Transcript Open dag Relatiebeheer MSZ - Controle

1
Workshop Controle
23 oktober 2014
Mark van der Schrier, Procesmanager Control
Even voorstellen
Jessica Huisman: Zorgsoortspecialist MSZ
Marjanne Snippe: Werkstroomspecialist Team Kwaliteit en Controle
Mark van der Schrier: Procesmanager Divisie Control
Programma
1. Toelichting controlegebouw
2. Controleproces Achmea
3. Aan de slag: Risico’s detecteren
4. Pauze
5. Aan de slag: Bepaling controlestappen
6. Controles uitgevoerd en dan?
7. Ontwikkelingen – Horizontaal toezicht
1. Het zorgveld in Nederland - Verschillende spelers met eigen belangen
1. Als zorgverzekeraar dient Achmea aan strikte, wettelijke vereisten te voldoen
•
•
•
•
Uitvoeringstolerantie: 100% juist
Controletolerantie:
• 95% betrouwbaar
• 97% nauwkeurig
Op verzekerde niveau alles correct vastleggen
Schade (incl. onzekerheden en correcties) juist,
tijdig en volledig verantwoorden
1. Hoe zit het controlegebouw eruit?
2. Hoe verloopt het proces van een nota?
X
Retourinformatie
bij afwijzing
Systeem
controles
declaratie
Formele
controles
Materiële
controles
foutentabel
Fraude
Een patiënt met
een zorgvraag
wordt behandeld
terugvorderen
NZa jaarstaat
2. Controleproces - Achmea
Formele controles
• Zwart-wit controles
• Wetgeving
• Tariefcontroles
Systeem controles
Team Naleving
Speciale zaken
• Naleving contractafspraken
• Fraude onderzoeken
• Signaal gedreven
Materiële controles
• Feitelijke levering
• Terechte levering (gepast gebruik)
• Stand van de wetenschap en praktijk
2. Controleproces in hoofdstappen
Actualiseren risicomatrix
Uitvoeren controles
Doorvoeren mutaties in
prestatiecontroles op basis van
polis- en contractvoorwaarden
Uitvoeren controles
o.b.v. risico’s en signalen
en onafhankelijke
steekproef
Bepalen wat niet kan worden
ingeregeld
Inlezen controle
uitkomsten in Regie op
Controle
Verzamelen informatie nieuw
normenkader / wetgeving
Opstellen werkprogramma voor
controleafdelingen
Opstellen Brugstaat Nza en
polis
Maken foutentabel
Beoordelen onzekerheden
Uitvoeren correcties
(corrigeren systemen en
terugvorderen)
Maken kwartaal
rapportage uitkomsten
Actualiseren risicomatrix
Afsluiten controlecyclus
Beoordelen kwaliteit
uitgevoerde controles
Opstellen jaarrapportage met
oordeel 95/97
3. Aan de slag: Risico’s detecteren
Actualiseren risicomatrix
Doorvoeren mutaties in
prestatiecontroles op basis van
polis- en contractvoorwaarden
Bepalen wat niet kan worden
ingeregeld
Verzamelen informatie nieuw
normenkader / wetgeving
Opstellen werkprogramma
controleafdelingen
Actualiseren risicomatrix
Opstellen Brugstaat Nza en
polis
Opdracht:
Op basis van beleidsregel Nza gaan
wij risico’s detecteren en
omschrijven voor:
- Verwijsregistratie
- Machtiging
Op flip over:
- Wat is het risico (omschrijving en
toelichting)
- Wat is doel van de controle
3. Risico’s zoals opgenomen in de matrix MSZ
Risico BV-14-0729 Controle op verwijzer
Risico omschrijving
Niet, of niet correct, aanleveren van de verwijzer
Risico toelichting
Controle op juiste aanlevering veld verwijzer. O.a. controle of AGB nummer een bestaand AGB nummer is.
Doel van de controle
Controleren op juistheid van verwijsregistratie
worden zelfverwijzers (niet zijnde spoed) én lege verwijzers afgewezen (controleren of systeemcheck werkt).
.
Risico BV-14-0718 Controle op verwijzer
Risico omschrijving
Onrechtmatige verwijzing van overige producten doordat verwijzer niet bevoegd is.
Risico toelichting
Het vergoeden van behandelingen waarvan de code verwijzer is gevuld met een algemene code (bv. dummycode of
AGB code instelling). Het risico is dat de daadwerkelijke aanvrager van deze behandelingen een arts is waarvan de
behandelingen niet voor vergoeding in aanmerking komen (bv. een alternatief arts, sportarts).
Doel van de controle
Controleren op rechtmatigheid van verwijsregistratie
.
