Transcript Presentatie Pieter Leerink
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Mr. dr. P.M. Leerink ACIS-symposium 15 maart 2013
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Ontbinding (art. 6:265 BW) Opzegging (art. 7:940 BW) lid 3: op in de overeenkomst vermelde gronden lid 5: gebondenheid kan niet langer worden gevergd niet gegrond op verzwaring gezondheidsrisico van verzekerde semi-dwingend recht Acceptatieplicht (art. 3 Zvw) lid 4: geldt niet gedurende 5 jaar voor verzekeraar die zorgverzekering van een verzekeringnemer of verzekerde heeft beëindigd wegens fraude of niet betalen van de premie
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Niet betalen van de premie Waarschuwingsplicht (art. 7:934 BW) Geldt ook voor de eerste premie (art. 8 lid 3 Zvw) Geen terugwerkende kracht (art. 8 lid 1 Zvw) Bijzondere regeling gevolgen van te late premiebetaling in art. 18a-g Zvw na 6 maanden bestuursrechtelijke premie (circa € 150,-) achterstand 2 maandpremies, aanbod betalingsregeling aanbod omvat toezegging dekking in stand (art 18a lid 2 Zvw) achterstand 4 maandpremies, voornemen melding CZ achterstand 6 maandpremies, melding CZ
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Fraude Opzegging wegens fraude moet als opzeggingsgrond zijn overeengekomen Rechtspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen (o.a. nr. 2009.00470) hoge eisen aan bewijsvoering ondubbelzinnig aantonen opzet verzekeraar te misleiden met oogmerk van fraude afwijkende polisbepalingen zijn niet toegestaan
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Fraude Verzekeraar kan bij fraude zorgverzekering ook aanvullende verzekering opzeggen, indien deze opzeggingsbevoegdheid is overeengekomen gebondenheid verzekeraar aan beide verzekeringen in redelijkheid niet langer kan worden gevergd (art. 7:940 lid 3 BW) in brede zin een moreel risico geworden (zie Kifid nr. 2010-139 en Rb Rotterdam 4 november 2009 LJN BM9320) Kifid 2010-59 en 2011-5 ook voorwaardelijk opzet
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Wijziging zorgverzekering Art. 7:940 lid 4 BW:“Indien de verzekeraar de voorwaarden van de overeenkomst ten nadele van de verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde wijzigt, is de verzekeringnemer gerechtigd de overeenkomst op te zeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval gedurende één maand nadat de wijziging hem is meegedeeld.” Art. 7 lid 3 Zvw, opzeggingsbevoegdheid verzekeringnemer geldt niet wijziging in basispakket
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Wijziging zorgverzekering SKGZ nr. 2011.00864 : “De ziektekostenverzekeraar heeft het recht de polisvoorwaarden en de premie van de aanvullende ziektekostenverzekering ieder jaar te wijzigen. Een zodanige wijziging dient en-bloc of groepsgewijs te geschieden teneinde te voorkomen dat individuele ‘slechte risico’s’ van de verzekering worden uitgesloten door hun aanspraak op dekking te beperken of de premie alleen voor hen te verhogen. De verzekeringnemer heeft bij een wijziging de mogelijkheid de verzekering op te zeggen.” Eenzijdige wijziging en-bloc moet wel zijn overeengekomen.
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Wijziging zorgverzekering En-bloc clausule toegestaan art. 7:940 lid 4 BW art. 6:237 sub c BW Vzr. Rb. Utrecht 8 juni 2007, LJN BA6717 r.o. 5.10. Hof Amsterdam 31 januari 2012, LJN BV8108.
Wel kritiek op toepassing en voorlichting Ombudsman Kifid contracten met lange duur en opzegging is geen reële optie AFM en Minister van Financiën
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Wijziging zorgverzekering Hendrikse NTHR 2012-1 HvJ EU 1 april 2004 (Freiburger), NJ 2005, 75, r.o. 22 en 23 bedingen in algemene voorwaarden die uitsluitend strekken ten voordele van de gebruiker en geen tegenprestatie voor de consument inhouden, zijn sowieso onredelijk bezwarend HR 21 september 2012, LJN BW6135 HvJEU laat het aan de nationale rechter over om op basis van de concrete omstandigheden van het geval te onderzoeken of een arbitraal beding oneerlijk is als in de Richtlijn bedoeld, dat wil zeggen: onredelijk bezwarend in de zin van art. 6:233 BW
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Wijziging zorgverzekering Mijn visie: en-bloc clausule is toegestaan, omdat dergelijke bedingen meer algemeen bezien ook in het belang van verzekerden zijn. Wel strenge toetsing d.m.v. art. 6:248 lid 2 BW.
Wijziging bij prolongatie is niet omstreden, mits tijdig en goed aangekondigd Bij een tussentijdse wijziging ligt fundamenteel anders, zie o.a. Vzr. Rb. Utrecht 8 juni 2007, LJN BA6717 (Consumentenbond ONVZ).
De rechter (en consumentenorganisaties/programma’s) zullen zeer streng toetsen waarom tussentijdse wijziging noodzakelijk is.
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Wijziging zorgverzekering Te stellen vragen voor een tussentijdse wijziging: wat is de reden van tussentijdse wijziging en bloc?
welk nadeel ondervindt de verzekeringnemer van de wijziging?
wat is de rechtvaardiging daarvoor?
is opzegging door de verzekeringnemer een reëel alternatief?
wat is de overeengekomen contractsduur?
waarom is eerdere tussentijdse wijziging nodig?
wordt de verzekeringnemer gecompenseerd?
zijn er alternatieve, minder ingrijpende oplossingen voor handen?
is er ruimte geboden om kennelijke onredelijke gevolgen voor een bepaalde verzekeringnemer op te lossen?
Beëindiging en wijziging van zorgverzekeringen.
Wijziging zorgverzekering Wijziging bij prolongatie: Tijdig informeren (tenminste 1 maand), bij betwisting ontvangst door verzekeraar te bewijzen Hof Amsterdam 28 juni 2011, LJN: BR5279. Geschillencommissie Kifd 17 april 2012, nr. 2012-122 Hof Amsterdam 31 januari 2012 LJN BV8108 r.o. 3.4: ”Het hof is van oordeel dat een dergelijke stilzwijgende instemming met een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden slechts kan worden aanvaard, als VVS in haar berichtgeving aan [geïntimeerde] de voorgestelde wijziging zodanig duidelijk heeft aangegeven dat [geïntimeerde] geacht kan worden daarvan kennis te hebben genomen. …”