Cas pratique : le processus assurantiel AT/MP

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Transcript Cas pratique : le processus assurantiel AT/MP

Le processus assurantiel AT/MP
- Les Matinées Employeurs 2013 -
1
L’Assurance Maladie Risques Professionnels est
votre
ASSUREUR SOCIAL pour le Risque AT/MP
Ses missions
• Indemniser les victimes
• Personnaliser les cotisations annuelles en fonction du risque
• Obtenir l’équilibre financier du régime
• Conseiller pour supprimer ou réduire les Risques
L’Assurance Maladie RP = CPAM + Carsat + Service Médical
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A partir d’un cas pratique,
nous allons vous présenter les différentes phases de
gestion d’un accident du travail
La déclaration
EMPLOYEUR
L’instruction
CPAM
La réparation
CPAM et Service Médical
La tarification
Carsat
La prévention
Carsat
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CPAM
EMPLOYEUR
3
Des « timbres » repères
CONSEIL
LA REGLE
Le cas
pratique
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Le cas
pratique
Le CAS PRATIQUE
EMPLOYEUR
SOCIETE PAPILLON SIRET 26325412500005
3 RUE DU SUD
26000 VALENCE
Réparation de matériel agricole :
N°risque 29.3 CA, CTN A, (tx collectif 2,80 %)
Siège PARIS
EFFECTIF GLOBAL 120 SALARIES
EFFFECTIF ETABLISSEMENT 82
ATELIER 71
BUREAU 11
TARIFICATION MIXTE
Atelier 4,52 % Bureau 1,08 %
Masse salariale de l’Atelier à Valence en 2012 :
1 420 000 €
VICTIME : BOULET Alphonse
SOUDEUR
Domicile : 24 RUE DES LAVANDINS
07300 TOURNON
NIR : 1601207300015
SALAIRE MENSUEL BRUT
1500 €
PRIME TRIMESTRIELLE BRUTE 600 €
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ACCIDENT
Date :Le 20 juin à 7h45
Lieu : Parking de l’entreprise
Circonstances :A.BOULET a été renversé par un
camion de livraison (tiers en cause)
Il y a un témoin.
Il est transporté aux urgences et le médecin lui
prescrit un arrêt de travail
L’employeur émet des réserves au motif
« douleur préexistante »
Siège des lésions : genou gauche
Douleur
GRAVITE
Hôpital
2 visites chez le médecin
Pharmacie
Arrêt de travail initial + 2 prolongations
Reprise suite à contrôle du médecin conseil
Séquelles permanentes de 8%
5
Mercredi 20 juin 2012, à 7h45
L’accident vient de se produire….
Le cas
pratique
L’assistante DRH en prend connaissance à 9h00
La victime a été prise en charge par les pompiers
Les questions à se poser pour la gestion administrative:
CONSEIL
•
•
•
•
•
•
•
•
Les coordonnées de la victime
Où travaille-t-elle ? Etablissement d’attache ? Section (bureau par ex) ?
Les circonstances de l’accident
Un témoin ?
Qui est le tiers impliqué ?
Quelle est la gravité apparente des blessures ?
Où est allée la victime après l’accident ?
Un arrêt de travail est-il probable ?
Vous avez 48h00 pour répondre à ces questions et
faire votre
Déclaration d’Accident du Travail
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La Déclaration d’Accident du Travail
DAT
EMPLOYEUR
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CPAM
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Vendredi 22 juin 2012, à 9h00, dernier délai
La Déclaration de l’Accident
Un seul réflexe : ouvrir www.Net-entreprises.fr
CONSEIL
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Le cas
pratique
La DAT EN LIGNE EN QUELQUES CLICS
• Mon Profil
• Etablissement
concerné
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Laissez vous guider sur les différents écrans
pour renseigner :
Le cas
pratique
Le numéro de risque (sur votre notification de taux)
Le Service de Santé au travail
Description de l’AT
• Date et heure
• Lieu
Circonstances détaillées
Les réserves motivées (éventuelles)
Siège et nature des lésions
Témoin ?
