Transcript Sakoman, NAJNOV. FARM.TER.OVISN.IX.7.

NAJNOVIJE SPOZNAJE U
FARMAKOTERAPIJI OVISNIKA
Prof.dr.sc. S.Sakoman
Voditelj Referentnog centra RH za
ovisnosti o drogama, Zagreb,
Vinogradska 29
Liječenje ovisnika je važna
strateška aktivnost kojom se:
• Rješava ili zaustavlja progresija najteže posljedice
zlouporabe droga, bolesti ovisnosti
• Sprečavanju brojne sekundarne posljedice po obitelj i
društvo (širenje droge, virusnih bolesti i sekundarni
kriminal), koje mahom čine neliječeni ovisnici
• Konzmenti (bolesnici) su “most” koji povezuje populaciju
zdravih i narko-kriminalace (jedinim smjerom ide droga
drugim novac. Liječenjem se ta interakcija prekida“ruši most”), što značajno pridonosi uspješnosti mjera
prim. prevencije (“bolesni uvlače u drogu zdrave”)
• Kroz suradnju s liječenim ovisnicima dobiva se uvid u
događanja u zoni kriminala što može povećati
učinkovitost njegova suzbijanja
Temeljna polazišta u kreiranju
hrvatskog modela tretmana
• Zlouporaba droga je javno zdravstveni problem
• Ovisnost je kron., rec. bolest (bolest obitelji). Ovisnika
prihvaćati kao i svakog drugog kroničnog bolesnika.
• Kroz specijalizirane i lako dostupne programe što
većem broju ovisnika osigurati stalni stručni nadzor
• Pristup tretmanu individualiziran, potrebno
prilagođavanje pacijentu kao subjektu u terapijskom
procesu, njegovim potrebama, mogućnostima.
• U izboru programa, potrebna procjena korist/šteta
• Tretman isplativiji nego represija (1 kuna uložena u
suvremeni tretman štedi društvu 10 kuna)
Kvalitetno liječenje: kompleksan program
koji sadrži nekoliko elemenata:
• farmakoterapija
• psihoterapija, preodgoj, pomoć u
osmišljavanju života
• obiteljski postupak
• edukacija, prevencija infekcija
• socijalne intervencije, socijalna reintegracija
• kontrole urina
• th. komorbiditeta
Samim davanjem lijekova nije moguće izmijeniti
poremećeno i nezrelo ponašanje ovisnika
Sakoman, 2007.
U samom početku liječenja važniji su
adekvatni lijekovi od psihoterapije
• Jer se ovisnici i odlučuju javiti za pomoć kada im
zatreba konkretan i brz terapijski odgovor (lijek). U
protivnom dolazi do prekida ili odustajanja od
tretmana.
• Prostor za psihoterapiju postupno se otvara
stvaranjem i poboljšavanjem kvalitete
uspostavljenog terapijskog odnosa
• Neuro znanstvena istraživanja, koja su potvrdila da
je ovisnost je kronična bolest mozga, otvaraju put u
pronalasku sve boljih farmakoterapijskih
mogućnosti
• Liječenje ovisnika treba planirati kao dugotrajan,
često i doživotni postupak
U kreiranju tretmana ovisnika
*Ovisnost treba promatrati kao stanje (trajno)
promijenjene funkcije mozga. Lijekovi i
psihoterapija usmjerena na promjenu ponašanja
dovode do poboljšanja funkcije mozga kako bi
se vremenom uspostavila što bolja kontrola
patološkog (ovisničkog) ponašanja.
*Napredak neuro znanosti i otkriće novih
psihofarmaka u znatnoj mjeri su unaprijedili
rezultate tretmana i kod brojnih oblika ovisnosti.
*Kod opijatskog tipa lijekovi su temelj tretmana
Lijekovi osnažuju kvalitetu (utjecaj)
psihoterapije i obrnuto pa se time….
• Istinski utječe na ovisnika u smislu pokretanja
procesa sazrijevanja, praćenog unutrašnjom
preobrazbom, rastom samokontrole i
odgovornosti (odbacivanje nezrelih obrana)
• Osigurava kognitivnu rekonstrukciju (ovisnik na
iste stvari sada gleda drukčije, normalnije, uvid
se poboljšava, sustav vrijednosti se mijenja)
• Ovisnika “iznutra” motivira i osnažuje da se
odupire negativnim utjecajima “izvana” i “iznutra”
• Sprečava daljnje otuđivanje ovisnika a pomaže
njegovu reintegraciju u društvo Sakoman, 2006.
