Transcript EBM-Abrechnung - Schulbuchzentrum Online

EBM-Abrechnung
, Stand 20.10.2013
Neuerungen, Ergänzungen und Änderungen zum 01.10.2013
Ute Grass, OStRin
BBS Papenburg, gewerbliche und kaufmännische Fachrichtungen, Fahnenweg 31-39, 26871 Papenburg
EBM-Änderungen in der Übersicht
Neu
Alt
Legende
03000
03110 bis
03112
Versichertenpauschale (VP)
03010
03120 bis
03122
Versichertenpauschale (VP ½) bei Überweisung durch einen in der Präambel 3.1 Nr. 1
genannten Vertragsarzt oder im Vertretungsfall
03030
03130
03040
-
03220
03212
Chronikerzuschlag zur VP
03221
03212
Chronikerzuschlag zur VP
03230
-
03360
03240
Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment
03362
03240
Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex
03370
-
Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan
03371
-
Zuschlag zur VP für palliativmedizinische Betreuung
03372
-
Zuschlag zu den GOP 01410, 01413 für die palliativmedizinische Behandlung
03373
-
Zuschlag zu den GOP 01411, 01412, 01415 für die palliativmedizinische Behandlung
Unzeiten-VP
Zusatzpauschale zur VP und Unzeiten-VP
Problemorientiertes ärztliches Gespräch (mind. 10 Minuten)
2
EBM-Änderungen im Detail
Versichertenpauschale (VP)
03000
Obligater Leistungsinhalt:
persönlicher APK
Fakultative Leistungsinhalte:
• […]
• Betreuung, Behandlung und Gespräch bis zu 10 Minuten Dauer
• […]
einmal im Behandlungsfall
bis zum vollendeten 4. Lebensjahr
ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
ab Beginn des 19. und bis zum vollendeten 54. Lebensjahr
ab Beginn des 55. und bis zum vollendeten 75. Lebensjahr
ab Beginn des 76. Lebensjahres
236 Pkte.
150 Pkte.
122 Pkte.
157 Pkte.
210 Pkte.
23,60 €
15,00 €
12,20 €
15,70 €
21,00 €
Die Altersdifferenzierung und die damit verbundene Honorierung wird von der KV
automatisch vorgenommen.
3
EBM-Änderungen im Detail
Versichertenpauschale (VP ½) bei Überweisungen […] und im Vertretungsfall
03010
Obligater Leistungsinhalt:
persönlicher APK
Fakultative Leistungsinhalte:
• […]
• Betreuung, Behandlung und Gespräch bis zu 10 Minuten Dauer
• […]
einmal im Behandlungsfall
bis zum vollendeten 4. Lebensjahr
ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr
ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr
ab Beginn des 76. Lebensjahres
118 Pkte.
75 Pkte.
61 Pkte.
79 Pkte.
105 Pkte.
11,80 €
7,50 €
6,10 €
7,90 €
10,50 €
Die Altersdifferenzierung und die damit verbundene Honorierung wird von der KV
automatisch vorgenommen.
4
EBM-Änderungen im Detail
Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme (Unzeiten-VP) […] bei persönlichem APK
03030
Obligater Leistungsinhalt:
persönlicher APK im Zusammenhang mit der Leistungserbringung nach den GOP 01100, 01101,
01411, 01412 oder 01415
Fakultative Leistungsinhalte:
• […]
zweimal im Behandlungsfall
77 Pkte.
7,70 €
Fachgleiche BAG erhalten auf alle VP (03000, 03010
und 03030) einen Zuschlag von 22,5 %.
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EBM-Änderungen im Detail
Zusatzpauschale zu den GOP 03000 und 03030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V
03040
Obligater Leistungsinhalt:
Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen
Strukturen
einmal im Behandlungsfall
140 Pkte.
14,00 €
Die 03040 wird automatisch von der KV angerechnet.
Für Patienten, bei denen hausarztuntypische Leistungen berechnet werden, wird
die GOP 03040 nicht angerechnet.