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Et aussi….
Le cas
pratique
Constaté par ?
Transport de la victime
Conséquences immédiatement visibles
Inscription registre DAT ?
Un tiers impliqué ?
Je mets tout ce que je sais sans
chercher les preuves de culpabilité
CONSEIL
Des pièces à joindre : par ex votre lettre de réserves
Validation
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Le cas
pratique
Et on arrive à l’écran 8
Accusé de dépôt
(Votre preuve)
Editer une Feuille de soins
Lien vers la Déclaration de
salaires
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Feuille de soins
Le cas
pratique
Permet à l’assuré de
bénéficier d’une prise
en charge des soins
à 100 % du tarif
Sécurité Sociale
Société PAPILLON
20 juin 2013
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ATTESTATION de SALAIRES
Permettra à la CPAM de calculer et verser les Indemnités journalières.
Donc il faut la faire rapidement :
• Pour le salarié qui a besoin de revenus de remplacement
• Pour la trésorerie de l’entreprise en cas de subrogation
Le cas
pratique
Quand faire cette attestation?
Immédiatement car je sais que le salarié a un
arrêt de travail.
Attestation salaires AT ou Maladie ?
En AT car l’AT a eu lieu sur le parking de
l’entreprise et mes « réserves » ont peu de
chances….. Dans le doute j’en fais une aussi en
maladie.
Et si je ne la fais pas de suite ?
Je pourrai la faire à tout moment par la suite sur
Net-entreprises
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CONSEIL
ATTESTATION de SALAIRES
Les 7 étapes de saisie sur
www.net-entreprises
Mon profil
Type d’attestation (AT ou Maladie)
Renseignements sur l’assuré
Renseignements pour l’étude des droits
Salaires de références (sur 3 écrans)
Subrogation
Signature
CONSEIL
Ne pas oublier de valider !!
Et vous avez votre ATTESTATION DE DEPOT
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L’ATTESTATION de
SALAIRES
Société PAPILLON
Le cas
pratique
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En conclusion
CONSEIL
Avec nos télé-services sur Net-entreprises,
• DAT saisie en 8 étapes
• Déclaration de salaires saisie en 7 étapes
• ATTESTATION DE SOINS éditée immédiatement
la garantie de Déclarations bien remplies,
ce qui n’était pas le cas
avec la déclaration PAPIER…..
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Instruction
«LA RECONNAISSANCE»
Objectif :
Se prononcer sur le caractère professionnel de
l’Accident
CPAM
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L’instruction de l’accident
LA REGLE
L’instruction débute à réception des 2 pièces suivantes:
• DAT (transmission dans les 48 heures par l’employeur)
• Certificat Médical Initial (CMI) :transmis par la victime
Tient lieu d’arrêt de travail
 à réception de ces deux documents, le délai d’instruction est de 30 jours.
 délai complémentaire possible de 2 mois avec information des deux parties
 Si besoin, l’expertise du médecin- conseil est sollicitée
La CPAM vérifie la qualité des informations et leur cohérence sur ces
2 documents.
 Si absence d’un des documents => classement sans suite (délai 2 ans)
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Le cas
pratique
L’examen du CMI
Il s’agit d’un
certificat
médical Initial
Vérification
des données
d’état-civil et
de la
compétence
territoriale de
la CPAM et de
l’entreprise
07000
Date accident
(cohérence
avec date sur
DAT)
20 juin 2012
20
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Le cas
pratique
L’examen du CMI (suite)
04 juillet 2012
20 juin 2012
DAT
Vérification de la COHERENCE de la description du siège et de la
nature des lésions par rapport aux données de la DAT
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L’examen du CMI (suite)
Le cas
pratique
20juin 2012
Vérification date CMI
(= proche date accident)
Signature et authentification du médecin
OK
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Le cas
pratique
Examen de la DAT
• vérification des données de l’entreprise :
- nom et qualité du signataire
Avec eDAT, les données sont pré enregistrées donc moins d’erreurs
• Vérification des données d’identification du salarié
(idem que CMI)
Pour ce cas : pas
d’incohérence
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Le cas
pratique
L’instruction de l’accident
20 juin 2012
7h45
8h00
Vérification date/heure
de l’accident par
rapport aux horaires
habituels de travail :
OK
Vérification du lieu de
l’accident pour
détermination de la
qualification de
l’accident: travail ou
trajet ?
