Transcript Vitamin D - timg.co.il

‫הגישה להיפוקלצמיה‬
‫ד"ר ורדה אשד‬
‫מכון אנדוקריני – מרפאה מטבולית‬
‫בי"ח בילינסון‬
‫תיאורי מיקרה‬
‫אישה בת ‪60‬‬
‫‪Ca – 6.4mg/dl‬‬
‫מאושפזת ב א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬לאחר‬
‫ניתוח כריתת בלוטת מגן‬
‫בעקבות סרטן‪.‬‬
‫תלונות על תחושת נימול‬
‫בידיים‪ .‬סימן שבוסטק חיובי‬
‫בבדיקה‪.‬‬
‫‪Alb – 3mg/dl‬‬
‫‪2‬‬
‫אישה בת ‪70‬‬
‫‪Ca - 8mg/dl‬‬
‫נמצא במהלך בירור שעשתה‬
‫לאוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫מופנית לבירור מרפאתי‪.‬‬
‫תלונות על כאבי עצמות‬
‫וחולשה‪.‬‬
‫‪Alb-4, ALP-156‬‬
‫‪ ‬מה האבחנה בכל מיקרה?‬
‫‪‬מה הטיפול?‬
Calcium homeostasis
phosphate
Calcium 
PTH 
Bone
Resorption
Kidney
Ca reabsorption 
Negative feedback
Kidney
1,25(OH)D
Intestine
Ca absorption
Calcium 
3
Pathogenesis of hypocalcemia
1. Failure to secrete PTH.
2. Failure to respond to PTH.
3. Deficiency of vitamin D.
4. Failure to respond to vitamin D.
4
Etiology of hypocalcemia
PTH deficiency
(hypoparathyroidism)
–
–
–
–
Surgical
Radiation
Idiopathic
Functional (low Mg)
PTH resistance
– Pseudohypoparathyroidism
– Renal failure
– Drugs
Vitamin D deficiency
– Vitamin D deficiency
– Renal failure
– Heredetary type 1 vitamin D
dependant rickets
Vitamin D resistance
– Heredetary type 2 vitamin D
dependant rickets
Others
5
Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels
(hypoparathyroidism)
High PTH levels
(secondary
hyperparathyroidism)
1. PT destruction:
1. post-surgery
2. Radiation
3. autoimmune
1.
2.
3.
4.
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
1.
2.
5.
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs
6
Hypocalcemia –
clinical features
Mild (Ca 8-8.8mg/dl)
– usually asymptomatic.
Moderate (Ca 7-8mg/dl)
– Chvostek’s sign, Trousseau’s sign
Severe (Ca < 7mg/dl)
–
–
–
–
–
acute signs of neuromuscular irritability
calcifications of basal ganglia.
subcapsular cataract
Papilledema
abnormal dentition.
7
Hypocalcemic symptoms of increased
neuromuscular irritability
Chvostek’s sign, Trousseau’s sign.
Parasthesia, muscle cramps.
Tetany
Seizures
Prolonged QT on ECG.
Laryngospasm, bronchospasm.
8
9
Chvostek’s and Trousseau’s
signs
10
Prolonged QT
11
Hypocalcemia - treatment
Acute – depends on symptoms
I.v.calcium gluconate
correct hypomagnesemia if diagnosed.
Persistent – oral treatment
calcium
vitamin D –
vitamin D2
1-α- D3. (1α hydroxycholecalciferol)
calcitriol.
12
Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels
(hypoparathyroidism)
High PTH levels
(secondary
hyperparathyroidism)
1. PT destruction:
1. post-surgery
2. Radiation
3. autoimmune
1.
2.
3.
4.
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
1.
2.
5.
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs
13
PTH deficiency Hypoparathyroidism
1. Post surgical
2. Autoimmune
Laboratory:
Calcium 
Phosphate 
PTH 
14
Post surgical
hypoparathyroidism
The most common cause of hypoparathyroidism
in adults.
Presumptive diagnosis for hypocalcemia for any
patients with a surgical scar on the neck.
Total thyroidectomy for cancer.
Causes: Edema, hemorrhage to PT glands.
Destruction of blood supply.
Presenting symptoms: tetany 1-2 post op.
Usually transient (more than 50%), reversible.
15
PTH deficiency –
Idiopathic hypoparathyroidism
Isolated or
part of polyglandular endocrinopathy type I.
–
–
–
–
–
Addison disease
Hypogonadism
Autoimmune thyroid
D.M. type 1
Mucocutaneus candidiasis
Aqcuired – age 2-10.
Circulating parathyroid antibodies common.
Women > men
16
‫מיקרה ‪1‬‬
‫אישה בת ‪60‬‬
‫‪Ca – 6.5mg/dl‬‬
‫)‪Phosphate – 6.1mg/dl (2.5-4.5‬‬
‫מאושפזת ב א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן‬
‫בעקבות סרטן‪.‬‬
‫תלונות על תחושת נימול בידיים‪ .‬סימן שבוסטק חיובי‬
‫בבדיקה‪.‬‬
‫‪Alb – 3mg/dl‬‬
‫‪Corrected Ca – 6.5+0.8=7.3mg/dl‬‬
‫‪17‬‬
‫מה האבחנה?‬
1 ‫מיקרה‬
PTH 5pg/ml (12-72)
Diagnosis:
hypoparathyroidism – post surgical.
Treatment: acute - intravenous calcium
persistent - 1-α- D3
calcium
18
Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels
(hypoparathyroidism)
High PTH levels
(secondary
hyperparathyroidism)
1. PT destruction:
1. post-surgery
2. Radiation
3. autoimmune
1.
