Transcript Doen__a Hep__tica na Doen__a Renal Cr__nica

Doença Hepática na Doença Renal Crônica – Como e
Quando Tratar
Stela Scaglioni Marini
Profa Gastroenterologia Universidade Caxias do Sul (UCS)
Gastroenterologista Equipe do Transplante Hepático Hospital Geral
Preceptora Gastroenterologia Hospital Pompéia Caxias do Sul
Mestranda do Programa de Pós Graduação Gastroenterologia e Hepatologia UFRGS
Hepatopatia na Doença Renal Crônica –
Importância na Prática Clínica
• Elevada prevalência e incidência de hepatite crônica B ou C em
pacientes em hemodiálise
• Hepatite crônica fator de risco independente para óbito de
pacientes em HD (RR=1.34)
• HCV+ em HD=> maior mortalidade por doença cardiovascular ,
risco independente para DAC- RR=1.8(1.1-2.9)
• Transplantados renais HCV+=> menor sobrevida, perda do enxerto,
risco de desenvolver DM pós Tx
Chacko et al, Postgrad Med J 2010;86:486-92
História Natural Hepatite C
Maheshwari A et al. Lancet 2008;372 : 321-32
Hepatite Aguda Vírus C
• Forma de Contágio?
Via parenteral=> transfusão, uso de drogas injetáveis,
tatuagem, instrumentos infectados, raramente via sexual e
perinatal
• Quando suspeitar?
Icterícia, elevação ALT/AST (2 a 20 x limite superior),
soroconversão Anti HCV+
• Como confirmar?
Soroconversão recente associada elevação de transaminases ,
exposição ao vírus, PCR positivo
Maheshwari A et al. Lancet 2008;372 : 321-32
Hepatite Aguda Vírus C
• Quando Tratar hepatite C aguda?
- PCR persistentemente positivo após 16 semanas do
diagnóstico- clearance espontâneo?
- Solicitar genótipo e carga viral pré-tratamento do HCV
• Como tratar?
- Peg- Interferon
- Interferon convencional
Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39
Tratamento HCV
• Interferon:
- Endógeno: sistema imunológico inespecífico, mecanismo de
defesa importante logo após infecção
-Estimula a exposição dos antígenos virais na superfície das
células infectadas sinalizando a destruição destas células.
- Clearance do inteferon reduzido em portadores de IRC
-Para-efeitos: leucopenia (20% pacientes neutrófilos ≤ 750),
plaquetopenia, depressão
Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74
Tratamento Hepatite C Aguda em
Portadores de IRC
Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39
Tratamento Hepatite C Aguda em
Portadores de IRC
• Como monitorar pacientes sob risco de
contaminação HCV?
- Transaminases mensalmente=> se alteradas solicitar
marcadores para descartar hepatite viral
- Anti HCV 6/6 meses
Marin P, Fabrizi F. Journal of Hepatolgy, 2008, 49: 613-24
Hepatite Crônica portadores de IRCDiagnóstico
• Discreta elevação de transaminases associada a anti HCV +
PCR +
• Pacientes em diálise não costumam apresentar elevação de
transaminases
 Motivo? nutrição inadequada, deficiência de vitamina B,
efeito inibitório da uremia
 Sugere-se que limite superior da normalidade seja de 27 para
pacientes em hemodiálise como indicador de provável
hepatopatia
Espinosa E, Martin-Malo A, Alvarez de Lara MA, Soriano S. Clin Nephrol 2000; 54: 151-56
Hepatite Crônica Vírus C na DRC
• Como avaliar o grau de fibrose?
Exame físico
Métodos não invasivos- fibroscan e fibroteste indicados para
avaliar graus avançados de fibrose. Não substitui biópsia
Biópsia Hepática- estabelecer gravidade
• Biópsia hepática em portadores de hepatite crônica
pelo vírus C – Quando indicar?