{vgl. http://www.kbv.de/36778.html, 20.10.2013, Weiterentwicklung Hausarzt-EBM –
Auszüge: nächste Folie}
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EBM-Änderungen im Detail
Hausarztuntypische Leistungen – Ausschluss hausärztliche Grundvergütung nach GOP 03040 [Auszüge]
Phlebologie
EBM-Abschnitt 30.5
Schmerztherapie einschl. Akupunktur
EBM-Abschnitt 30.7
Schlafstörungsdiagnostik
EBM-Abschnitt 30.9
Psychotherapeutische Leistungen
GOP 35111 bis 3513, 35120, 35130, 35131, 35140 bis
35142, 35150
Antragspflichtige Psychotherapie
EBM-Abschnitt 35.2
Leistungen der Onkologie-Vereinbarung
Anlage 7 Bundesmantelverträge
Koloskopie, Bronchoskopie, Duplex-Sonographie,
Strahlendiagnostik, Speziallabor, Dialyse
Leistungen aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich,
§ 6 Anlage 5 BMV-Ä
Ebenfalls ausgeschlossen sind Leistungen auf Überweisung eines anderen Hausarztes
oder im Vertretungsfall (VP 03010) – Ausnahmefälle beachten.
7
EBM-Änderungen im Detail
Versichertenpauschale (VP) + Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des
hausärztlichen Versorgungsauftrags
03040 =
+ 14,00 €
03110 bis
03112
03000
= 37,60 €
= 29,00 €
= 26,20 €
= 29,70 €
= 35,00 €
41,71 €
bis zum vollendeten 4. Lebensjahr
ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr
ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr
ab Beginn des 76. Lebensjahres
23,60 €
15,00 €
12,20 €
15,70 €
21,00 €
30,84 €
35,75 €
Das Honorar der GOP 03000 + GOP 03040 entspricht bei Patienten ab
dem 76. Lebensjahr ca. der ursprünglichen Vergütung nach der GOP
03112. Für alle anderen Altersgruppen reduziert sich die Vergütung.
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EBM-Änderungen im Detail
Zusatzpauschale zu den GOP 03000 und 03030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V
03040
Honorarveränderungen in Abhängigkeit zu den Behandlungsfällen je Arzt:
Praxis mit weniger als 400 Behandlungsfällen/Arzt Praxis mit mehr als 1200 Behandlungsfällen/Arzt
 ein Abschlag in Höhe von 10 % auf die GOP
03040 vorgenommen [12,60 €]
 Ein Aufschlag in Höhe von 10 % auf die GOP
03040 vorgenommen [15,40 €]
Behandlungsfällen je Arzt  Alle Behandlungsfälle der Praxis dividiert durch Anzahl der Ärzte
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EBM-Änderungen im Detail
Zusatzpauschale zu den GOP 03000 und 03030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 SGB V
03040
Bei Berechnung im Behandlungsfall:
03030 + 03040
03030 x 2 + 03040
 Honorarabschlag bei der GOP 03040 um 50 %
(70 Pkte. bzw. 7,00 €)
 kein Honorarabschlag
 7,70 € + 7,00 € = 14,70 €
 7,70 € x 2 + 14,00 € = 29,40 €
Bei Überweisung von Hausarzt an Hausarzt mit diabetologischer oder HIV-Schwerpunktpraxis ist die
GOP 03040 auch neben der GOP 03010 berechnungsfähig (Honorarabschlag bei der GOP 03040 um
50 %). In beiden Fällen muss der überweisende Vertragsarzt die entsprechende ICD-10-Kodierung auf
der Überweisung angeben.
 VP ½ + 7,00 €
10
EBM-Änderungen in der Übersicht
Neben den Abrechnungsbeschränkungen müssen bei den Neuerungen des EBM
insbesondere die Voraussetzungen für die Abrechnung der jeweiligen GOP
beachtet werden ( sorgfältige Dokumentation der APK mit ICD-10-Kodierungen).
