Transcript Clase SEPSIS 2013

SEPSIS:
Fisiopatología, Mediadores,
Diagnóstico y Tratamiento.
Dra. Beatriz Galván Guijo
Hospital Universitario La Paz
Departamento de Cirugía
UAM
“Salvo en casos excepcionales,
parece que el paciente muera
por la respuesta de su cuerpo
a la infección más que por la
propia infección."
Sir William Osler – 1904
“The Evolution of Modern Medicine”
SIRS. Infección. Sepsis
BACTERIAS
HONGOS
S
E
P
INFECCIÓN S
I
S
PANCREATITIS
SIRS
TRAUMA
PARÁSITOS
VIRUS
OTROS
QUEMADOS
OTROS
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
Incidencia de la Sepsis
USA:
En España:
751.000 casos al año
mortalidad
global
28,6%
Sepsis grave: 104 casos
por 100.000
adultos
mortalidad 20,7%
Shock Séptico: 31 casos por 100.000 adultos
Europa occidental:
mortalidad 45,7%
400-500.000 casos al año
40%-70% shock séptico
mortalidad del 40%-70%
Sepsis Grave: Comparación con otras
enfermedades
Mortality ofMortalidad
Severe Sepsis
300
250.000
250
200.000
Deaths/Year
/ Año
Muertes
Casos / 100,000
Incidencia
200
150
100
150.000
100.000
50.000
50
0
0
SIDA* Colon Mama
Cancer§
†National
CI†
Sepsis
Grave‡
SIDA*
Cancer IAM†
Mama§
Sepsis
Grave‡
Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.
‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001
Incidencia de la sepsis grave
1,800
500
1,400
1,200
400
1,000
300
800
2001
2025
2050
Total US Population (million)
Sepsis Cases (x103)
1,600
600
Sepsis grave
US población
En las últimas décadas se ha observado un incremento Año
anual del 8,7% debido fundamentalmente:
Tratamientos más agresivos
Procedimientos más invasores
Mayor supervivencia de los individuos más susceptibles:
ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados, quemados,
inmunodeprimidos, oncológicos……
Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Definiciones
Conferencia Consenso (ACCM, SCCM) 1991
* SIRS: fiebre/hipotermia, leucocitosis/leucopenia,
taquicardia, taquipnea
* Síndrome Séptico:
• Sepsis: SIRS + Infección
• Sepsis Grave: Sepsis + hipoperfusión,
hipotensión o disfunción de órganos
• Shock séptico:
Sepsis grave con disfunción
circulatoria
* Síndrome de Disfunción Multiorgánica:
Alteración progresiva de la función de los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de mantener su homeostasis sin
ayudas.
Conferencia Consenso (ACCM, SCCM) 1991
Conferencia internacional para las
definiciones de SEPSIS: (ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS)
2001
Definiciones 2012:
Sepsis: presencia (probable o documentada) de una
infección que se acompaña de manifestaciones
sistémicas.
Sepsis grave: sepsis que cursa con hipotensión
inducida por sepsis o signos de hipoperfusión tisular o
disfunción de órganos.
Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que
persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.
Criterios diagnósticos de sepsis:
Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes
signos/síntomas:
Generales:
Tª > 38,3ºC o < 36ºC
Frecuencia cardíaca > 90 lpm
Taquipnea: F respiratoria > 20 rpm / PCO2 < 32 torr
Alteración del nivel de conciencia
Edema significativo o balance + de líquidos > 20 ml/Kg/24h