Guidelines AASLD 2009- biopsiar genótipo 1, não biopsiar
genótipo 2 e 3 (RVS 80%) ou cirróticos
Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74
Hepatite Crônica Vírus C- Função Renal
Normal
Tratamento HCV
• Ribavirina:
- Nucleosídeo sintético, atividade antiviral contra vírus
RNA e DNA=> altera os agrupamentos de nucleotídeos e
formação de RNA mensageiro normal
- Tratamento de escolha hepatite crônica pelo vírus C não
dialíticos associada ao Peg Interferon
- Metabolismo renal, não removido pela hemodiálise
- Para-efeitos: anemia hemolítica severa, hiperuricemia
- Contra-indicada em pacientes renais crônicos
Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LD. AASLD Practice Guideline, Hepatology 49 (4):1335-74
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC
Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC
Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC
Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C - IRC
Alimentary Pharmacol Ther 2003;18:1071-81
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C –
Resposta ao Interferon Convencional
• Metanálise, 2003 Alimentar Pharmacol Ther
- Selecionados 14 trials
- Resposta Virológica Sustentada (RVS)= 37% (28%-48%)
Genótipo 1= 30%
- Tratamento suspenso em 17%- para-efeito mais comum
sintomas gripais
Fabrizi F. Alimentary Pharmacol Ther 2003;18:1071-81
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C –
Metanálise
Fabrizi F. Journal Viral Hepatitis 2008;15:79-88
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C –
Metanálise
Metanálise terapia antiviral combinada- Interferon e
Ribavirina em pacientes dialíticos
- Foram incluídos 10 clinical trials- totalizando 151 pacientes
- SVR = 56% [95% CI 28-84]
- Suspensão do Tratamento= 25% (95% CI, 10-40)- anemia (26%)e
insuficiência cardíaca (9%)
-
Tratamentos combinados com Interferon e Ribavirina mostraram
resultados promissores em termos de eficácia, efetiviadade e
segurança em pacientes dialíticos
- Necessários mais estudos
Fabrizi F. Journal Viral Hepatitis 2010 in press
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C
• Tratamento recomendado Interferon convencional sem
ribavirina em casos selecionados
• Não há evidência suficiente para indicar associação de
Interferon + Ribavirina mesmo em baixas doses
• Tempo de Tratamento: 24 a 48 semanas dependendo de
genótipo
Liu CH, Kao JH. Journal of Gastroenterol and Hepatology 2011;26: 228-39
Tratamento Hepatite Crônica Vírus C –
Retratamento com Interferon + Ribavirina
Liu CH et al. GUT 2011;58:314-16
Hepatite Vírus B – História Natural
80%
JD Harnett et al. Am J Kidney Dis 1988; 11:210-13
Feitelson, Lab Invest 1994
Hepatite B portadores de IRC- avaliação
laboratorial
Portaria Ministério da Saúde, 2005
Fases Infecção Crônica pelo Vírus B
1) Fase Imunotolerância=> HBeAg-positivo; HBV DNA níveis
elevados (> 105); ALT normal
2) Fase Imunoatividade=> HBeAg-positivo, HBV DNA (> 104);
ALT elevada
3) Fase Não-Replicativa ou portador inativo=> HBeAg-negativo;
HBV DNA baixo (< 104); ALT normal
4) Mutante Pré-Core=> HBeAg-negativo, HBV DNA elevado; ALT
elevada
Lok AS et al, Gastroenterol 2001; 120:1828-53
Quando Tratar Hepatite Crônica Vírus B
pacientes em HD
1) Fase Imunotolerância=> HBeAg-positivo; HBV DNA níveis
elevados (> 105); ALT normal
2) Fase Imunoatividade=> HBeAg-positivo, HBV DNA (> 104);
ALT elevada
3) Fase Não-Replicativa ou portador inativo: HBeAg-negativo;
HBV DNA baixo (< 104); ALT normal
4) Mutante Pré-Core: HBeAg-negativo, HBV DNA elevado; ALT
elevada
Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145
Tratamento Hepatite Crônica Vírus B
pacientes em HD
• Objetivo tratamento: soroconversão HbsAg para anti Hbs=>
minoria dos pacientes
• HbeAg=> anti Hbe= supressão da replicação viral – reduz
