Transcript ReNe-1° Es urine-clera creat-proteinuria ecografia

INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011
Gruppo di Approfondimento Tecnico (G.A.T.)
“Network prevenzione, diagnosi e cura delle patologie nefrologiche”
Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità
Direzione Generale Sanità
Dirigente U.O. Programmazione
e Sviluppo Piani
Caterina Tridico
Coordinamento G.A.T.:
Giancarlo Fontana
Referenti per G.A.T.:
Maurizio Bersani
Segreteria G.A.T.:
Laura Vacchini
G.A.T.:
Giovanni Cancarini (Brescia)
Ferruccio Conte (Melegnano)
Antonio Dal Canton (Pavia)
Giorgio Graziani (Milano)
Carlo Guastoni (Legnano)
Aurelio Limido (Milano)
Francesco Locatelli (Lecco)
Fabio Malberti (Cremona)
Luciano Pedrini (Seriate)
Giuseppe Remuzzi (Bergamo)
Renzo Tarchini (Mantova)
Ugo Teatini (Garbagnate)
Progetto ReNe - Regione Lombardia
INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010-11
CONDIVISIONE DELL’APPROCCIO
DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
ALLE NEFROPATIE
- I parte  Esame delle urine
 Livello di funzione renale
 Ecografia renale
Progetto ReNe - Regione Lombardia
Gruppo Approfondimento Tecnico
ESAMI DI 1° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
ESAMI DI 1° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
Ricerca la presenza di eventuali
elementi patologici; rivela alterazioni
renali o delle vie urinarie
QUALE URINA ?
A) Non la prima minzione del mattino
(la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o
alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore
(per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale
glucosio e, fermentando, alterino il pH)
C) Preferibile lavare i genitali
(evita contaminazioni da secrezioni genitali)
D) Non in periodo mestruale
ESAME DELLE URINE
Visivo
Fisico-chimico:
stick
Sedimento: microscopio a 400x
(volume e centrifugazione standardizzati)
X/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza
spostare il vetrino
ESAME DELLE URINE
Visivo
Colore (giallo citrino- paglierino)
Pallido:
poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale)
Giallo carico:
oliguria
Giallo brunastro: pigmenti biliari (schiuma gialla)
Rosso:
Torbido con sedimento rosato: Ematuria
Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ Mioglobinuria
Farmaci
Aspetto (limpido)
Torbido
-precipitazione di fosfati, urati, ecc.
-globuli bianchi, globuli rossi
-muco, pus, batteri
Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria
ESAME DELLE URINE
Esame chimico-fisico
Striscia reattiva (“stick”) con feltrini contenenti reattivi chimici.
Rapide reazioni chimiche da leggere dopo un tempo definito (!) (max 60 secondi)
Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto
colorimetrico con una serie di colori di riferimento
Danno un risultato: -semi-quantitativo (a occhio) (-; -/+; +; ++; +++; ++++).
-quantitativo (lettore automatico)
ESAME DELLE URINE
Esame chimico-fisico
pH:
generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione)
-alcalino se: - dieta vegetariana
- infezione da germi fermentanti
- acidosi tubulare renale
P.S.
generalmente: 1015-1025
-1035-1040 in oligurie con rene funzionante
-1001-1002 in poliurie
>1025 - indica buona capacità di concentrazione
-  rischio calcolosi?
Glucosio
Normalmente assente
Presente in: -diabete mellito
-diabete renale
-I.R.C.
-tubulopatie
-falso, da farmaci
ESAME DELLE URINE
Esame chimico-fisico
Urobilina
compare nelle malattie epatiche ed in corso di emolisi
Pigmenti biliari:
presenti in caso di ittero ostruttivo
Emoglobina:
Positiva se: Ematuria o Emoglobinuria o Mioglobinuria
Esterasi leucocitaria: presente in caso di infezione
Nitriti:
presenti in caso di infezione
Corpi chetonici:
presente in chetosi diabetica e/o digiuno prolungato
Valore atteso, per tutti: “assente”
ESAME DELLE URINE
Esame chimico-fisico
PROTEINE:
(normalmente assenti o entro i limiti indicati)
in assenza di infezione od ematuria franca, indica un danno
glomerulare o tubulare
!!! reagisce soprattutto con albumina:
il valore quantitativo è poco attendibile
Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi
ESAME DELLE URINE
Esame del sedimento o esame microscopico:
Normalmente:
Negativo
Può evidenziare: Cellule: eritrociti
leucociti
epiteli vie urinarie
altre cellule
Batteri, miceti e protozoi
Cristalli
Cilindri
Contaminanti
ESAME DELLE URINE
Esame del sedimento o esame microscopico:
Valori “normali”
Eritrociti
0-3 /campo
Interpretare anche alla luce del P.S.: pochi G.R. in urine
diluite hanno più significato che in urine concentrate
Leucociti
0-5 /campo
Cilindri
assenti o rarissimi (< 1/campo)
Jalini = proteine
Eritrocitari = ematuria glomerulare
Granulosi = proteine con granulosità nucleari
Leucocitari= = infiammazione parenchimale
Cellule tubulari = Segno di danno tubulare
Cellule epiteliali
alcune /campo
Batteri
assenti o rari /campo
Filamenti di muco
assenti
“URINE ROSSE”
Striscia reattiva per Hb
negativa
positiva
Sedimento
Globuli rossi
Ematuria
Farmaci
rifampicina
imipenem
fenazopiridina
Porfiria
Bietole rosse
Coloranti
No globuli rossi
Pigmento globinico - Emoglobinuria (emolisi)
- Mioglobinuria (rabdomiolisi)
Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento
per definirne l’origine glomerulare ?