Hiperglucemia > 140 mg/dl en ausencia de diabetes
Inflamatorios:
Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia <4000
Leucocitos normales pero > 10% de formas inmaduras
PCR más de dos veces su valor normal
Procalcitonina más de dos veces su valor normal
Disfunción de órganos: leve
Criterios diagnósticos de sepsis grave I:
Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes:
Hipotensión inducida por sepsis:
PAS < 90 mmHg, o PAM <7 0 mmHg 0 descenso > 40 mmHg de
la presión arterial habitual, en ausencia de otras causas de
hipotensión.
Hipoperfusión tisular
Lactato > 2 mmol/L
Enlentecimiento del relleno capilar
Y/O
Criterios diagnósticos de sepsis grave II:
Disfunción de órganos:
Renal: • Diuresis < 0,5 ml/Kg/h durante más de dos horas a
pesar de adecuado aporte de fluidos.
• Creatinina plasmática >2,0 mg/dl
Pulmonar:
• PaO2/FiO2 < 250 en ausencia de neumonía
• PaO2/FiO2 < 200 en presencia de neumonía
Hemodinámico:
• Hipotensión inducida por sepsis que persiste durante
más de una hora , pese a la reposición de volumen
• Necesidad de vasopresores
• SvcO2< 70%
Coagulación:
• Plaquetas < 100.000/ml
• Coagulopatía ( INR > 1,5 o TTP > 60 segundos)
Hepático:
• Bilirrubina plasmática > 2 mg/dl
Intestinal: Íleo
Neurológico: Alteración de conciencia
Criterios diagnósticos de Shock Séptico:
Shock Séptico: Hipotensión inducida por sepsis que
persiste a pesar de un adecuado aporte de fluidos.
Requiere la administración de vasopresores
Sepsis grave que cursa con fallo hemodinámido
Sistema PIRO
Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por:
*el riesgo basal para tener una mala evolución
*potencial respuesta a la terapia
Presente
Futuro
Edad, sexo, patología
previa, estado
inmunológico, etc
Polimorfismos
genéticos
Infección
Cultivos y sensibilidad
de los microorganismos
Ensayos sobre
productos bacterinos,
genes transcriptores
Respuesta
SIRS, otros signos de
sepsis, PCR, PCT
Terapias contra
mediadores especíicos
Disfunción
MODS, SOFA, etc
Terapias anticipadas
sobre mediadores
precoces, germenes,
Predisposición
Orgánica
FISIOPATOLOGÍA
Respuesta local
Respuesta local
proinflamatoria
AGRESIÓN
INICIAL
antiinflamatoria
Mediadores
antiinflamatorios
Mediadores
proinflamatorios
RESPUESTA SISTÉMICA
SIRS
MARS
CARS
Respuesta normal a la Infección:
- Proceso inflamatorio: controlado y localizado
- Generación simultánea de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios
- Activación de fagocitos circulantes y fijos
- Reparación de tejidos injuriados
Finalidad de la respuesta:
- Destrucción de microorganismos circulantes
- Preparación del endotelio para que permita la
migración de neutrófilos hacia los tejidos
- Limitar pérdidas hemáticas
- Repara lesiones tisulares
Respuesta a la Infección en la sepsis:
- Respuesta inflamatoria sistémica que compromete tejidos
normales alejados del sitio de la infección (injuria tisular)
- Falla la regulación de la respuesta inflamatoria normal:
liberación masiva y no controlada de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios
Consecuencias de la respuesta:
- Destrucción de gérmenes
- Lesión endotelial
- Lesión directa tisular
Lipopolisacárido (Gram-)
Peptidoglicano,
