Transcript presentatie - Interne Geneeskunde

GENEESMIDDELENINTERACTIES:
de patiënt, de arts, en…
de computer?
Prof. Dr. Alain Dupont
Prof. Apr. Dr. Stephane Steurbaut
Apr. Pieter Cornu
Klinische Farmacologie en Farmacotherapie
UZ Brussel
8/04/2015
1
Casus
Man 48 jaar, acuut myocardinfarct 2 maanden voorheen
LDL-cholesterol 164 mg/dl → R/simvastatine 20 → 40 mg/dag
Onychomycose rechter grote teen
R/itraconazol 400 mg/dag
Na 1 week spierpijn → CK 1260 U/l
Itraconazol inhibieert CYP3A4 → remt afbraak simvastatine
plasmaconcentratie ↑
rhabdomyolyse
8/04/2015
Pag.2
INTERACTIES VAN GENEESMIDDELEN
Associëren van geneesmiddelen is zeer frequent
(gemiddelde ziekenhuispatiënt: 6-10 verschillende farmaca)
 Soms verantwoord
(b.v. polypathologie)
(b.v. levodopa + decarboxylaseremmer)
 Meestal onverantwoord
(o.a. sommige combinatiepreparaten)
8/04/2015
Pag.3
 Geneesmiddel A en geneesmiddel B
→ twee mogelijke interacties
 geneesmiddel A beïnvloedt B
 geneesmiddel B beïnvloedt A
 5 geneesmiddelen samen: 20 mogelijke interacties
 10 geneesmiddelen samen: 90 mogelijke interacties
→ aantal mogelijke interacties neemt ongeveer evenredig toe
met het aantal gelijktijdig gebruikte medicamenten
8/04/2015
Pag.4
Gevolg van de interactie:

Versterking/afzwakking therapeutisch effect

Versterking/afzwakking toxisch effect
 Niet alle beschreven interacties zijn klinisch relevant
 Interacties kunnen zowel voordelig als nadelig zijn
Geneesmiddelen interacties kunnen ernstig probleem zijn als de
therapeutische breedte klein is
→ regelmatige “review of medications” nodig
8/04/2015
Pag.5
Ongunstige geneesmiddelen interacties
(“Adverse Drug Interactions”)
 Risico
 acute ziekenhuizen: 7-17 % van alle “adverse drug reactions” a
 chronische ziekenhuizen
→ prevalentie van ADI: 22 - 28 % a
(bejaarden met polyfarmacie)
 reële prevalentie vermoedelijk hoger
 2,8 % van ziekenhuisopnames=door interacties
 Ernst zeer variabel
b.v.
 ongewenste zwangerschap (falen orale contraceptiva)
 CVA door hypertensiecrisis (MAO-I)
 maagbloeding (aspirine + coumarine)
 aritmie (QT tijd verlenging)
a Far et al. BMC Clinical Pharmacology 2012, 13:7 en Zwart-van Rijkom et al. Br J Clin Pharmacol. 2009; 68:187-93.
8/04/2015
Pag.6
Wat?
Farmaceutische interacties:
• Incompatibiliteit: precipitatie, inactivatie
• Chemische/fysische reactie
Farmacokinetische interacties:
• GM beïnvloedt dispositie ander GM: invloed op ADME
Farmacodynamische interacties:
• Synergisme of antagonisme op eindorgaan
8/04/2015
Pag.7
Farmaceutische interacties
Rechtstreekse fysische/chemische interactie
 Tussen 2 farmaca die samen toegediend worden
in 1 tablet, oplossing, ..