processo inflamatório
• Portador inativo=> não há indicação de realizar tratamento
exceto se será submetido a imunossupressão
Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145
Hepatite Vírus B- Tratamento
- Interferon=> Interferon alfa => 4 months
- Peginterferon alfa-2a (Pegasys) => 24-48 weeks
•
Análagos Nucleosídeos
- Lamivudina (Epivir-HBV): 100 mg/d ou Telbivudina
• Análagos Nucleotídeos
- Adefovir dipivoxil (Hepsera): 10 mg/d
- Entecavir (Baraclude): 0.5-1.0 mg/d
- Tenofovir
Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145
Hepatite Vírus B- Tratamento
• INTERFERON
=> atividade antiviral + efeito imunomodulatório
- IRC aumenta meia-vida do Interferon=> para-efeitos
- Contra-indicado para tratamento de hepatite crônica vírus B
em pacientes dialíticos
Edey M, Barraclough K, Johnson D. Nephrology 2010; 15: 137-145
Hepatite Vírus B- Tratamento
• LAMIVUDINA
- Anti-viral mais estudado para tratamento de HBV em portadores
de IRC
- Inibe replicação viral, reduz níveis de transaminases, melhora
histologia em portadores de hepatite crônica vírus B
- Excreção renal- redução de dose
- Série de casos: 56% carga viral indetectável, 36% soroconversão
HbeAg para anti Hbe
- Problema: resistência a lamivudina- 39% em 16 meses de
tratamento
Lpinski TW et al. World J Gastroenterol. 2005; 11: 400-2
Chien RN et al. Hepatology 2003; 38: 1267-73
Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145
Hepatite Vírus B- Tratamento
• ENTECAVIR
- Medicamento promissor no tratamento da hepatite crônica
vírus B
- Em pacientes sem perda de função renal=> superior aos
demais anti-virais em reduzir a carga viral
- Não há trabalhos publicados na literatura – entecavir em
portadores de IRC em tratamento dialítico
Fabrizi F et al. Int J Artif Organs 2010; 33: 29-38
Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145
Hepatite Vírus B- Tratamento
• ADEFOVIR
- Indicado monoterapia ou terapia combinada nos pacientes
resistentes a lamivudina
- Boa barreira genética- índices de resistência são baixos- 0% em
12 meses e 29% em 5 anos
- Nefrotoxicidade dose-dependente- monitorar!
- Poucos estudos em pacientes dialítico- tratamento combinado
com lamivudina para pacientes resistentes- queda importante
da carga viral
Fontaine H et al. Transplantation 2005; 69: 2090-94
Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145
Hepatite Vírus B- Tratamento
• TENOFOVIR
- Tratamento de escolha para portadores de infecção crônica
vírus B com função renal normal
- HIV- tubulopatia + insuficiência renal aguda
- Toxicidade em pacientes em hemodiálise com função
residual?
- Não há trabalhos publicados na literatura – tenofovir em
portadores de IRC em tratamento dialítico
Edey M et al. Nephrology 2010; 15: 137-145
Hepatite Vírus B- Complicações
• Progressão hepatite vírus B=>
imunossupressão
co-infecção HCV, álcool,
• Evolução para cirrose mais agressiva em pacientes pós Tx
Renal ou imunossuprimidos
• Risco de flair ( reagudização) da infecção viral podendo cursar
com insuficiência hepática
• Carcinoma hepatocelular mesmo em não cirróticos
Fabrizi F, Messa P, Martin P. Seminars in Dialysis 2008; 21: 440-46
Hepatite Crônica Vírus B- Pré Tx Renal
Fabrizi F et al. Seminars in Dialysis. 2008; 21: 440-46
Hepatite Vírus B em portadores de IRCMensagem Final
• Evolução para hepatite crônica pelo vírus B é maior dentre
pacientes em hemodiálise
• Indicado pacientes em fase imunoatividade ( HbeAg+ Carga
viral e transaminases elevadas) com biópsia evidenciando
fibrose (F2). Considerar sobrevida, comorbidades, indicação
ou não de transplante renal
• Screening com ecografia abdome de carcinoma hepatocelular
6/6 meses
• Aguardamos estudos na literatura avaliem uso de novos
antivirais (entecavir, tenofovir e adefovir) em portadores de
IRC