Premda smo vrlo daleko od lijeka, u
liječenju ovisnosti o kokainu,
od koristi će biti vakcina (TA-CD)
• U postupku je testiranje sigurnosti i učinkovitosti
na ljudima specifičnih kokainskih antitijela koja
vežući kokain u krvi sprečavaju prolaz droge
kroz hematoencefalnu barijeru.
• Ispitanici su unatoč visoke koncentracije kokaina
u krvi osjećali vrlo slab euforičan ili nikakav
učinak droge, što ih treba odvraćati od uzimanja
• Odluka ovisnika “uzeti” vakcinu (koja sama po
sebi nema psihofarmakološki učinak) i ustrajnost
presudna je za rezultat terapije.
Modafinil poboljšava rezultate
bihevioralne ter. kokainskih ovisnika
• Modafinil se inače koristi se u liječenju
narkolepsije. Žudnja s uzimanjem kokaina
povezana je među ostalim s padom razine
glutamata u “centrima” za ugodu. Čini se
da, suprotno kokainu, modafinil podiže
razinu glutamata i time utječe na
smanjenje rizika relapsa kod ovisnika
uključenih u tretman (lijek ima djelovanje
suprotno simptomima kokainske krize)
U liječenju kokainskih ovisnika
pozitivan utjecaj čini se da ima i
• Kombinacija djelovanja amantadina (koji,
postupno, povisujući razinu dopamina, reducira
disforiju) i propranolola (beta adrenergični
blokator) koji smanjuje razinu anksioznosti i
pobuđenosti koja se u krizi javlja radi žudnje za
drogom.
• Propranolol sam je pokazao izvjestan poželjan
učinak samo kod teških ovisnika s visokom
razinom anksioznosti u prekidu uzimanja droge
I topiramat je pokazao poželjan
učinak kod kokainske ovisnosti
• Mehanizam djelovanja nije jasan (ali se
pretpostavlja prema animalnim studijama) da
topiramat mijenja odgovor mozga na kokain
aktivacijom GABA neurona i blokadom glutamat
receptora.
• Topiramat je pokazao učinkovitost na više droga
a osobito kod ovisnika o kokainu koji su ovisni i
o alkoholu.
• Učinak je pokazao i disulfiram uzrokujući osjećaj
neugodne hiperstimulacije ukoliko se paralelno
uzme i kokain. Prije davanja dislufirama
potrebna apstinencija od alkohola
Acetylcystein
• Lijek koji se koristi u liječenju predoziranja
acetaminofenom, podiže ekstracelularnu
raznu glutamata u n. acumbens
• Obzirom da se pad razine glutamata u
NAc povezuje s javljanjem i perzistiranjem
žudnje za kokainom dugo nakon
uspostave apstinencije, ovim lijekom
(potvrđeno na animalnim studijama) bi se
mogao smanjiti rizik relapsa nakon detox.
Serotonin je uključen u mehanizme koji
podržavaju ovisničko ponašanje
• Obzirom da je serotonin involviran u
mehanizme kojim se stvara motivacija za
ponašanja od kojih očekujemo užitak….
• eksperimentalne studije ukazuju da bi kod
različitih oblika ovisnosti istovremena
primjena blokatora 5-HT2A (SR 46349B) i
stimulatora 5-HT2C receptora mogla
rezultirati boljom racionalnom kontrolom
tih ponašanja
Selegilin (lijek za Parkinsonovu bolest)
• Olakšao je ovisnicima o nikotinu, koji nisu
reagirali na terapiju bupropionom, prestati
s pušenjem.
• Daljnja istraživanja su pokazala da nisku
raznu dopamina, koja se javlja u prekidu
pušenja i koja uzrokuje stanje neugode,
moguće regulirati selegilinom koji inhibira
aktivnost enzima MAO-B
U liječenju ovisnosti o THC
• Vrše se ispitivanja učinkovitosti sredstava
koja blokiraju CB-1 receptore.
• Ustanovilo se da se sredstvom označenim
kao SR141716 mogu ublažiti simptomi
akutne intoksikacije kanabisom ali da to
sredstvo (za sada potvrđeno na animalnim
studijama) smanjuju žudnju i za ponovnim
uzimanjem kokaina.
Antitijela za PCP (GVG, gammavinyl GABA)
• Studije na štakorima su potvrdile da fragment
monoklonalnih antitijela za PCP (nazvan “Fab”)
u 15 minuta, ne samo da uklanja drogu iz
mozga, već ubrzava eliminaciju preko bubrega.
• Obzirom na fetalna oštećenja koja može
prouzročiti PCP, primjenom kod trudnica moglo
bi se iste spriječiti. Čini se da GVG (vakcina
gamma-vinyl GABA) ima utjecaj i na kokainski
tip ovisnosti
U ispitivanju je i vakcina za nikotin
(NicVAX)
• Antitijela koja vežu nikotin sprječavaju da
prodor i djelovanje nikotina u mozgu.