NO !
Ematuria:
- da contaminazione
(mestruazioni, lesioni genitali)
- da vie escretrici
Uretere, vescica, uretra, prostata
TTT (traumi, tumori, tubercolosi)
Colica, necrosi papillare, ecc.
- glomerulare:
emazie dismorfiche (“mal conservate”)
cilindri eritrocitari
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA
- anamnesi Esempi
- con piuria e disuria
(IVU)
- infezione recente vie respiratorie
(GN acuta? IgAN?)
- storia familiare
(nefrite familiare, malattia policistica)
- dolore lombare
(colica, ostruzione)
- comparsa ciclica in donne:
endometriosi
- esercizio fisico:
da sforzo
EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE
L’ematuria in corso di terapia anticoagulante
non va sottovalutata (“è scoagulato !”).
Spesso è dovuta ad una patologia urologica
che è “svelata” dalla terapia anticoagulante.
EMATURIA: flow-chart
Ematuria (confermata in 2-3 controlli)
con Leucocituria
Pos.
Urinocoltura
IVU
Neg.
G.R. non alterati
Proteinuria assente
Glomerulare
Ecografia e/o
Urografia e/o TAC
Terapia empirica per IVU
Nefropatia interstiziale?
Trattare
Controllo
guarigione:
Urinocoltura
Es. urine
G.R. dismorfici
Cilindri eritrocitari
Neg.
Cistoscopia
Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.
Consulenza Nefrologica
Considerare la biopsia renale
IVU = Infezione delle Vie Urinarie
Modificato dfa:Li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The
Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.
Pos.
Neoplasia
Calcoli
Consulenza
Urologica
ESAME DELLE URINE
FOCALIZZARE
- In caso di risultati patologici, confermare l’esame
- Valorizzare tutti i dati patologici
- Chiedere eventuali esami di approfondimento:
- Leucocituria: urinocoltura
- Glicosuria:
glicemia
- Proteinuria:
dosaggio proteinuria
- Ematuria:
sedimento in contrasto di fase
- ecc.
- Ecografia renale
 Proteinuria
PROTEINURIA
 Grazie alle sue proprietà selettive, di carica e
peso molecolare, solo minuscole quantità di
proteine attraversano la barriera glomerulare in
condizioni fisiologiche.
Proteinuria fisiologica
Proteine
Escrezione urinaria
(mg/24 ore)
Albumina
12,0
Immunoglobuline
4,3
Catene leggere
3,7
Beta-microglobuline
0,12
Altre proteine plasmatiche
40,0
Tamm-Horsfall
40,0
(prodotta dal tubulo renale)
Glassock RJ. 1995
TIPI DI PROTEINURIA
 La PROTEINURIA è dovuta:
- Nella maggior parte dei casi ad
alterazione della normale struttura
della barriera glomerulare
Glomerulare
- Talvolta a danno tubulo interstiziale
che ostacola il riassorbimento di
piccole proteine normalmente
riassorbite dal tubulo
Tubulare
- Talvolta ad eccessiva produzione
di piccole proteine
(catene leggere o Bence-Jones)
da sovraccarico
Proteinuria: per rivelarla
• DIPSTICK Test:
– E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di
proteine nelle urine
– Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L)
– Riconosce prevalentemente l’albumina
– Non riconosce altre proteine (es. catene leggere)
– E’ influenzato dalla concentrazione delle urine
Proteinuria: per quantificarla
• PROTEINURIA/24 ORE
– La misurazione con metodo colorimetrico o turbidimetrico della
proteine su urine raccolte nelle 24 ore è il test più usato per
quantificare la proteinuria.