 Tussen farmacon en oplosmiddel
 Verlies werkzaamheid, vorming toxische producten
b.v. - ampicilline in glucose 5% AD: onstabiel ( bolus-injecties)
- hydrocortisone inactiveert heparine
- diazepam: adsorptie aan infuusmateriaal
- tetracycline met Fe2+/Ca2+/Al3+
 "Farmaceutische incompatibiliteit"
8/04/2015
Pag.8
Farmacokinetische interacties
Resorptie
 Twee mogelijkheden:
 Verandering snelheid van resorptie
 Verandering totale hoeveelheid die geresorbeerd wordt
( veranderde biodisponibiliteit)
 Complexvorming:
o.a. - met antacida (Mg, Ca, Al): digoxine, tetracyclines
- cholestyramine(cfr.entero-hepatische cyclus van digitoxine)
- adsorbentia (actieve kool) ("Chemisch antagonisme")
8/04/2015
Pag.9
8/04/2015
Pag.10
Cipro - antacidum
Cipro + antacidum
8/04/2015
Pag.11
 Verandering in pH van de maaginhoud (bv PPI):
( verandering ionisatietoestand)
 Verandering motiliteit:
b.v. - morfine: vertraagt maaglediging
 tragere resorptie van b.v. paracetamol
- domperidone  snellere resorptie van paracetamol
- laxativa   resorptie
8/04/2015
Pag.12
Distributie

Verdringing van de bindingsplaatsen op eiwitten

Enkel klinisch relevant voor farmaca die sterk (> 90%) eiwitgebonden
zijn én een klein distributievolume hebben, én een kleine therapeutische index
b.v. fenylbutazon: verdringt salicylaten, penicilline, anticoagulantia,
sulfamiden (orale antidiabetica)
N.B.
Meestal slechts tijdelijke potentiëring; nl.  concentratie vrij farmacon
  eliminatiesnelheid
 nieuwe steady-state met lager [Ctot] en zelfde [Cvrij]
Klinisch belangrijkste interactie is deze met de orale anticoagulantia
 zelfs tijdelijke toename [Cvrij] kan tot levensgevaarlijke bloedingen
leiden
8/04/2015
Pag.13
8/04/2015
Pag.14
"vrije fractie" - "vrije concentratie"
8/04/2015
Pag.15
Farmacokinetische interacties
Metabolisatie
fase I
R
fase II
R-O
R-O-Y
Fase I: oxidatieve omzetting door bv. hydroxylering,
oxydatie, demethylering
Fase II: Conjugatie (bv. aan glucuronzuur)
Vaak via CYP450-enzymen
8/04/2015
Pag.16
Farmacokinetische interacties
Metabolisatie
8/04/2015
Pag.17
Enzyminductie
Verhoging van de activiteit van de hepatische
microsomale enzymsystemen door voorafgaande
toediening van bepaalde chemische verbindingen
(inductoren)
De gevoeligheid voor enzyminductie is genetisch
bepaald
(vooral uitgesproken bij individuen die een langzaam
farmacon-metabolisme vertonen)
8/04/2015
Pag.18
Enzyminductie
Inductoren stimuleren:
– hun eigen biotransformatie (bijna steeds)
(auto-inductie  tolerantie)
– de biotransformatie van andere
lichaamsvreemde stoffen (xenobiotica)
– de biotransformatie van bepaalde endogene
stoffen (steroïed hormonen,
schildklierhormonen)
8/04/2015
Pag.19
Enzyminductie
Duurt 2 dagen - 3 weken om zich te ontwikkelen (t1/2!)
Stoppen met inductor: +4 weken wachten (t1/2 en enzyme
turnover)
Ook door niet geneesmiddelen: lindaan, tabaksrook (pKWS)
Goede monitoring nodig
– Verhoogde eliminatie
– Daling plasmaconcentratie
– Verminderd effect (als metabolieten biologisch
inactief)
– Verhoogde toxiciteit voor GM met actieve (toxische)
metaboliet !