Pour ce cas:
accident du travail
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Le cas
pratique
L’instruction de l’accident
Vérification des circonstances
de l’accident
Vérification des réserves
éventuelles de l’employeur
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Examen des réserves
(sur DAT + courrier joint)
Une réserve motivée ne peut porter que sur:
LA REGLE
• les circonstances de temps et de lieu de l’accident
Ou
• l'existence d'une cause totalement étrangère au
travail
CONSEIL
La réserve doit énoncer de façon précise et circonstanciée
en quoi elle porte sur l’un ou l’autre de ces deux objets.
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Le cas
pratique
La réserve est-elle motivée ?
« Mon salarié avait déjà des problèmes au genou
depuis quelques temps »
Cette réserve relative à l’état antérieur est
Irrecevable
LA REGLE
L’existence d’antécédents médicaux ne remet pas en cause la réalité de
l’accident, ni son caractère professionnel. Il sera néanmoins tenu
compte de cette circonstance pour vérifier l’imputabilité des lésions à
l’accident, mais il ne s’agit pas d’une réserve obligeant la caisse à ouvrir
une instruction contradictoire.
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27
Le cas
pratique
L’instruction de l’accident (suite)
Un tiers
impliqué ?
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Si accident causé par un
tiers: transmission des
données au service en
charge du recours
contre tiers.
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LA REGLE
Recours contre tiers, pourquoi ?
• Pour permettre à la caisse de récupérer le remboursement
des dépenses de santé en lien avec l’accident du travail
•
•
•
•
Frais d’hospitalisation
Frais pharmaceutiques
Indemnités journalières
Capital ou rente AT…
• Pour bénéficier de la rectification de votre compte
employeur et du recalcul du taux de cotisation AT/MP
concerné, si le recours aboutit
Selon la gravité de l’accident, l’économie peut aller jusqu’à
plusieurs dizaines de milliers d’euros !
CONSEIL
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En cas d’accident de la circulation, pensez à joindre
le constat amiable à votre déclaration
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29
Le cas
pratique
CONCLUSION
Pas d’incohérences
 Pas d’instruction complémentaire
 Prise en charge d’emblée
 Notification de la décision à l’employeur
et à la victime
CONSEIL
A la réception de la notification, allez consulter votre
COMPTE AT/MP et vérifiez que tout est OK
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LA REPARATION
CPAM et Service Médical
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LA REPARATION
LA REGLE
Payer les frais engagés
« L’incapacité temporaire »
• Visite chez le médecin
• Hospitalisation
• Achat de médicaments
• Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail
Indemniser les séquelles
« L’incapacité permanente»
Rente ou indemnité en capital selon % incapacité
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LA REPARATION
Le cas
pratique
PRESTATIONS EN NATURE
Hôpital :
•Le 20 juin
170€
Visite chez le médecin :
•Le 4 juillet
23€
•Le 4 août
23€
Pharmacie :
•Le 21 juin
•Le 5 juillet
Prise en charge à 100%
via carte VITALE et feuille de
soins, sans avance de frais.