2.
3.
4.
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
1.
2.
5.
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs
19
Secondary causes of
hyperparathyridism
Vitamin D 
Calcium 
Phsophate 
PTH 
20
Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels
(hypoparathyroidism)
High PTH levels
(secondary
hyperparathyroidism)
1. PT destruction:
1. post-surgery
2. Radiation
3. autoimmune
1.
2.
3.
4.
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
1.
2.
5.
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs
21
Vitamin D metabolism
22
Vitamin D Metabolism
7-DHC
skin
•Normal vitamin D
>20ng/dl
•Vitamin D
deficiency <8ng/dl
Pre D3
vitamin D3
circulation
D2,D3
diet
25(OH)D
liver
1,25(OH)D
kidney
23
Vitamin D deficiency - etiology:
25 (OH)D deficiency
1.
Cutaneus
1.
2.
3.
4.
5.
Clothes
Sunscreens
Melanin
Latitude
season
Dietary absence
3. Malabsorption
2.
Impaired 25 hydroxylation
liver diseases-severe
Impaired 1alpha
hydroxylation
1.renal failure
2.enzyme mutations I)
3.oncogenic osteomalacia
Target organ resistance
receptor mutation (II)
24
‫‪25 (OH)D deficiency - etiology‬‬
‫ייצור נמוך של ויטמין ‪ D‬בעור ‪:‬‬
‫– חשיפה לקרינה חיצונית ‪ -‬קו רוחב‪ ,‬שעה ביום‪ ,‬עונת השנה‬
‫– הגנה מקרינה‪:‬‬
‫מלנין – מגן טבעי מקרינה )צבע עור כהה)‬
‫תכשירי הגנה‬
‫ביגוד‬
‫– גיל‬
‫ממחלות המתאפיינות בתת ספיגה במעי – ‪ , IBD‬צליאק‬
‫כמות ויטמין ‪ D‬נמוכה במזון – שמן דגים‪ ,‬חלב מועשר‪,‬‬
‫תוספי ויטמינים‬
‫‪25‬‬
:‫ מצב שכיח‬- D ‫חסר ויטמין‬
.20-80% ‫בעבודות שונות שכיחות נעה בין‬
NEJM 3/98, Thomas Boston, 290 medical inpatients 57%
high risk: diet, winter, housebound
also in low risk: age<65 42%
multivitamins - 46%
60-83% ‫שכיחות גבוהה בארצות מזרח תיכוניות‬
.24-35% – ‫ישראל‬
26
‫‪Clinical features of‬‬
‫‪vitamin D deficiency‬‬
‫‪ .1‬במרבית המקרים ‪ -‬אסימפטומטי‪.‬‬
‫‪ .2‬סימפטומים לא ספציפיים –‬
‫חולשה וכאבי שרירים‬
‫דלדול שרירים ‪proximal.‬‬
‫כאבי עצמות‪ ,‬כאבי פרקים‪.‬‬
‫‪ .3‬סימפטומים של היפוקלצמיה‪.‬‬
‫‪ .4‬פגיעה גרמית – פגיעה במינרליזציה‬
‫אוסטיאומלציה‬
‫אוסטיאופורוזיס‪ ,‬שברים‬
‫‪27‬‬
25(OH)D deficiency - laboratory
25(OH)Vitamin D 
Calcium 
P
PTH  bone
kidneys
intestine
ALP 
28
‫מיקרה ‪2‬‬
‫אישה בת ‪.70‬‬
‫‪Ca - 8mg/dl.‬‬
‫נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫תלונות על כאבי עצמות וחולשה‪.‬‬
‫‪Alb-4, P – 2.1mg/dl (2.5-4.5),‬‬
‫‪ALP-180 (45-115).‬‬
‫‪GGT – 15 normal‬‬
‫‪Normal kidney function.‬‬
‫)‪PTH – 258pg/ml (12-72‬‬
‫‪29‬‬
‫מה האבחנה הסבירה ביותר?‬
2 ‫מיקרה‬
PTH – 238pg/ml (12-72)
25(OH)D3 – 5ng/dl (20-46)
Diagnosis:
secondary hyperparathyroidism
vitamin D deficiency
Treatment ?
30
‫מיקרה ‪2‬‬
‫אישה בת ‪ 70‬עם היפוקלצמיה על רקע חסר ויטמין ‪D‬‬
‫תלונות על כאבי עצמות וחולשה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫תוספות של סידן‬
‫ויטמין ‪ D‬במינון ‪ 2000‬יחידות ליום‬
‫שיפור קליני ומעבדתי כעבור חודשיים טיפול‪.‬‬
‫‪31‬‬
Etiology of hypocalcemia
Low PTH levels
(hypoparathyroidism)
High PTH levels
(secondary
hyperparathyroidism)
1. PT destruction:
1. post-surgery
2. Radiation
3. autoimmune
1.
2.
3.
4.
Vitamin D deficiency
Renal failure
Vitamin D resistance
PTH resistance
1.
2.
5.
Pseudohypoparathyroidism
hypomagnesemia
Drugs
32
Hypocalcemia in chronic renal
failure
1.
1,25(OH)2D 
2.
Phosphate 
3.
Calcium 
PTH 
bone resistance to PTH actions
reduced VDR and CaSR on PT gland
33
Evaluation of hypocalcemia
Hypocalcemia
albumin
PTH
elevated
depressed
secondary
hyperparathyroidism
hypoparathyroidism
renal failure
low 25OHD
vitamin D deficiency
34
‫בהצלחה‬