8/04/2015
Pag.20
Enzyminductie
Orale contraceptiva (CYP3A4) en St-Janskruid
daling betrouwbaarheid anticonceptie
Orale anticoagulantia (CYP2C9) en rifampicine
verminderde antistolling
Indinavir
Indinavir +
St Janskruid
(Piscitelli et al; 2000)
8/04/2015
Pag.21
Enzyminductie
Midazolam
Midazolam
+ rifampicine
8/04/2015
Pag.22
Effect van rifampicine op plasmaconcentratie en effect van warfarine
8/04/2015
Pag.23
STIMULERING VAN HET METABOLISME VAN FARMACA EN
ENDOGENE VERBINDINGEN DOOR FARMACA
Inductor
Verhoogt het metabolisme van
Carbamazepine
Fenytoïne, warfarine
Ethanol (chronisch) Ethanol, fenytoïne, warfarine, isoniazide, meprobamaat, tolbutamide, sommige barbituraten
Glutethimide
Glutethimide
Fenytoïne
Fenylbutazon
Fenobarbital
8/04/2015
Pag.24
Dicoumarol, digitoxine, fenobarbital, dexamethason,
dihydrocortison, thyroxine
Fenylbutazon, digitoxine, hydrocortison
Fenobarbital en andere barbituraten, ethanol, chlooramfenicol, chloorpromazine, codeïne, desipramine,
dicoumarol, digitoxine, meprobamaat, fenylbutazon,
fenytoïne, warfarine, dexamethason, oestradiol, testosteron, prednison, thyroxine, …
E
ENZYMINHIBITIE
Belangrijkste oorzaak van klinisch relevante interacties
Na 2-3 dagen, maar kan ook al bij eerste inname (afhankelijk
van t ½ )
GM gemetaboliseerd door CYP-enzym in combinatie met
potente inhibitor: stijging plasmaspiegels door verminderde
eliminatie
Klinische significantie:
afhankelijk van mate van stijging van plasmaspiegels en de
gevoeligheid van het organisme aan de verandering in
farmaconconcentratie
8/04/2015
Pag.25
ENZYMINHIBITIE
Terfenadine
Ketoconazole
(CYP3A4)
Torsades de
pointes
Theofylline
Quinolone AB
(CYP1A2)
Verhoogde
theofyllinespiegel
(ev convulsies)
Cisapride
Ketoconazole
Erythromycine
Ritonavir
(CYP3A4)
Torsades de
pointes
Coumarines
Fluvoxamine
Miconazole
(CYP2C9)
Kans op
bloedingen
8/04/2015
Pag.26
ENZYMINHIBITIE
Statines
(simva,atorva)
Pompelmoessap
(CYP3A4)
Myopathie,
rhabdomyolyse
Midazolam,
Triazolam
(CYP3A4)
Oversedatie
Simvastatine 40 mg + 3x1/d pompelmoessap
Simvastatine 40 mg
(Lilja et al., 2004)
8/04/2015
Pag.27
Farmacokinetische interacties
Interactie pas relevant als:
het betrokken middel uitsluitend of voornamelijk via
het betreffende CYP-enzym gemetaboliseerd wordt
therapeutische breedte van het betrokken middel
gering is
het gaat om een sterke remming/inductie van het
enzym (++; +++)
het betreffende enzym ook daadwerkelijk aanwezig
is (genetisch polymorfisme)
8/04/2015
Pag.28
Substraten
Remmers
Inductoren
CYP1A2
Clozapine
Theofylline
Coffeïne
Fluvoxamine +++
Ciprofloxacine ++
Coffeïne +
Sigarettenrook
(nb niet nicotine)
Barbituraten ++(+)
Carbamazepine +++
Fenytoïne +++
Primidon +++
Rifampicine +++
Omeprazol
CYP2C9
Amiodarone ++
Azapropazon ++
Cimetidine ++
Co-trimoxazol ++
Fenylbutazon ++
Fluconazol ++
Fluvoxamine ++
Miconazol +++
Voriconazol +++
Barbituraten +++
Carbamazepine +++
Fenytoïne +++
Primidon +++
Rifampicine ++++
Acenocoumarol
Fenprocoumon (?)
Tolbutamide
Warfarine
8/04/2015
Pag.29
CYP2C19
Clopidogrel
Diazepam
Escitalopram
Proguanil
Fluoxetine +
Fluvoxamine +++
Voriconazol +++
CYP2D6
TCA
Metoprolol
Bupropion +++
Cinacalcet +++
Fluoxetine ++(+)
Paroxetine +++
Propafenon +++
Sertraline +
Ritonavir +++
CYP3A4
Alprazolam / midazolam/
Triazolam / diazepam
Carbamazepine
Ciclosporine
Cisapride
Ergotamine
Erythromycine/itra-ketoconazol
Pimozide
Simvastatine/atorvastatine
Terfenadine
Clarithromycine ++
Diltiazem +(+)
Erythromycine +++ (+)
Fluvoxamine +(+)
Pompelmoessap/pomelo ++
Indinavir +(+)
Itraconazol ++++
Ketoconazol ++++
Ritonavir ++(+)
Saquinavir/telaprevir ++
Verapamil +(+)
Voriconazol +++
8/04/2015
Pag.30
Rifampicine +++
Dexamethasone
Barbituraten ++
Carbamazepine +++
Fenytoine ++
Nevirapine ++
Rifampicine ++++
St-Janskruid!!