42€
158€
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LA REPARATION
LA REGLE
PRESTATIONS EN ESPECES :
Les Indemnités journalières sont calculées à partir des salaires réels
figurant sur les « ATTESTATIONS DE SALAIRES »,
CONSEIL Saisie sur Net-entreprises
Le cas
pratique
Les arrêts de travail:
• Initial : CMI du 20 juin au 4 juillet 2012
• prolongation d’arrêt de travail du 5 juillet au 5 août 2012
• nouvelle prolongation jusqu’au 30 septembre 2012
•Intervention du médecin conseil qui convoque l’assuré: notifie une
reprise de travail le 5 septembre 2012
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Durée et montant de l’indemnisation
LA REGLE
En accident du travail, les IJ sont versées :
• Tous les 14 jours
•
Sans délai de carence
• A partir du 1er jour qui suit l’accident du travail (le jour de
l’accident étant à la charge de l’employeur)
• Dès le 1er jour d’arrêt prescrit si l’arrêt n’est pas immédiat
• Jusqu’à la date de consolidation ou de guérison
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Durée et montant de l’indemnisation
LA REGLE
RAPPL
Le montant évolue dans le temps :
•
Pendant les 28 premiers jours : 60% du salaire
journalier brut (avec un montant maximum plafonné)
• A partir du 29ème jour : 80% du salaire journalier brut
(avec un montant maximum plafonné)
•
Le montant de l’indemnité journalière ne peut être
supérieur au salaire journalier net.
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Fin des indemnités journalières
LA REGLE
• A la fin de l’arrêt prescrit
• Avant la fin de l’arrêt prescrit :
*En cas de reprise anticipée par le salarié et signalée par
l’employeur
*Lorsque l’état de santé du salarié est consolidé par le
médecin traitant
•Si Reprise de travail notifiée par la CPAM après AVIS du
médecin conseil
Le cas
pratique
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Durée et montant de l’indemnisation
Le cas
pratique
Durée :
arrêt le 20 juin et reprise le 5 septembre
Donc IJ du 21 juin au 4 septembre
Soit 76 jours au total
Base de calcul
Salaire brut du dernier mois :1500 €
+ prime trimestrielle 600 € donc 200€/mois
soit 1700 €
Salaire journalier de base : on divise par 30,42 (365 jours/12)
1700/30,42 = 55,88 €
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Durée et montant de l’indemnisation
Montant des IJ
•pendant les 28 premiers jours d'arrêt, l'ij est à 60 %
du salaire journalier de base
soit 55,88 € x 60 % = 33,53 €
soit 33.53 X 28 = 938.84 €
•du 29ème jour au 76ème : 80 % du salaire
journalier de base
soit 55,88 € x 80 % = 44,70 €
soit 48 X 44.70 = 2145.60 €
TOTAL versé : 3084.44 €
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Le cas
pratique
INCAPACITE PERMANENTE
LA REGLE
L’indemnisation des séquelles
• Lors de la consolidation, le médecin conseil détermine le taux
d’incapacité et établit un rapport médical.
• Ces 2 éléments permettent d’instruire un dossier rente
• Lorsque le taux d’IP est compris entre 0 et 9%, l’assuré perçoit
une INDEMNITE EN CAPITAL
• A partir de 10%, il s’agit d’une rente qui sera versée A VIE
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Le cas
pratique
INCAPACITE PERMANENTE
La CPAM reçoit un certificat médical final de consolidation
avec séquelles à effet du 15 septembre
Séquelles indemnisables, taux d’incapacité =
8%
Le taux est inférieur à 10% donc :
Indemnité en capital
•Versée en une fois directement à l’assuré
•Montant forfaitaire fixé par arrêté
Pour 8% (en octobre 2012) :
3441,48 €
notification de la décision à l’employeur et à la victime (15/10/2012)
CONSEIL
vérifiez votre COMPTE AT/MP
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Sur Net-entreprises
Des outils pour mieux gérer
CONSEIL
BPIJ : Bordereaux de paiement des indemnités journalières
• pour qui ?
Toute entreprise qui pratique la subrogation
• c’est quoi ?
Un service complémentaire à l’attestation de salaire en ligne : pas besoin de
passer d’un site à l’autre pour remplir votre attestation de salaire et suivre le
paiement de vos indemnités journalières si vous avez choisi la subrogation.