• Vakcina nije imala neželjenih učinaka u
smislu apstinencijske krize ili pojačanja
želje za pušenjem
• Side učinci slični kao i kod placeba
U početku terapije ovisnik nije u stanju:
• Paralelno oslobađati se ovisnosti i suočiti se i
rješavati brojne životne teškoće; one koje su
prethodile uzimanju droga kao i one koje su se
javile kao posljedica ovisnosti
• Malo ovisnika ima u početku stvarni kapacitet za
nadvladavanje tog problema
Zato je najisplativija opcija; Početno stabilizirati
ovisnika održavanjem opijatskim agonistima
(suspregnuti krizu i žudnju za heroinom) i
zadržati ovisnika u terapijskom postupku.
Sakoman, 2006
Kako očuvati apstinenciju od
opijata nakon detoksifikacije ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Provjeravanjem apstinencije
Izbjegavanjem rizičnih situacija
Psihoterapijom, obiteljskim potporom
Učenjem posebnih strategija kontrole žudnje
Osiguranjem potpore okruženja
Upućivanjem u komunu (TZ)
Simptomatskom farmakoterapijom
Održavanjem na antagonistu naltrexonu (Revia)
Sakoman, 2006.
Nova mogućnost primjene naltrexona,
“čuvara” uspostavljene apstinencije
• Dok se per os dnevno uzimanje
naltrexona (tb.Revia a 5o mg) može
manipulirati i u slučaju nagle pojave želje
za uzimanjem opijata, prekidati, u primjeni
su preparati za produženo djelovanje:
• Potkožni implantat koji djeluje od 1-3 mj.
• Injekcija naltrexon depo, s djelovanjem
od mjesec dana (u pripremi oblik koji će
djelovati 6 mj.)
U pripremi buprenorfin, depot
injekcija za 6 tjedana
• Provedeno kliničko ispitivanje potvrdilo
prednosti novog oblika buprenorfina u
obliku depot preparata u odnosu na
svakodnevnu terapiju tableama
• Jedna injekcija je dovoljna za sigurno
provođenje detoksifikacije
• U vrijeme djelovanja lijeka osigurana je
blokada mozga za čiste opijatske agoniste
Zašto su važni lijekovi poput
metadona i buprenorfina?
• Opijatska ovisnost je psihičko ali i fizičko stanje.
Najčešća je i najteži oblik za liječenje.
• U mozgu aktivnog ovisnika sprječavanje krize i
zadovoljavanje ovisničke gladi je apsolutni
prioritet
• Zato je ovisnik je u početku tretmana jedino
usmjeren na pomoć kojom mu se olakšava
kontrolirati ovisnost
Bez primjene op.agonista preko 90% heroinskih
ovisnika brzo prekida terapijski postupak
Buprenorfin, prva linija
medicinskog liječenja
• Registriran u svim zemljama EU, SAD…
• Održavanje na adekvatnoj dozi
buprenorfina barem godinu dana je prva
linija početnog medicinskog liječenja
heroinskih ovisnika
• Na listi je esencijalnih lijekova SZO
• Parcijalni je agonist mu opioidnih
receptora (smanjenje žudnje, analgezija)
• Antagonist kapa receptora (nema disforije)
Prednosti buprenorfina u odnosu
na metadon
•
•
•
•
•
•
Nema rizika od smrti predoziranjem
Znatno manje adiktivan (lakše se “skinuti”)
Blokira djelovanje heroina
Dugotrajnije stabilizira rad mozga (48 sati)
Lagano antidepresivno djelovanje
Ovisnik se osjeća u glavi “bistrije” i
stimuliran za aktivnosti
• Može se davati na ruke za tjedan dana
Buprenorfin uvoditi oprezno
• Radi antagonističkog djelovanja na
potpune opijatske agoniste,
• Buprenorfin se ne smije davati osobi fizički
ovisnoj o opijatima prije nego što se
mozak spontano dobrim dijelom ne
oslobodi opijata i ne očituju se znaci krize,
• Jer bi se u tom slučaju provocirao akutni
apstinencijski sindrom (vidi sliku)
Koji je raspon potrebnih dnevnih
doza lijeka?
ekvipotencija: 1 mg buprenorfina odgovarao
bi za oko 8 mg metadona
• U RH, većina je u rasponu od 4-12 mg.
• U svijetu se proširuje indikacija za
primjenu do 24 pa i više mg.
• Dio ovisnika nakon stabilizacije rada
mozga ali i poboljšanja životnih okolnosti
vremenom traži smanjenje doza
(sakoman, 2008)