Dextromethorphan
Farmacokinetische interacties
Excretie
Biliair:
b.v. Onderbreken enterohepatische cyclus
(b.v. cholestyramine, actieve kool)
Renaal:
– glomerulaire filtratie
– actieve tubulaire secretie
– tubulaire terugresorptie
8/04/2015
Pag.31
 Renale excretie:
pH van de urine
– veranderde terugresorptie van ketoconazole en kinidine na antacida
– zelden klinisch relevant
Competitie voor actieve tubulaire excretie
– Probenicid: doping!
– Digoxine: interactie met spironolactone, kinidine, verapamil,
clarithromycine (P-glycoproteine PgP)
– Diuretica: Li-retentie
Verandering in bloedtoevoer thv de nier
– deels gecontroleerd door productie renale vasodilaterende PGs
– NSAID en Li+
8/04/2015
Pag.32
P-glycoproteïne (P-gp)
multidrug efflux pomp
Bailey D G , and Dresser G K CMAJ 2004;170:1531-1532
8/04/2015
Pag.33
P-glycoproteïne (P-gp)
P-gp beïnvloeding
Rol bij terugtransport van GM naar darmlumen en bij
bevordering van excretie van GM uit bloedbaan
naar urine (tubulaire excretie)
P-gp substraten
P-gp remmers
Ciclosporine
Digoxine
Ciclosporine
Clarithromycine
Diltiazem
Ketoconazol
8/04/2015
Pag.34
Itraconazol
Erythromycine
Verapamil
Farmacodynamische interacties
 Tussen twee farmaca die tot gelijke of tot tegengestelde (antagonisme)
effecten of neveneffecten leiden
 Soms door competitie voor dezelfde receptor
 Meer frequent: functionele interacties
=> De gecombineerde farmaca hebben verscheidene onafhankelijke
aangrijpingspunten, maar ze doen hun invloed gelden t.o.v. één
en dezelfde grootheid  synergisme-antagonisme
 Meestal voorspelbaar
 Bij de meeste patiënten
 Interactie met één farmacon betekent meestal ook interactie met andere
gelijkaardige farmaca
8/04/2015
Pag.35
FARMACODYNAMISCHE INTERACTIES
Verminderd effect:
Coumarines (warfarine) en vit K
Sterk verminderd antistollingseffect
Niet-selectieve beta-blokkers (timolol, propranolol) en betamimetica
(salbutamol)
Ernstig bronchospasme bij patiënten met astma of COPD
Verhoogd effect:
Sildenafil en nitraten:
Verlaging bloeddruk door versterking van relaxerend effect van
NO door sildenafil
8/04/2015
Pag.36
Andere ongunstige farmacodynamische interacties
b.v. - Alcohol + benzodiazepines  overdreven sedatie
- Orale antidiabetica  effect verminderd door -blokkers
- NSAID (indomethacine) + antihypertensiva (captopril)
- -blokkers en verapamil
- Anticoagulantia en anti-aggregantia
- Diuretica + digoxine → verhoogd risico op toxiciteit door hypokaliëmie
- NSAID en orale anticoagulantia → risico op maagbloeding
8/04/2015
Pag.37
Omstandigheden die de kans op klinisch relevante
ongewenste interacties vergroten
 geneesmiddelen waarvan de concentratie in het plasma binnen smalle grenzen moet worden gehouden: reeds een kleine afwijking leidt tot toxiciteit of
tot verlies van werking (digoxine, anti-epileptica, anti-aritmica)
 geneesmiddelen met een steile dosis-effectcurve en een kleine therapeutische index zodat kleine concentratieveranderingen op de plaats van werking (receptor, enzym) aanzienlijke veranderingen in de werking geven
(digoxine, lithium)
 geneesmiddelen die enzyminductie of -remming veroorzaken
geneesmiddelen die niet-lineaire farmacokinetiek vertonen (salicylzuur,
theofylline, fenytoïne)
polymedicatie bij bejaarden
8/04/2015
Pag.38
Farmaca die frequent betrokken zijn in klinisch
Belangrijke interacties
Anticoagulantia
 Anticonvulsiva
 Hypoglycemiërende farmaca
 Anti-aritmica
 Digitalis
 Antihypertensiva
 Orale contraceptiva
 Aminoglycosiden
 Cytotoxische/immunosuppressieve farmaca
 Centraal werkende farmaca
 Macroliden
 Azole antimycotica
 Protease inhibitoren
 Antihistaminica
 Cisapride
8/04/2015
Pag.39
Geneesmiddelen interacties:
besluit
 frequent
 meestal niet klinisch relevant, soms wel → bij twijfel: opzoeken
 Farmacodynamische interacties: meestal goed voorspelbaar
 Farmacokinetische interacties:
 resorptie
 distributie (eiwitbinding)
 hepatische biotransformatie (inductie, inhibitie)
 renale excretie
8/04/2015
Pag.40
Interacties
• Klinische relevantie?