– E’ cruciale la precisione della raccolta delle urine nelle 24 ore
(spesso non corretta).
• In condizioni fisiologiche, nell’adulto:
Proteinuria <150 mg/24 ore
o
Proteinuria <100 mg/g creatinina
PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE
“C’è generale consenso che un’escrezione urinaria di proteine:
>300 mg/24 ore
o
>200 mg/g creatinina in campione estemporaneo
è segno sicuro di danno renale”
Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010
Log proteinuria (g/24 h)
AFFIDABILITA’ DI PROTEINURIA/CREATININURIA
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5 -5 -4
-3
-2
-1
0
1
2
Log proteine/ creatinina
Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316:504-509 & BMJ 1998 ;317:1491.
3
Proteinuria: per caratterizzarla
Elettroforesi delle proteine urinarie
Albumina
Proteinuria Glomerulare
Albumina
Proteinuria Tubulare
Albumina
Proteinuria da sovraccarico
Potrebbe non essere rilevata all’esame
urine standard (stick “vede” solo l’albumina)
PROTEINURIA
FOCALIZZARE
Tutti gli studi sulla progressione delle nefropatie croniche sono
stati analizzati suddividendo i pazienti in sottogruppi in base alla
risposta alle diverse forme di terapia:
- Terapia con ACE inibitori
- Riduzione della pressione arteriosa
- Dieta ipoproteica
I parametri di efficacia considerati sono stati:
- riduzione della proteinuria
- outcome renale favorevole (minor perdita di VFG, meno casi di IRC
terminale)
PROTEINURIA
FOCALIZZARE
La proteinuria è importante perché è ...
Marker di danno renale
Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per
>3 mesi definisce MRC
Fattore di rischio per
l’evoluzione della malattia
il grado di proteinuria correla con la
progressione della MRC e con MCV
Target degli interventi
terapeutici
La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2
rallenta la progressione della MRC
MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare
ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2
PROTEINURIA
ASPETTI PRATICI
ATTENZIONE !
Qualunque livello di proteinuria patologica
(>150 mg/die o >100 mg/g creatinina),
va preso in considerazione:
- verificare il valore (ripetere esame)
- definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)
PROTEINURIA: ASPETTI PRATICI
QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE
RISULTATI NON ATTENDIBILI ?
- Febbre
- Malattie acute intercorrenti
- Esercizio fisico
Fanno comparire od
aumentano la proteinuria
QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER
VALUTARE: - VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE
- RISPOSTA ALLA TERAPIA
assicurasi che il paziente: - non abbia malattie intercorrenti
- compia un’attività fisica moderata !
ESAMI DI 1° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
misura la capacità depurativa:
Volume del Filtrato Glomerulare
(VFG).
La sua normalità non esclude
nefropatie.
VFG
VFG =
GFR
Volume del filtrato glomerulare
indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto
cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman
Si misura con: clearance dell’inulina
ma è: - complicata (va infusa per ore a flusso costante)
- non ripetibile con frequenza
- usata solo per scopi sperimentali
In clinica si usa: Clearance della creatinina (endogena)
CREATININA
- prodotta dal catabolismo della creatina muscolare
- libera nel plasma (non legata proteine) e liberamente filtrata
- non secreta o riassorbita dal tubulo
(salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo: sovrastima il VFG)
La produzione di creatinina è in
funzione delle masse muscolari
Il rene non si sviluppa in
funzione delle masse muscolari
I valori di creatininemia dipendono da
funzione renale & masse muscolari
CREATININEMIA: Valori di riferimento
Il laboratorio dà, generalmente: 0,7-1,3 mg/dl, per tutti
Bambini* <4 aa:
Bambini* 4-10 anni
0,3 - 0,6 mg/dl
0,5 - 0,8 mg/dl
Adolescenti
0,5 – 0,8 mg/dl
Donne:
0,6 – 0,9 mg/dl
Uomini
0,8 – 1,3 mg/dl
* = bambini:
= bambine:
0.35  età (anni)/40
0.35  età (anni)/55
cresce all’aumentare
dell’età, per  masse
muscolari
cresce al crescere
delle masse muscolari
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
VFG (ml/min)
120
Creatininemia: 0,8
Clearance: 120 ml/min
100
80
Creatininemia: 1,5
Clearance: 60 ml/min:
Equivale ad aver
perso un rene !
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Creatininemia (mg/dL)
a bassi valori: Piccoli aumenti di creatininemia importanti riduzioni di VFG
ad alti valori: grandi aumenti di creatininemiapiccole riduzioni di VFG
Calcolare sempre la Clearance !