3. Risico’s zoals opgenomen in de matrix MSZ
Risico BV-14-MC009 Juistheid verwijzer
Risico omschrijving
Juistheid verwijzer
Risico toelichting
Het risico dat de verplichting een verwijzer in te vullen leidt tot het onjuist gebruik van het verwijzer veld en het daardoor
binnen de BV vergoeden van zorg terwijl dit niet gerechtvaardigd is.
Doel van de controle
onderzoek naar gebruik dummycodes of onjuiste agb nummers (spiegel op soort verwijzer / controle of declarant mogelijk
naar zichzelf verwijst (mogelijk als hij bv in ZBC en ziekenhuis werkt).
Risico BV-14-0704 Controle op Machtiging
Risico omschrijving
Onterechte vergoeding van te machtigen DOT's (ook kaakchirurgie), zonder dat er een
machtigingsaanvraag / machtiging in het systeem aanwezig is.
Risico toelichting
Deze controle richt zich op controle op aanwezigheid van een machtiging wanneer dit vereist is.
Doel van de controle
Vaststellen dat er niet zonder machtiging vergoed is.
.
4. PAUZE
5. Aan de slag: bepaling controlestappen
Uitvoeren controles
Opdracht:
Uitvoeren controles
o.b.v. risico’s en signalen
en onafhankelijke
steekproef
Inlezen controle
uitkomsten in Regie op
Controle
Uitvoeren correcties
(corrigeren systemen en
terugvorderen)
Maken kwartaal
rapportage
Voor de risico’s verwijsregistratie en
machtiging bepalen:
- Welke controles zouden jullie
uitvoeren?
- Welke controlestappen zouden
jullie doorlopen?
5. Zit de controle in het self assessment?
5. Zijn er systeemcontroles ingericht?
Systeemcontrole op verwijzer:
•
Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 3 (Verwezen patiënt SEH), 4
(Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn), 5 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit
andere specialisme binnen dezelfde instelling), 6 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit
andere instelling) of 7 (eigen patiënt) bevat, moet het agb-nummer van de
verwijzer gevuld zijn.
•
Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) een waarde ongelijk 3 (Verwezen patiënt
SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn) of 6 (Verwezen patiënt nietSEH vanuit andere instelling) bevat, mag het agb-nummer van de verwijzer niet
gevuld zijn.
•
Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 1 (Zelfverwijzer SEH), 2
(Zelfverwijzer niet-SEH), 3 (Verwezen patiënt SEH), 4 (Verwezen patiënt niet-SEH
vanuit eerstelijn) of 8 (Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer
heeft geen AGB-code) bevat, mag AGB-code verwijzend specialisme niet gevuld
zijn.
•
Indien Code (zelf)verwijzer (rubriek 419) de waarde 5 (Verwezen patiënt niet-SEH
vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling), 6 (Verwezen patiënt niet-SEH
vanuit andere instelling) of 7 (Eigen patiënt) bevat, moet AGB-code verwijzend
specialisme gevuld zijn.
5. Formele controles hoe loopt dat proces?
REVIEW
RAPPORTEREN
UITGANGSPUNTEN
& AANVRAAG
CONTROLEREN
In geval van mogelijke onrechtmatigheden, start tijdens de controle het hooren wederhoor proces. Na afstemming met de zorgaanbieder start het
terugvorderproces.
5. Formele controles hoe is de vastlegging
5. Formele controles – review van de controle
6. Controles uitgevoerd en dan?
Afsluiten controlecyclus
Maken foutentabel
Beoordelen onzekerheden
Beoordelen kwaliteit
uitgevoerde controles
Opstellen jaarrapportage met
oordeel 95/97
6. Uitkomsten controles
declaratie
regels

Systeem
Controle
(vooraf)
Formele
controles
Materiële
Controles
Fraude
onderzoeken
21
6. Vanuit de controles naar de verantwoordingen
Accountants
verklaring
Jaarrekening
Jaarstaat A Zvw
Opgave DBC
gegevens MSZ
Opgave DBC
gegevens GGZ
Opgave uitvraag
DBC MSZ
Opgave farmacie
gegevens
Opgave
persoonskenmerken
Opgave
verzekerden
periode met
persoonskenmerken
INTEGRITEIT VTA
KENNISCENTRUM
Schade
CONTROLEGEBOUW
Accountants
rapport
(Divisie
Control)
Verzekeringsrecht
KENNISCENTRUM
Opgave Hoge
Kosten
Compensatie
Finance & Control
Assurance
rapport
Uitvoeringsverslag
7. Ontwikkelingen – horizontaal toezicht
• Self assessment 2012 en 2013: hoe nu verder met 2014?
• Instellingen hebben eerste ervaringen opgedaan met het (zelf)
uitvoeren van rechtmatigheidscontroles
• Meer controles bij de bron, inzicht verschaffen in elkaars controle
processen
• Certificering bij het declaratieproces
• Controle is goed, vertrouwen beter!
• Wat kunt u bijdragen in dit proces?
Vragen