• Risicofactoren?
Dosering (! GM met nauwe therapeutische marge!)
Volgorde van start GM
Co-medicatie of co-pathologie
Klinische relevantie
Belangrijke parameters voor de beoordeling van interacties:
•
•
•
•
Kwaliteit onderbouwing v/d interactie
Ernst klinisch gevolg bij het optreden v/d interactie
Kans op optreden v/h klinisch effect v/d interactie
Identificatie van eventuele risicogroepen waarvoor de interactie in
versterkte mate geldt
Ernst van interactie:
• Zeer ernstig: combinatie vermijden
• Ernstig tot zeer ernstig: combinatie vermijden tenzij baten groter dan
risico
• Weinig belangrijk: risico inschatten en stappen ondernemen indien nodig
• Onbelangrijk: niets doen
Databanken interacties
DelphiCare (APB-ABDA): Interventieklassen
Oranje: nieuw sinds oktober 2013
Databanken interacties
DelphiCare (APB-ABDA): Interventieklassen
Databanken interacties
DelphiCare (APB-ABDA)
• Interactiewaarschijnlijkheid
– Bestanddelen waarvoor de interactie beschreven is
– Bestanddelen waarvoor de interactie mag worden verwacht
– Bestanddelen waarvoor de interactie onwaarschijnlijk is
– Bestanddelen waarover er geen uitspraak kan worden
gedaan
Databanken interacties
Lexi-InteractTM Online (www.uptodate.com/crlsql/interact/frameset.jsp)
Risk Rating
Action
Description
A
No Known Interaction
Data have not demonstrated either pharmacodynamic or pharmacokinetic
interactions between the specified agents
B
No Action Needed
Data demonstrate that the specified agents may interact with each other,
but there is little to no evidence of clinical concern resulting from
their concomitant use.
C
Monitor Therapy
Data demonstrate that the specified agents may interact with each other in
a clinically significant manner. The benefits of concomitant use of
these two medications usually outweigh the risks. An appropriate
monitoring plan should be implemented to identify potential negative
effects. Dosage adjustments of one or both agents may be needed in a
minority of patients.
D
Consider Therapy Modification
Data demonstrate that the two medications may interact with each other in
a clinically significant manner. A patient-specific assessment must be
conducted to determine whether the benefits of concomitant therapy
outweigh the risks. Specific actions must be taken in order to realize
the benefits and/or minimize the toxicity resulting from concomitant
use of the agents. These actions may include aggressive monitoring,
empiric dosage changes, choosing alternative agents.
X
Avoid Combination
Data demonstrate that the specified agents may interact with each other in
a clinically significant manner. The risks associated with concomitant
use of these agents usually outweigh the benefits. These agents are
generally considered contraindicated.
Databanken interacties
Stockleys Drug Interactions (www.medicinescomplete.com)
Action:
This describes whether or not any action needs to be taken to
accommodate the interaction. This category ranges from‘avoid’ to
‘no action needed’.
Severity:
This describes the likely effect of an unmanaged interaction on
the patient. This category ranges from ‘severe’ to ‘nothing
expected’.
Evidence:
This describes the weight of evidence behind the interaction.
This category ranges from ‘extensive’ to ‘theoretical’.
