Transcript Martin Visnes

Noen alvorlige ulykker med
tungtransport i Norge
Farlig gods konferansen 2011
Havariinspektør Martin Visnes
[email protected]
Statens havarikommisjon for transport (SHT)
• SHT er en offentlig undersøkelseskommisjon.
• Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede
forhold som antas å ha betydning for
forebyggelsen av transportulykker.
• SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller
strafferettslig skyld og ansvar.
05/2011 Martin Visnes
Samferdselsdepartementet
Havarikommisjonen
Tilsynene
Eier
Eier
Operatør
Operatør
Osv.---
05/2011 Martin Visnes
SHTs veiavdeling
• Operativ fra 1. september 2005
• Varsles om ulykker som:
– har funnet sted i en tunnel
– involverer buss eller kjøretøy med totalvekt over 7,5 tonn,
– involverer kjøretøy som transporterer farlig gods (ADR).
• Mottar ca. 150 varsler pr. år
• Utreder ca. 5 ulykker pr. år
• Kriterier for utvelgelse
– Læringspotensial
– Stort skadepotensial
– Ulykker med mange skadde eller omkomne
05/2011 Martin Visnes
Undersøkelser pr. mai
2011
E 8 Lavangsdalen
E 6 Grong
Fv 13 i Alta
RV15 Skjåk
E 136 Tressfjord
RV 52 Hemsedal
Rv 72 i Verdal
E6-Åsen i Levanger
RV 3 Østerdalen
E16 i Flom
E134 Åkrafjorden
E 6 Dovre
E 6 Kolomoen ved Hamar
Rv 46 Vikedal
Ring 3 i Oslo
FV 987 Suleskaret
E 6 Follo
RV 44 Sirevåg
Ryggeulykke med
buss i Drammen
RV 44 Egersund
E 18 Solum/Pauler
E 134 Odda
Rv 402 Lillesand
E 39 Vikeså
E 39 Try i Søgne
E 39 Lenefjorden v/ Lyngdal
04/2011 Martin Visnes
Tilnærming til ulykker
• Individuelt – hvem kan lastes?
• System – hvorfor feilet systemet?
”Menneskelig feil er ikke en årsak, men et symptom
på systemfeil”.
05/2011 Martin Visnes
Vogntogvelt på Rv 44 ved Sirevåg og
Tengs 15. september 2005
Transportoppdraget
• Egersund Havne Transport AS (EHT AS) hadde påtatt
seg å frakte betongelementer til nytt bygg for Lidl i
Egersund.
• De første transportene startet om morgenen 15.
september 2005
• EHT AS hadde leid inn Høiland AS som
undertransportør.
• Transportene skulle gå fra Vigrestad til Egersund
05/2011 Martin Visnes
Veggelement
05/2011 Martin Visnes
Transportoppdraget
• Vogntog fra Høiland AS starter transport av
3 betongelementer - totalt 30 000 kg kl. 09.30
• Vogntog fra EHT AS starter transport av
3 betongelementer - totalt 30 000 kg kl. 09.45
05/2011 Martin Visnes
Avsender-Hårr betong AS
Egersund Havne Transport AS
(kl. 10.05)
Høiland AS
(kl. 10.02)
05/2011 Martin Visnes
Tphs = samlet tungdepunkt
for alle elementent.
3
9980 kg
Tph
element
1,88 m
Velteretning
Tphs = samlet tungdepunkt
for alle elementent.
1
2
10100 kg
3
8200 kg
10420 kg
Tph
element
1,88 m
Tphs
1,88 m
0,77 m
0,37 m
1
2
9860 kg
12320 kg
Tph
element
2,32 m
Tph
element
1,88 m
0,76 m
Tph
element
1,96 m
Tphs
Tph 2,03 m
element
1,88 m 0,18 m
0,37 m
Velteretning
0,37 m
0,25 m
0,38 m
93,1 o
93,1 o
0,10 m
0,10 m
RS 5646
RS 4507
0,90 m
27
27
2,30 m
27
0,90 m
27
27
27
05/2011 Martin Visnes
2,30 m
Ulykken ved Tengs
05/2011 Martin Visnes
Ulykken ved Sirevåg
05/2011 Martin Visnes
Ulykkesårsak
Rv 44 vedTengs:
• A-Kraken knakk. Den var med den aktuelle lasten
dimensjonert for kun 20% av lastsikringskravet sideveis
(skal tåle krefter tilsvarende halve lastens vekt).
Rv 44 ved Sirevåg:
• Vogntogets hastighet var høyere enn den kritiske
veltehastigheten.
