PAM.
ALR après éclampsie : possible si conscience revenue normale, pas de déficit
neurologique, état clinique stable. AG si troubles de conscience, attention
éviter la poussée hypertensive à l’induction (morphiniques à l’induction)
Post partum
RISQUE IMPORTANT D’AGGRAVATION EN POST PARTUM!!!
Risque d’aggravation d’un HELLP Sd jusqu’à J4
Risque d’éclampsie jusqu’à J8
Contrôle tensionnel = essentiel
Surveillance en USI en post partum selon évolution clinique
et biologique