Historiek UZ Brussel
CDS voor geneesmiddelinteractiescreening:





48
gebaseerd op Delphicare® database (database ontwikkeld
voor officina-apothekers)
Delphicare® = enkel database, GUI van het CDS systeem is
zelf ontwikkeld en we kunnen CDS architectuur aanpassen
initieel 6 interactieniveaus  sinds oktober 8 niveaus (niveau
1 = gecontra-indiceerd, level 8 = geen maatregelen)
geïmplementeerd in 2009 door IT; enkel screening voor
niveau 1 en 2 interacties; geen inbreng artsen, apothekers,
verpleegkundigen…
Delphicare® database werd gebruikt zonder aanpassingen
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Voorbeeld oud systeem
49
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Uitgebreide info oud systeem
50
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Analyse interactiemeldingen oud systeem
Intervention class
1
Potential drug-drug interaction
Number of alerts
risk of hyperkalemia
Percentage of overridden alerts
2084
85.7
risk of myopathy and renal failure
200
74.5
risk of bleeding
147
85.7
18
100.0
17
52.9
7
85.7
premature baby and infants: lung and kidney damage
increased effect ofvan
rifabutin1 januari 2010 t.e.m. 30 juni 2011
 2890 meldingen
reduced efficacy of azoles
increased effect of pimozide
3
(life-threateningvoor
arrhythmias)
 enkel screening
“gecontra-indiceerd” (2482 alerts) en
“uit voorzorg 100.0
decreased effect of beta-symapthomimetics
gecontra-indiceerd”
(408
alerts)
exceptional cases of circulatory
disorders
and infarction
antagonistic effect on the bronchi resistance
3
33.3
2
100.0
1
100.0
 voor
(82,1%)
meldingen
werd het advies niet gevolgd
reduced
cardio-protective
efficacy of clopidogrel
329 en werd de
2 2373
stronger adverse effects of carbamazepine/may reduce the efficacy of azoles
29
93.1
development of serotonin syndrome
13
69.2
increased or decreased effect of bupropion
8
100.0
reduced or increased efficacy of voriconazole is possible
8
50.0
increased effect of tizanidine
6
50.0
reduced effect of opioid agonists
6
66.7
increased effect of rosuvastatin
4
25.0
increased effect of lercanidipine (hypotension)
2
100.0
amantadine intoxication is possible
2
50.0
increase in nephro-, oto- and neurotoxicity
1
100.0
combinatie voorgeschreven
51
64.7
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Belangrijke oorzaken
Delphicare®: ontwikkeld voor officina apotheek
 vaak geen duidelijke oplossing of alternatief
 eenvoudige logica die geen rekening houdt met
patiëntkarakteristieken
 zelfde screeningsinterval voor alle interacties
 taak van de apotheker om de klinische relevantie
van de interactie te beoordelen en indien nodig
actie te ondernemen
Andere situatie in ziekenhuis:
 meldingen rechtstreeks naar artsen
 enkel melding wanneer klinisch relevant voor
individuele patiënt
52
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Belangrijke oorzaken
GUI en design meldingen:
 geen interruptieve meldingen
 geen verschil in design in functie van niveau
 geen directe mogelijkheid tot feedback
 schending van aantal belangrijke “human factor
principles”
Systeem opnieuw ontwikkeld
 context gedreven meldingen
 classificatie in 3 eigen niveaus
 wanneer mogelijk oplossing aanbieden
53
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Nieuw systeem: design en classificatie
54
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Nieuw systeem: design en classificatie
55
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Context: laboparameters
56
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Context: laboparameters
57
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Context: laboparameters
58
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Context: leeftijd
59
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Context: leeftijd
60
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Context: multifactorieel
QT-verlenging
 Specificiteit verhogen door inclusie risicofactoren TdP?
 geslacht (vrouw)
 leeftijd > 65 jaar
 cardiovasculaire pathologie (myocard infarct, hartfalen,
http://crediblemeds.org/everyone/composite-list-all-qtdrugs/?rf=All
VKF, hypertensie, CVA, perifere vasculopathie)
 diabetes mellitus
 nierfalen (GFR < 60 ml/min)
 kaliumspiegel<3.6 mmol/l
 …
Risicobepaling?  Complex model met gewicht voor elke
factor
61
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Individuele screeningsintervallen
Vaak vereisen verschillende DDIs verschillende screeningsintervallen:

oud systeem: -3dagen, +2 dagen, altijd symmetrisch

nieuw systeem: default = -1dag, +1dag
individuele screeningsintervallen rekening houdend met sequentie
 CYP-inhibitie: e.g. statine + macrolide
TA in (TB-1d, TB+3d) en TB in (TA-3d, TA+1d)
 CYP-inductie: e.g. proteïnekinase-inhibitor + fenytoïne
TA in (TB-1d, TB+14d) en TB in (TA-14d, TA+1d)
 niet alleen op groepsniveau: e.g. bupropion + MAO-I
rev-MAO-I: default
irr-MAO-I: TA in (TB-1d, TB+14d) en TB in (TA-14d, TA+1d)
62
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Opvolging: meldingen
63
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Opvolging: vraag advies
Of telefonisch
64
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015
Vragen?
65
Farmacotherapiecel UZ Brussel
8-4-2015