Désormais, retrouvez les 2 services en un seul et même endroit
Le COMPTE AT/MP
Suivez régulièrement les données inscrites pour chaque AT ou MP, date de
notification, compteur des jours d’arrêts de travail, ….
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Avant de terminer côté CPAM :
un ZOOM sur le rôle des médecins
Médecin prescripteur
Médecin traitant, spécialiste ou hospitalier, il examine et peut prescrire un
arrêt de travail, acte thérapeutique justifié par l’état de santé
Médecin du travail
Il est informé par l’employeur de tout arrêt de travail en lien avec un accident
du travail. Il peut rester en contact avec l’assuré pendant son arrêt. A l’issue
de l’arrêt, il examine le salarié et se prononce sur l’aptitude à la reprise de son
poste de travail.
Médecin conseil de la Sécurité Sociale
Il contrôle sur le plan médical, la justification des arrêts de travail, et peut, le
cas échéant, mettre fin à l’arrêt de travail.
Il fixe le taux d’incapacité permanente.
Médecin missionné par l’employeur
Permet à l’employeur de suspendre le complément de salaire.
Ses signalements sont examinés par le médecin conseil.
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LA TARIFICATION
Le calcul du taux de cotisation AT/MP
CARSAT
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Le cas
pratique
LA TARIFICATION
La société Papillon est, avec 120 salariés en TARIFICATION MIXTE
Son taux est personnalisé pour 77% et collectif pour 23%
AT de 2012
1ère tarification impactée = 1er janvier 2014.
Puis pour les Tarifications 2015 et 2016.
Depuis la réforme de 2010,
• l’incapacité temporaire est valorisée en Coût moyen selon une
catégorie déterminée par le nombre de jours d’arrêts de travail
prescrits
•L’incapacité permanente est valorisée en Coût moyen selon une
catégorie déterminée par le taux d’incapacité permanente
- Les Matinées Employeurs 2013 -
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LA REGLE
Le cas
pratique
LA TARIFICATION
Incapacité temporaire :
Arrêt de travail du 20 juin au 4 septembre
soit 77 jours
catégorie 4 (arrêt de 46 à 90 jours )
Le coût moyen 2014 d’un AT de cette catégorie dans le CTN A sera proche du
précédent qui était de 4 693 €.
Cet accident est reporté sur le COMPTE EMPLOYEUR de 2012, année de
survenance de l’AT
Incapacité permanente :
Le taux d’incapacité est de 8 %
catégorie 1 (1 à 9%)
Le coût moyen 2014 de cette catégorie dans le CTN A sera proche du
précédent qui était de 1 978 €
Cette indemnité est reportée en capital sur l’exercice 2012, année de
notification de l’indemnité.
- Les Matinées Employeurs 2013 -
46
Le cas
pratique
LA TARIFICATION
Coût total reporté pour cet AT en 2012
4 693 € + 1 978 € = 6 671 €
Ce montant va se rajouter à la « valeur du risque » de la section
d’établissement « Atelier »
Taux 2014 estimé (avec AT BOULET) : 4,72%
IMPACT = 0.19%
Taux 2014 estimé (sans AT BOULET) : 4,53%
- Les Matinées Employeurs 2013 -
47
LA TARIFICATION
Le cas
pratique
IMPACT = 0.19%
Si la masse salariale 2014 est identique à celle de 2012,
1 420 000€
le surcoût de cotisation est estimé à : 1 420 000 X 0.19% = 2
615 €
Raisonnement identique sur 2015 et 2016 (car la Tarification se fait toujours
sur une période triennale)
Le surcoût global estimatif lié à cet AT est donc de 7
MAIS…
- Les Matinées Employeurs 2013 -
48
845 €
Le cas
pratique
LA TARIFICATION
…. un recours contre tiers a été engagé par la CPAM
grâce aux indications portées par l’employeur sur la
DAT
Les procédures sont parfois longues devant les tribunaux mais,
si ce recours aboutit et que la responsabilité du tiers est reconnue
à 100%, ce qui est probable (camion contre piéton) :
• Les comptes employeurs seront rectifiés (indication RCT 100%
sur le compte ATMP)
• Les taux de cotisation recalculés
• L’URSSAF remboursera le trop-versé soit environ 7845 €
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POUR VOUS AIDER : Le Compte AT/MP
CONSEIL
• Vérifier toutes les imputations de sinistre :
• Identité de la victime : salarié de cet établissement ?
