Transcript PowerPoint - Universitäts

Effektivität und prädiktive Faktoren der
Anti-VEGF-Therapie der AMD
im Langzeitverlauf
Pauleikhoff D, Heimes B, Lommatzsch A.
Augenabteilung St.-Franziskus-Hospital, Münster
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Effektivität der Anti-VEGF-Therapie:
Initiale Responder –
erhaltend
(n=16, 40% der Responder), Pat.
mit Visuserfolg über 3 Monate
hinausreichend; 28%
15
10
Initiale Responder –
nicht erhaltend (n=24),
5
initiale Ansprache innerhalb von 3
Monaten, konnte aber nicht
gehalten werden; 39%
0
-5
Initiale Non-Responder
-10
(n=21), Pat. ohne initiale
Ansprache innerhalb von 3
Monaten; 33%
-15
BL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 Mo
• Potentieller Visuanstieg ersten 3 Mo
• Unterschiedliche Visusantwort zwischen Patienten
• Unterschiedlicher Langzeitverlauf abhängig von
Injektionsintervallen und -dauer
Beurteilung dieser Parameter in der Praxis:
• Ausgangslage
• „deutsches“ Behandlungsschema:
• entstanden durch Vertragsverhandlungen
• USA/GB/Schweiz andere Schemata
• „Upload“ mit 3 Injektionen
• Kriterien zur Wiederbehandlung:
• 4 wöchentliche Kontrolle
• „PRONTO adaptiert“: Visusminderung,
und/oder NH-Verdickung, neue Blutung
• Visusverlauf meist indikationsentscheidend (EMEA)
Wie effektiv ist dieses Schema im Langzeitverlauf?
Welche Faktoren entscheiden über Visusverlauf?
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Change in VA Letters
Vergleich der Effektivität (Stabilisierung und Visusanstieg) in
MARINA, ANCHOR, PIER, and SAILOR (0.5 mg)*
12
10
8
6
4
2
0
-2
ANCHOR
MARINA
SAILOR†
PIER
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
% Gaining ≥15 Letters
Visit (Month)
50%
ANCHOR
MARINA
40%
30%
SAILOR†
PIER
20%
10%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Visit (Month)
†Treatment
naïve subjects
ANCHOR
SAILOR
MARINA
PIER
11
12
Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema
Mean (SE) change in BCVA (letters)
• langsame Visusminderung
10
7.5
8.3
8
6
4.9
3.8
6.8
6.6
4
2
0
-2
Day
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Visit (months)
Ranibizumab 0.3 mg quarterly (N = 104)
-4
Ranibizumab 0.5 mg quarterly (N = 88)
Ranibizumab 0.3 mg monthly (N = 101)
• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)
• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr
Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema
• „Zieharmonika-Phänomen“ im OCT
Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 100)
Mean (SE) change in CRT* (µm)
Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 100)
Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 95)
50
0
-50
-96.4
-101.3
-96.0
-117.9
-105.3
-105.6
-100
-150
Day
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Visit (months)
• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)
• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr
10
11
12
Sustain-Studie (Europa): Wiederbeh. indiv. bei
Mittlere Veränderung des BCVA (+/- SE)
Visusminderung / OCT-NH-Dickenzunahme
10
6
2
-2
-6
-10
Tag 1
8
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Monat
• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)
• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr
12
Effektivität der Behandlungsschemata:
• Ausgangslage
• Ergebnisse
• prospektive Studien
• eigene Anwendungsbeobachtung
Ergebnisse:
Pat. (Ø 77 Jahre), Ther. Ranibizumab (Lucentis®),
• Follow-up Ø 71 Wo;
• Untersuchung: initial, 3 Mo (4 Wo nach dritter Inj.),
weiterer Verlauf alle 3 Mo
• 152
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Visus- + OCT-Verlauf in Quart. nach init. Visusverlauf
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
Ergebnisse: Visus und OCT-Verlauf Gesamtgruppe
Zeit in Wochen
20
40
60
80
0.1
Visus in logMAR
0.3
100
350
OCT
300
250
200
0.5
150
0.7
Visus
0.9
100
Netzhautdicke in µm
0
50
0
Visus: ANOVA für wiederholte Messungen p<0,001, ε=0,82, plinearer Trend=0,01
OCT: rm ANOVA p<0,001, ε=0,77, plinearer Trend=0,001
•
•
Initialer Visusanstieg; Resorption subret. + intraret Flüssigkeit
Visusabnahme im Langzeitverlauf trotz sign. Netzhautdickenbnahme (5,2 Inj./12 Mo)
Generell: Unterbehandlung - wer besonders?
Ergebnisse:
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen
nach init. Visusverlauf
• Quartil 1: größter Visusgewinn
• Quartil 2: etwas Visusgewinn
• Quartil 3: Stabilisierung
• Quartil 4: Visusverlust
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:
Quartile nach Visusverlauf in den ersten 3 Mo.