Ác.Lipoteicoico (Gram+)
Zymosano (Hongos)
SEÑAL
PAMP/receptores
RESPUESTA HUMORAL
COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS
QUININAS
COMPLEMENTO
TLR4, CD14,TREM,
β integrina
TLR2
TLR2/TLR6
RESPUESTA CELULAR
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
AMPLIFICACIÓN
LESIÓN ENDOTELIAL
EFECTOS BIOLÓGICOS
RESPUESTA CELULAR:
Respuesta innata:
La más precoz. Entre los PAMP
microbianos y sus receptores
celulares TLR (toll-like receptors)
correspondientes.
Condiciona la producción de las
citoquinas.
Respuesta adaptativa:
Los microorganismos estimulan la
respuesta humoral específica y la
celular adaptativa amplificando la
respuesta innata:
Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias,
Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias
Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los
microorganismos facilitando su presentación a las células NK y
neutrófilos para su destrucción.
PAMS
RECEPTORES
Tipos de moléculas asociadas a patógenos,
procedencia y receptores
PAMP
Origen microbiano
Receptor
LPS
Pared del Gram -
TLR4,CD14,TREM-1,receptor de
integrina β2
Ac Lipoteicoico
Pared del Gram +
TLR2
Mananos
Pared del hongo
Receptor de mananosa,
proteinas fijadoras de manano
Peptidoglicano
Pared bacteriana
TLR2, PGRP
Zimosan
Hongos
TLR2, TLR6
Lipoproteinas
Pared bacteriana
TLR2
Desconocido
Compuesto de superficie en
la Neisseria
TLR1, TLR2
Flagelos
Bacterias
TLR5
RNA
RNA Viral
TLR3
CD14
LPS-LBP
TLR4
CD14
DAP 12
TREM-1
Membrana celular:
Monocitos,
CDII2/CD18
Granulocitos,
MyD88
N0D1/N0D2
Degradación del Ikβ
linfocitos
Cascada de las cinasas
I kβ
NF-kβ
Núcleo
Inducción de la transcripción
Promotor
Genes para:
apoptosis, citoquinas,
moléculas de adhesión,
iNOS, quimiocinas
CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNITARIO
CÉLULAS INMUNITARIAS:
Células linfoides:
•Linfocitos B
•Linfocitos T
•NK
Fagocitos Mononucleares:
•Monocitos
•Macrófagos
Granulocitos:
•Neutrófilos
•Eosinófilos
•Basófilos
Mastocitos
Células dendríticas
TEJIDOS LINFOIDES:
Órganos linfoides primarios:
•Médula ósea
•Timo
Órganos linfoides secundarios:
•Nódulo linfático
•Bazo
•TLI
Mediadores de la Inflamación: CITOQUINAS
 Producidas sobre todo por los macrófagos pero también por los linfocitos , NK, células
dendríticas, células endoteliales.
 Promueven y regulan la respuesta inflamatoria
 Son pleomórficas: producidas por distintas células, tienen funciones similares y dianas
múltiples.
 Pueden ser pro-inflamatorias o anti-inflamatorias.
 Tienen acción autocrina, paracrina y endocrina.
 Actúan a modo de cascada amplificando la respuesta.
 Una vez liberadas interrelacionan con receptores altamente específicos en la
membrana celular en los tejidos y células diana.
 Tienen efectos directos sobre la célula endotelial, inducen la producción de NO, FT, la
expresión de moléculas de adhesión leucocito-endotelial, y la autorregulación de la
trombomodulina
Mediadores primarios de la inflamación:
CITOQUINAS
Inflamatorias: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1
TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF
 IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF

 Oxido-nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2.
Antiinflamatorias: producidas por los linfocitos Th2, inhiben la síntesis o
bloquean la acción de IL-1β, TNFα y otras citoquinas proinflamatorias:
 IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β
 Antagonistas de los receptores de la IL-1β (IL-1ra)
 Receptores solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II,
IL-8
Nivel plasmático (U arbitrarias)
Aparición de las citoquinas en el plasma
LPS
TNF
IL - 1
IL - 6
0
1
2
3
4
5 horas
Mediadores secundarios de la inflamación
MEDIADORES LIPÍDICOS:
 Metabolitos del ác. araquidónico: (Fosfolipasa A2)
- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2
- Tromboxanos: TXA2, TXB2
- Leucotrienos: B4, C4, D4
 PAF
RLO (Neutrófilo- Xantina oxidasa) :
- Anión superóxido: O2- Peróxido de Hidrógeno: H2O2
- Radical hidroxílico: HO
NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) :
- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18),
Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)
PROTEINASAS:
- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.
Respuesta antinflamatoria

La sepsis es una respuesta inflamatoria, sistémica e
incontrolada del organismo a la infección. Los mismos
estímulos que la desencadenan provocan la liberación de
mediadores antiinflamatorios:IL-10, IL-8, IL-11, IL-1, IL-6 y TGF- β
Antagonistas de los recept. de IL-1β (IL-1ra)
Recep solubles para IL-1, TNFα: R-I y R-II,
 La respuesta antiinflamatoria comienza algo después que la
respuesta inflamatoria pero dura mucho más en el tiempo.
 Dejar al organismo en una situación de vulnerabilidad ante
nuevas infecciones.
 Además puede haber una estimulación de la apoptosis que
incrementará aún más la situación de inmunodepresión.
 En el SDMO, hay niveles de citocinas antiinflamatorias
exageradamente elevados
RESPUESTA HUMORAL:
COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS
Defensas humorales
 LINFOCITOS B
Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización
 CASCADA DEL COMPLEMENTO
Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina
Vasodilatación- Permeabilidad -
 CASCADA DE LAS QUININAS
 CASCADA de la coagulación / fibrinolisis
Responsables plasmáticos del mantenimiento de la
Homeostasis
ANTICOAGULANTES
FIBRINOLÍTICOS

Antitrombina III

Plasminógeno

Proteina C/S

t-PA

IPFT

Plasmina
Homeostasis
Pérdida de la homeostasis en la sepsis
*
*
*
*
Mediadores inflamatorios
Lesión endotelial
Expresión del factor tisular
Producción de Trombina
Homeostasis
* Reducción de:
Proteina C, Proteina S,
Antitrombina III y TFPI
* Incremento PAI-1
* Incremento TAFIa
* Agotamiento t-PA
INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN
DESCENSO DE LOS INHIBIDORES DE LA
COAGULACIÓN
BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS
TROMBOSIS INTRAVASCULAR
LESIÓN ENDOTELIAL
RLO, TNFα, IL-1,
Proteasas
E- selectina
CITOQUINAS
BRADIQUININAS
PAF
VASODILATACIÓN
PMN
-Alt PERMEABILIDAD
-MICROTROMBOSIS
-Alt TONO VASCULAR
NO
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOFIBRINÓLISIS
Microcirculación Sublingual Normal
Microcirculación Sublingual en el Shock
PAMS
Bacteria
citoquinas
+IL1
+IFN
+IL2
+IL3
- IL4
GM-CSF
NK
Macrófago
IL 1
TNF
PMN
PAF
Proteasas
Radicales libres
Eicosanoides
Selectinas, Integrinas
IL6
Linfocito
Ac
NO
Célula endotelial
FT
ICAM, ELAM
Trombina
Consecuencias de la lesión endotelial
Ruptura endotelial:
Permeabilidad
Pérdida de líquidos IV
Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vasculares
Hipotensión
Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:
Microtrombosis
No perfusión tisular
HIPOXIA TISULAR
SvO2 y ACIDOSIS LÁCTICA
SDMO
Existe una relación directa entre el desarrollo del SDMO y
la mortalidad.
Los mecanismos del SDMO en la sepsis:



Alteraciones de la macrocirculación
Alteraciones de la microcirculación
Incapacidad de los tejidos para utilizar el O2, por disfunción
mitocondrial:
• bloqueo en el ciclo deKebs
• consumo de sustratos de la fosforilación oxidativa
• inhibición enzimática
• daño de membranas secundario al estrés oxidativo
Continuará...
Manifestaciones clínicas
I. Signos y síntomas de la
Infección
II. Signos y síntomas del cuadro
inflamatorio y disfunciones
orgánicas
I.- Signos y síntomas de la Infección
Localización
Patógeno
Virulencia
II.- Signos y síntomas generales
dependientes de la respuesta inflamatoria:








Fiebre, escalofríos
Taquipnea, disnea (ALI / SDRA)
Taquicardia
Hipotensión
Afectación del estado general
Alteración de la conciencia
Oliguria, anuria
Náuseas, vómitos
III.- Signos y síntomas secundarios a la
disfunción de los distintos órganos:







Cardiocirculatorio
Respiratorio
Renal
Hepático
Metabólico
Hematológico
Otros
Manifestaciones clínicas del fallo
circulatorio
HIPOTENSIÓN: TAM< 70mmHg, o
40 mmHg de TAS
HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:
•
•
•
•
•
•
•
Alteración del nivel de conciencia
Enlentecimiento del relleno capilar
Piel fría y sudorosa
Oliguria < 0,5 ml/K/h
pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l
Hiperlactacidemia > 2 mmol/l
Aumento de la SVcO2 > 70%
Patrón hemodinámico del shock séptico
PA = GC X RP
SHOCK HIPERDINÁMICO
PRECOZ
PRESIÓN
ARTERIAL
GASTO CARDÍACO
RESISTENCIAS
PERIFÉRICAS
TARDÍO
Manifestaciones Respiratorias
TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA: PO2<80mmHg
● Lesión alveolar aguda (ALI):
PO2/FiO2 <300
● Síndrome de distress respiratorio del
adulto:
PO2/FiO2 <200
Manifestaciones Renales
• OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h
• FRACASO RENAL AGUDO: RIFLE, AKI
Manifestaciones Hepáticas
Colestatis intrahepática: Bilirrubina>3mg/dL
Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada
Fracaso hepático: En casos graves, CID
Manifestaciones Neurológicas
• Alteraciones de conducta
• Alteraciones del sensorio
• Polineuropatía periférica
Diagnóstico
Bases del Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome séptico es el de
un proceso infeccioso y su repercusión en la
función de los distintos órganos
• Demostración de la Infección
• Presencia de signos de Inflamación
• Valoración de la disfunción orgánica
Diagnóstico microbiológico
Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de
iniciar el tratamiento antibiótico:
Hemocultivo, orina, esputo, heces, líquidos
biológicos: pleural,ascítico, LCR, heridas, drenados
quirúrgicos,etc.
Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han sido negativos, aunque
se haya iniciado tratamiento antimicrobiano.
Diagnóstico del proceso inflamatorio
• Clínico: fiebre, taquipnea, taquicardia...
• Analítico: leucocitosis, leucopenia,
• Hipotensión secundaria a sepsis
• Presencia de hipoperfusión tisular:
alteración de conciencia, oliguria,
lactacidemia, SvO2...
Diagnóstico de las disfunciones
orgánicas
Cardiovascular
● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media < 70 mmHg durante una
hora, pese a la reposición de volumen
● Necesidad de vasotensores
Respiratorio
● PaO2/FiO2 < 300
● Ventilación mecánica
Renal
● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con
líquidos IV
● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl
Hematológico
● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de
plaquetas
● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg
Hepático
● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal
SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment
Disfunción
Fallo
1
2
3
4
PaO2/FiO2
< 400
< 300
< 200 VM
< 100 VM
Plaquetas
< 150.000
< 100.000
< 50.000
< 20.000
Bilirrubina
1,2-1,9
2-5,9
6-11,9
> 12
TA media
< 70
Dopa-Dobuta* Dopa > 5*
5
NA  0,1
NA > 0,1
GCS
13-14
10-12
6-9
<6
Creatinina
1,2-1,9
2-3,4
3,5-4,9
< 500 ml/d
>5
< 200 ml/d
* g/kg.min
Dopa > 15*
Mortalidad según el nº de fallos orgánicos
Nº de órganos en fallo
Mortalidad
1
21,8%
2
36%
3
52,5%
4
75,1%
5
86,1%
Marcadores de infección y sepsis
Marcadores de Infección
PCR (proteina C reactiva):
• Marcador inespecífico de inflamación.
• Producida en el hígado por la acción de la IL-6.
• Su elevación no discrimina entre sepsis, sepsis grave o shock séptico.
• Algunos autores encuentran que valores > 50-60 mg/dl indican presencia de
infección, con una buena sensibilidad pero pésima especificidad.
PCT (procalcitonina):
• Producida en el tiroides. Sus niveles normales son< 0,1 ηg/ml.
• En la sepsis parece producirse en el hígado, y los leucocitos mononucleares.