• Travail/trajet
• Affectation
• Suivi de chaque sinistre
• Les jours d’arrêt
• Le taux d’incapacité
• Les recours contre tiers
Téléchargez
Format EXCEL
Et aussi :
•
•
•
•
Les taux notifiés + feuilles de calcul
L’activité : numéro de risque
Les masses salariales
Les effectifs
- Les Matinées Employeurs 2013 -
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CONSEIL
26325412500005
26325412500005
26325412500005
26325412500005
69
7575
293CA
4,52%
26325412500005
293CA - B
1,10%
26325412500012
293CA
2,54%
26325412500012
26325412500012
293CA - B
- Les Matinées Employeurs 2013 -
01/01/2013
01/01/2013
51
CONSEIL
26325412500005
26325412500005
293CA
20/06/2012
AT
2012 00005
01
293CA
1601207300015 59 240612 697 AT
A
20/06/2012
28/06/2012
4
77
4 693 €
15/10/2012 8% 1 978 €
BOULET ALPHONSE
- Les Matinées Employeurs 2013 -
52
6 671 €
CONSEIL
LA PREVENTION
CARSAT
- Les Matinées Employeurs 2013 -
EMPLOYEUR
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Risque = Danger + Exposition
Initier une démarche de prévention visant à:
1- supprimer / réduire les dangers
- Travailler sur l’optimisation des livraisons afin de réduire le
nombre de rotations de camions
-…
Le cas
pratique
2- supprimer / réduire les expositions
Le cas
pratique
- Séparer les flux Livraisons et les flux Piétons
-…
- Les Matinées Employeurs 2013 -
54
L’ANALYSE
Déterminer les causes des AT pour les éradiquer définitivement:
Analyser les accidents et les incidents.
CONSEIL
• Une analyse sera bonne si les salariés (y compris intérimaires et
entreprises extérieures) peuvent contribuer à la discussion sur la base
de leur expérience au travail.
• L’analyse portera sur l’observation du travail réel et non sur
le travail prescrit
- Les Matinées Employeurs 2013 -
55
LA DEMARCHE PREVENTION
Repères pour initier une démarche de prévention :
1
Identification
et analyse
des risques
2
Priorisations
des
actions à
mener
3
Etablissement
d’un plan
d’action
avec solutions
4
Suivi de la
mise en
œuvre des
solutions
CONSEIL
Le CHSCT est une instance qui doit apporter sa compétence à
chacune de ces étapes
-56Les Matinées Employeurs 2013 -
Notre stratégie pour
accompagner les entreprises
Interventions
directes en
entreprise
AGIR
CAPITA
LISER
…les bonnes
pratiques
DEPLOYER
…dans l’ensemble
d’une profession
Faire savoir
- Les Matinées Employeurs 2013 -
Inciter à
mettre en
œuvre
Faire
mettre en
œuvre
57
Nos outils pour
accompagner les entreprises
• Diffusion des bonnes pratiques en entreprises
• Documentation
• Sites internet
• Presse (CRESCENDO,….)
• Formation
• Incitations financières
- Les Matinées Employeurs 2013 -
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Et pour finir….
LES SITES INTERNET UTILES
• www.carsat-ra.fr rubrique « Entreprises »
• www.risquesprofessionnels.ameli.fr
• www.pepss.fr
• www.inrs.fr
• www.risques.pme.fr
• www.net-entreprises.fr
- Les Matinées Employeurs 2013 -
60
MERCI
VOS QUESTIONS ???
NOS REPONSES…….
- Les Matinées Employeurs 2013 -
61