• 2 „Gewinnerquartile“, 2 „Verliererquartile“
0
20
40
60
80
100
Zeit in Wochen
0
Visus in logMAR
0.2
Visusanstiegs
-quartil 1
0.4
0.6
0.8
Visus Quartil
2
Visus Quartil
3
1
Visus
rmANOVA p=0,03, ε=0,7, pInteraktion<0,001
1.2
OCT rmANOVA p<0,001, ε=0,84
Visus Quartil
4
Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:
Visusverlauf und OCT der „Gewinnerqartile“
• Quartil 1: - größter Visusgewinn, danach langsam schlechter
- NH-Ödem schnell res., aber rasch neu, weniger reversibel
- alle 2. Inj-Zyklus nach 3 Mo, 5,8 Inj/Jahr
Unterbehandlung
• Quartil 2: - auch Visusgewinn, stabil,
- NH-Ödem res., wenn überhaupt, dann lagsam neu
- 30% ohne weitere Inj., 4,6 Inj/Jahr
Behandlungsschema gut
Vergleich Visus und OCT im Quartil 1
40
60
80
100 Zeit in Wochen
400
0.2
Visus in logMAR
0.4
0.6
Netzhautdicke in µm
300
200
0.8
100
1
1.2
0
Visusanst
iegsquartil 1
OCT
Quartil 1
0
20
40
60
80
0
0.2
0.4
0.6
100 Zeit in Wochen
400
Visus
Quartil
300
2
Netzhautdicke in µm
0
20
Visus in logMAR
0
Vergleich Visus und OCT im Quartil 2
200
0.8
100
1
1.2
mittlere Anzahl der Injektionen im
ersten Jahr 4,8
0
OCT
Quartil
2
Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:
Visusverlauf und OCT der „Verliererqartile“
• Quartil 3: - Visus ohne Anstieg, danach stabil,
- NH-Ödem resorbiert, dann neu, wenig visusrelevant,
- längeres stabiles Intervall, 4,6 Inj./Jahr
Behandlungsschema relativ gut
• Quartil 4: - schon initial Visusverlust; nach Beendigung weiter
- NH-Ödem auch resorbiert, danach neu
- nur partiell weiterer Behandlungsversuch, 4,8 Inj/Jahr
zu frühe Beendigung, Ther.-Versager?
Visus in logMAR
0.4
40
60
80
100 Zeit in Wochen
400
Visus
Quartil
300
3
0.6
200
0.8
100
1
1.2
mittlere Anzahl der Injektionen im
ersten Jahr 4,8
0
OCT
Quartil
3
0
20
Vergleich Visus und OCT im Quartil 4
40
0
0.2
80
100 Zeit in Wochen
400
300
0.4
0.6
200
0.8
100
1
1.2
60
Netzhautdicke in µm
0.2
Vergleich Visus und OCT im Quartil 3
Visus in logMAR
0
20
Netzhautdicke in µm
0
mittlere Anzahl der
Injektionen Jahr 5
0
Visus
Quartil 4
OCT
Quartil 4
Ergebnisse:
• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe
• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlau
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Autofluoreszenz (innerhalb 500 µm)
• Mikroperimetrie (dB zentrale 4°)
normale AF innerhalb 500 µm
veränderte AF innerhalb 500 µm
Ergebnisse:
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Autofluoreszenz
Visus gemäß Autofluoreszenz
0
20
40
60
80
100
Wochen
logMAR
0.2
0.4
veränderte AF
0.6
unveränderte
AF
0.8
1
1.2
rmANOVA p=0,001 ε=0,75
pInteraktion p<0,001
Initial gleicher Visus, Verlauf sign. unterschiedlich
RPE oder retinaler Schaden?
Ergebnisse:
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Autofluoreszenz
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
veränderte AF
unveränderte AF
Präsenz und Größe von intraret Zysten mit AF korr.
RPE und/oder retinaler Schaden
Ergebnisse:
• prediktive Faktoren für Visusverlauf
• Mikroperimetrie
Visus gemäß Ausgangsmikroperimetrie
0
50
100
Wochen
0
0.2
logMAR
0.4
0.6
<4
>=4
0.8
1
1.2
1.4
rmANOVA p<0,001, ε=0,85
Verminderte initiale NH-Sensitivität mit schl. Visusverlauf korr.
initialer RPE und/oder retinaler Schaden
Beurteilung Anti-VEGF-Therapie:
eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.
• schlechter Ausgangsvisus, guter Visusanstieg
• Unterbehandlung?
• längerfristige Initialbehandlung?
• guter/schlechter Ausgangsvisus, Stabilisierung
• gutes Behandlungsschema
• Verschlechterung unter der Initialtherapie
• additive / andere Therapie?
Internationaler Vergleich der “dt” Ergebnisse:
Influence of Regimen
18
16
Letter Gain at Month 12
14
12
1+PRN
3+PRN
10
3+PRN3x
8
3+Quarterly
Monthly
6
4
x
2
0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Number of Inj ections in Year 1
• Unterschiedliche Behandlungsschemata
• Def. des Begriffs „erneute Aktivierung“ (PRN-Def.) unt.
• Generell: frühere Wiederbehandlung = bessere Stabil.
Beurteilung “Deutsches Behandlungsschema”:
Visusminderung mit OCT-Verdickung
• deutlicher Trend einer Unterbehandlung
• deutsche Definition „erneute Aktivität“ (PRN) zu
defensiv
• Visusverschl. „spätes“ Aktivitätszeichen
• generell bei Pat. mit gutem Visusanstieg
• immer zahlreiche Injektionen
• „normale Wiederbeh.“ mit Visusverlust
• frühere Wiederbehandlung sinnvoll?
Diskussionspunkte und Handlungsnotwendigkeiten Deutschland
• pro-aktiveres Wiederbehandlungsschema
• sofortige Weiterbehandlung, bei wem (z.B.
Visusgewinner>0,5)? Wie lange?
• OCT primäre Grundlage zur Weiterbeh.
• ungenügende Resorption?
• sub/intraret. Restflüssigkeit?
• geringste neue sub/intraret. Flüssigkeit?
• Grundtherapie alle 3 Mo (Bern Schema)?
Konsensworkshop zur Differenzierung
des therapeutischen Vorgehens sinnvoll