05/2011 Martin Visnes
Utfallet av ulykkene
• Tengs:
– Kom fra ulykken uten fysiske skader
– Føreren brukte bilbelte
• Sirevåg
– Falt delvis ut av bilen og omkom
– Føreren brukte ikke bilbelte
05/2011 Martin Visnes
Bruk av bilbelte redder liv
05/2011 Martin Visnes
Kartlegging av sikkerhetsproblemer
• Kjøretøyet var ikke tilpasset transportoppdraget
• Underdimensjonerte A-krakker
• Semitrailerne var ikke konstruert for transport av
gods med den aktuelle tyngdepunktshøyden
• Bakre aksel på semitrailerne var styrbare (stor
negativ effekt på side- og retningsstabilitet under de fleste
kjøreforhold)
• Ikke kompetanse i transportfirmaet til å foreta
reelle risikovurderinger ved valg av utstyr
05/2011 Martin Visnes
Kartlegging av sikkerhetsproblemer
• Kompetansekrav som stilles for å få førerrett for
lastebil/vogntog er ikke tilstrekkelig til at føreren skal kunne
gjøre nødvendige sikkerhetsvurderinger før kjøring mht.
• Plassering av last
• Sikring av last
• Vurderinger i forhold til transportenhetens stabilitet
• Manglende fokus og opplæring på sikkerhet i
transportfirmaet
• Manglende bilbeltebruk
• Fører som omkom ville høyst sannsynlig overlev hvis han
hadde brukt bilbelte
• Føreren som ikke ble skadet ville høyst sannsynlig fått
omfattende skader hvis han ikke hadde brukt bilbelte
05/2011 Martin Visnes
Kartlegging av sikkerhetsproblemer
• Ikke fokus på samordnet tilsyn i transportbransjen
• Arbeidstilsynet prioriterer ikke transportbransjen,
da de forutsetter at det ivaretas av Statens
vegvesen og politiet
• Statens vegvesen og politiet prioriterer tilsyn
med fører og kjøretøy
• Transportfirmaet- som sitter med ”nøkkelen” til
en sikker transport- kan drive fritt ”uten”tilsyn.
05/2011 Martin Visnes
Årsaksanalyse
Ulykke
trafikant
kjøretøy
Samspillet i
trafikksystemet
vei
Organisasjoner og
myndigheter
HMS – arbeidsmiljø
Transportkjeden
Styringssystemer
Kontroll og tilsyn av:
trafikant, kjøretøy, veinett, virksomheter
Sikkerhetsmessige rammebetingelser
(Lover og regler)
Arbeidsmiljøloven, Internkontroll,
05/2011 Martin Visnes
Vegtrafikklov, Plan- og bygningslov, Forvaltningslov…
Samspillet i trafikksystemet
•Førerne benyttet kjøretøy som ikke var tilpasset oppdraget
•Ikke tilstrekkelig kompetanse til å gjennomføre oppdraget
•En av førerne brukte ikke bilbelte
•Det ble benyttet lastsikringsutstyr som ikke var dimensjonert for lasten
•For høy hastighet i forhold til kritisk hastighet
05/2011 Martin Visnes
Organisasjoner og myndigheter
•Utleverte kjøretøy og utstyr som ikke var egnet
•Ikke gjennomført risikovurderinger før transportene startet
•Ikke kompetanse i firmaene til å gjennomføre risikovurderinger
•Firmaene pålegger ikke førerne å bruke bilbelte
•Mangelfullt HMS system – ikke internopplæring
•Manglende oppfølging av bilbeltebruken fra kontrollmyndigheten
•Arbeidstilsynet prioriterer ikke tilsyn i transportbransjen
05/2011 Martin Visnes
Sikkerhetsmessige rammebetingelser
(lover og regler)
•
•
•
Manglende stabilitetskrav for kjøretøy
Ikke krav til dokumentasjon og merking av transportutstyr
Manglende kompetansekrav til førere som skal gjennomføre
sikkerhetskritiske transporter
05/2011 Martin Visnes
Sikkerhetstilrådinger
• Det ble gitt 9 sikkerhetstilrådinger innenfor følgende
områder:
– Risikoanalyser
– HMS-systemer og sikkerhetsopplæring av ansatte
– Oppfølging av bilbeltebruk i tunge kjøretøy
– Samordnet tilsyn i transportbransjen
– Stabilitetskrav til kjøretøy
– Oppfølging av lastsikring og lastsikringsutstyr
05/2011 Martin Visnes
Vogntogvelt på E39 ved Brennåsen i Songdalen
05/2011 Martin Visnes
Vogntogvelt på E39 ved Brennåsen i Songdalen
05/2011 Martin Visnes
05/2011 Martin Visnes
05/2011 Martin Visnes
Takk for
oppmerksomheten!
Statens havarikommisjon for
transport.
www.sht.no
Martin Visnes