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
se...
se...
Creatininemia: 1,2 mg/dl
Cl. creat = 120 ml/min
Creatininemia: 1,2 mg/dl
Cl. Creat = 25 ml/min
Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale
INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE
VFG
(ml/min/1,73 mq)
Età (anni)
Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12.
CREATININEMIA NEGLI ANZIANI
ANZIANO:
1)  parenchima renale
10-20% tra i 40 e gli 80 anni
2)  flusso ematico renale
1-2%/anno dopo i 40 anni
3)  VFG
50% tra i 50 ed i 90 anni
Ma, contemporaneamente, si riducono le masse muscolari per
cui la creatininemia può mantenersi entro i limiti di riferimento.
Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui
per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG)
è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA
Tutti i “normali” hanno ClCr, cioè filtrano 125 ml/min ?
125 ml/min vale
per l’adulto
con 1,73 mq di
Sup. Corporea.
Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata x 1,73
S.C. del paziente
CALCOLO DELLA SUPERFICIE CORPOREA
A) formula di Du Bois: Sup. corp. = 0.007184 x peso (kg)0.425 x altezza0.725
B) Sup. Corp. (mq) =
C) Computer
Altezza (cm) x Peso (Kg)
3600
RACCOLTA DELLE URINE: punto critico nella determinazione
della Clearance della Creatinina. ISTRUIRE BENE IL PAZIENTE
* Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg  1L
FORMULE PER “STIMARE” LA CLCR
Se la raccolta delle urine non è corretta  errore di ClCr.
Formule per “stimare” ClCr in base a: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici
Formula di Cockroft-Gault
Uomini
Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg)
72 x Creatininemia
Donne
Cl. Creat. = idem x 0,85
Poi va normalizzata per la superficie corporea
Formula MDRD
Cl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2.
razza bianca: K1 = 1,00;
razza nera: K1 = 1,21
maschio:
K2 = 1,00;
femmina: K2 = 0,742
Formula CKD-EPI
GFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C
C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159
k: maschi = 0,9; femmine = 0.7
α: maschi: – 0,411; femmine: – 0.329
Filtrato glomerulare (iGFR) misurato con iotalamato
e stimato con formula di Cockfoft (eGFR):
Estrema variabilità nel singolo paziente specie se GFR>60
(n=1285; 828 con CKD e 457 potenziali donatori di rene)
Poggio ED et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:459-466
Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR
(posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati)
120
eGRF (ml/min)
100
60
MDRD-4
MDRD-6
CKD-EPI
40
Cockroft-Gault
80
20
0
20
40
60
Età (anni)
(Elaborazione: G. Cancarini)
80
100
Cl. Creat. (ml/min)
STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA
DISFUNZIONE RENALE CRONICA
140
1,40
120
1.25
100
1,10
80
0,90
60
0,67
40
0,42
20
0,20
0
0
1
2
3
4
Tempo (anni)
5
6
Vale in poco più del 30% dei pazienti
Cause di non linearità: riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo,
patologie intercorrenti
CLEARANCE DELLA CREATININA
ASPETTI PRATICI
Finchè il VFG è >60 ml/min:
Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.)
Non usare formule (non validate per VFG>60 ml/min)
Per evitare errori di determinazione:
Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore.
Per ridurre rischio di errata interpretazione:
E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio.
Per evitare interferenza da fatti intercorrenti:
Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci
(i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in “stato di benessere”)
CREATININA
FOCALIZZARE
1) La sola creatininemia non misura adeguatamente la funzione renale.
2) La funzione renale si misura con la Clearance Creatinina normalizzata
a 1,73 mq di Superficie corporea
3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl. Creatinina/anno
4) Per una buona misura della Clearance Creatinina, è necessario che
raccolta delle urine sia completa e corretta
5) Se è impossibile la raccolta corretta delle urine, usare le formule (non
validate per eGFR>60 ml/min)
6) L’andamento nel tempo della Clearance Creatinina o dell’inverso della
Creatininemia permette di valutare la velocità di evoluzione della MRC
ESAMI DI 1° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
L’ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE
- Dimensioni di entrambi i reni in cm
(“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare
l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)
- Contorni renali: regolari o no
Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a
pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti
ischemici
- Spessore parenchimale e differenziazione parenchimo-centrale
La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia
- Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione
Posizione, numero e dimensioni
Contenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?
- Se ci sono calcoli:
Sede: Parenchimale, polare, pielica, con/senza dilatazione
Dimensioni dei calcoli, quando misurabili