• Las bacterias son el mayor estímulo para su producción. Los hongos lo hacen en
menor medida.
• En adultos presenta una sensibilidad del 90-100 y una especificidad 70-80%
• Aunque algunos trabajos no corroboran estos resultados, su utilización, en otros,
se ha seguido de un descenso en el nº de dias de tratamiento antibiótico
• Presenta variaciones interpersonales
Valores de Procalcitonina
Niveles
Procesos
< 0,5 ηg/ml
Infecciones víricas
Procesos inflamatorios
no infecciosos
Politraumatizados,
quemados,
postquirúrgicos
Sepsis
Sepsis grave, Shock
séptico
0,5-2 ηg/ml
>2 ηg/ml
> 10 ηg/ml
Supuestos marcadores de Sepsis
Aumenta
Disminuye
Productos bacterianos
Endotoxina
Reactantes de fase aguda
Proteina C reactiva
LBP, Fibrinógeno
Albúmina, Prealbúmina
Lípidos
Triglicéridos
HDL, APO A1
Citoquinas
TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8,
10,IL-18
IL-
Moléculas de adhesión
sE.selectina, sP-selectina,
sICAM, sVCAM
Mediadores de la coagulación
Dímeros D, Fibrinopéptido A,
PAI-1, PDF
Productos de los neutrófilos
Lactoferrina, elastasa,
mieloperoxidasa,
Miscelánea
Procalcitonina(PCT), lactato,
troponina, óxido nítrico ,
proadrenomedulina
Antitrombina III, Proteina C
activada
Tratamiento
¿Quién?
¿Cuándo?
El tratamiento debe iniciarse en el
momento y en el lugar en el que
se detecta o se sospecha la
presencia de una sepsis
¿Dónde?
¿Qué pacientes con sepsis deberían ser ingresados
en un área de Medicina Intensiva?
Tratamiento
TRATAMIENTO
Pilares básicos del tratamiento
Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
Tratamiento
TRATAMIENTO
Pilares básicos del tratamiento
Fallo de órganos
Infección
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
Tratamiento del proceso infeccioso
* Antimicrobianos
* Drenaje Quirúrgico
* Recambio de dispositivos:
catéteres, sondas, etc
Precoz
Empírico
Correcto
En la 1ª hora de
diagnóstico
Desconocemos
patógeno
De acertar depende
la supervivencia
Cobertura amplia dependiendo de:
•Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.
•Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,
hongos y virus
Precoz
Shock séptico: cada hora de retraso en la
administración de antibióticos eficaces
condiciona un aumento progresivo de la
mortalidad.
Precoz
Administración de antimicrobianos eficaces IV en la PRIMERA HORA del
reconocimiento:
• del shock séptico (grado 1b) y
• de la sepsis grave sin shock séptico
(grado 1c)
Empírico
Uno o más antimicrobianos que tengan actividad
contra todos
los patógenos probables (bacterias y/o hongos o virus)
Penetración a concentraciones adecuadas en los tejidos sospechosos
de ser la fuente de sepsis (grado 1b)
Combinación
de antimicrobianos en pacientes :
* Neutropénicos (grado 2B)
* Patógenos multirresistentes (acinetobacter
y pseudomonas)(grado 2B )
Desescalar al antimicrobiano más apropiado tan pronto como se
conozca susceptibilidad
Correcto
El tratamiento empírico inicial inapropiado se
asocia a:
*mayor mortalidad a los 28 y 60 días
*progresión de la respuesta inflamatoria
Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751
En pacientes con shock séptico el tratamiento
inicial inapropiado se asoció a un riesgo de
muerte claramente superior (OR,8,99;95% IC. 6,6012,23)
Kumar A et al. Chest 2009; 136:1237-1248
Tratamiento
TRATAMIENTO
HIPOPERFUSIÓN
TISULAR
Pilares básicos del tratamiento
Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
Abordaje del paciente con sospecha de
Sepsis Grave
 Catéter venoso (central)
 Sondaje vesical
 Monitorización:
• Frecuencia respiratoria
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
• Pulsioximetría
• PVC
• Diuresis
 Catéter arterial
E. N Engl J Med 2001;345:1368-77
E. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Descenso de la mortalidad intrahospitalaria:
46,5% a 30,5% (p=0,009)
Mayor SvcO2:
70,4 ±10.7% vs 65,3 ±11,4%
Menor concentración de lactato:
3.0±4,4 vs 3,9 ±4,4
pH más alto:
7,40 ±0,12 vs 7,36 ±0,12
Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la
Sepsis Grave: Objetivos primeras horas
TAM > 65 mmHg
PVC ≥ 8 mmHg
Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h
SVcO2 > 70%
Normalización del lactato
Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218
Dellinger R P et al. CCM 2013; 41:580-637
Reposición de volumen
Mínimo a 30 ml/Kg de cristaloides, asociados o no a perfusión de
albúmina, hasta mejoría hemodinámica.
El tipo de fluidos a utilizar :
CRISTALOIDES
COLOIDES
ALBÚMINA ???
(La utilización de albúmina en la resucitación de pacientes sépticos se asoció a disminución de la
mortalidad) Delaney AP:CCM 2011
Transfusión de glóbulos rojos para alcanzar un
hematocrito ≥ 30 % si la ScvO2 < 70% o SvO2 < 65%,
tras repleción adecuada de volumen.
Se administrará bicarbonato si pH<7,15
Aminas
PRESORAS:
NORADRENALINA:
•Es fundamentalmente un alfa agonista
•Se utiliza a dosis de 0,2-1,3 μg/Kg/min
EPINEFRINA:
•Alternativa o asociada a NAD
VASOPRESINA:
•0,01-0,04 unidades/min, asociado a NAD
objetivo o disminuir las dosis de NAD
INÓTROPAS:
DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista
•Se utiliza cuando el GC es bajo
para conseguir el
Corticoides
Hidrocortisona:
50 mg IV / 6h
200 mg IV / 24h
Si a pesar del adecuado aporte de volumen y la administración
de fármacos vasoactivos NO conseguimos alcanzar una TA
adecuada .
Distintos estudios demuestran que los corticoides mejoran
la TA aunque no disminuyen la mortalidad
Annane D, et al. JAMA 2002; 288:862-871
Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008; 358:111-124
Tratamiento
TRATAMIENTO
Fallo de órganos
Hipoperfusión
Infección
DE LA SEPSIS
FALLO DE
ÓRGANOS
Pilares básicos del tratamiento
Soporte de funciones orgánicas
RESPIRATORIA:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica:
RENAL:
Diuréticos
Técnicas de depuración extrarrenal
COAGULACIÓN:
Aporte de factores de coagulación
Plasma fresco, plaquetas.
NUTRICIÓN:
Enteral, parenteral o mixta
METABOLISMO:
Control de la glucemia: ≤ 180 mg/dl
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic
shock”
R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. GeaBanacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD;
J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873
Objetivos de la campaña:
DISMINUIR UN 25% LA
MORTALIDAD POR SEPSIS
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”
 Paquete de medidas a implantar en las primeras 6
horas
 Paquete de medidas a implantar en las primeras
24 horas
Crit Care Med 2013; 41(2):580-637
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
2012
Paquete de medidas para las primeras 24 horas
Control de la glucemia basal
Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por
debajo de 180 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y
col, 2001, 2003)
Corticoides
Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la
hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores:
Hidrocortisona 50 mg IV c/ 6h. (Bollaert 1998, Annane 2002, Sprung 2008). 200
mg IV / 24h
Recientes estudios sugieren que la utilización a dosis bajas y de forma
prolongada de corticoides, mejora la mortalidad a los 28 días. (Cochrane
database of Systematic Reviews, 2004)
Ventilación mecánica protectora
6 ml/Kg de peso
Presión plateau < 30 cm H2O
Podemos concluir que….
¡Por fin, por fin…¡
La Sepsis es:

Un problema de incidencia elevada

Causa una alta mortalidad

Se va incrementado
• Requiere un tratamiento enérgico y precoz en todas sus
vertientes
• Las primeras horas son cruciales para evitar la
progresión del síndrome séptico y mejorar la supervivencia
Muchas Gracias
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