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EBM-Änderungen in der Übersicht
Prüfung der …
Grundvoraussetzungen,
z. B. ICD-10Code/Diagnose,
Mindestkontakte,
Alter
Prüfung der …
Legende der GOP,
obligate und
fakultative
Leistungsinhalte
Prüfung der …
Abrechnungsbeschränkungen,
z. B. einmal im
Behandlungsfall
Abrechnung der GOP
12
EBM-Änderungen im Detail
03220 bzw. 03221
Chronikerpauschalen …
sind nur bei Patienten berechnungsfähig, bei denen …
ICD-10-Kodierung  • mindestens eine lang andauernde, lebensverändernde Erkrankung vorliegt
• eine kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung notwendig ist
Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor,
wenn innerhalb der letzten vier Quartale wegen
derselben gesicherten chronischen Erkrankung jeweils
mindestens ein APK pro Quartal in mindestens drei
Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat.
Hierbei müssen mindestens in zwei Quartalen
persönliche APK stattgefunden haben.
Ausnahme: Neugeborene und Säuglinge
APK im Notfalldienst werden mitgezählt.
Kontakte Theo Toll
Oktober 2013  4/13 aktuell
4/13
pAPK
3/13
2/13
APK
1/13
pAPK
dieselbe Praxis und dieselbe, gesicherte
chronische Erkrankung
13
EBM-Änderungen im Detail
03220 bzw. 03221
Chronikerpauschalen …
sind nur bei Patienten berechnungsfähig, bei denen …
ICD-10-Kodierung  • mindestens eine lang andauernde, lebensverändernde Erkrankung vorliegt
• eine kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung notwendig ist
Kontakte Theo Toll - Arztwechsel
Oktober 2013  4/13 aktuell
Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt auch bei
einem Hausarztwechsel vor.
Dann muss der neue Hausarzt die bei dem ehemaligen
Hausarzt stattgefundenen APK dokumentieren und
diese Dokumentation mit der Abrechnung mit
kodierter Zusatznummer nachweisen.
Ausnahme: Neugeborene und Säuglinge
4/13
pAPK
3/13
Dr. Virus, der die APK bei
Dr. Heilsam dokumentiert
= Kennzeichnung 03220 H
bis Grundvoraussetzung
selber erreicht
2/13
APK
1/13
pAPK
Dr. Heilsam
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EBM-Änderungen im Detail
Überprüfung der Grundvoraussetzung nach GOP 03220 (bzw. 03221)
3/14
2/14
1/14
4/13
Theo Toll
pAPK
3/13
2/13
-
APK
1/13
4/12
pAPK
Grundvoraussetzung erreicht  GOP berechnungsfähig in 4/13
Theo Toll
pAPK
pAPK
-
APK
Grundvoraussetzung erreicht  GOP berechnungsfähig in 1/14
Theo Toll
APK
pAPK
pAPK
-
Grundvoraussetzung erreicht  GOP berechnungsfähig in 2/14
Theo Toll
pAPK
APK
pAPK
pAPK
Grundvoraussetzung erreicht  GOP berechnungsfähig in 3/14
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EBM-Änderungen im Detail
Dokumentation in der Arztpraxis
Leistungsabrechnung 4/13
02.10.13
pAPK wegen DD/ICD-10-Kodierung
 03000 + 03220
22.05.13
Telefonat wegen DD/ICD-10-Kodierung
20.02.13
pAPK wegen DD/ICD-10-Kodierung
Dokumentation in der Arztpraxis
Leistungsabrechnung 4/13
02.10.13
pAPK wegen ICD-10-Kodierung/DD
 03000 + 03220 H
22.05.13
APK Dr. Heilsam wegen DD/ICD-10-Kodierung
20.02.13
pAPK Dr. Heilsam wegen DD/ICD-10-Kodierung
Dokumentation wird über „H“ gekennzeichnet
05.01.2014 pAPK (DD/ICD-10): 03000 + 03220 H
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EBM-Änderungen in der Übersicht
Chronikerpauschalen – GOP 03220 bzw. 03221
Prüfung der …
Prüfung der …
Prüfung der …
Legende der GOP,
Grundvoraussetzungen
• gesicherte Diagnose [nicht
Zustand nach Apoplex],
• Mindestkontakte in
Vorquartalen
Abrechnungsbeschränkungen,
obligate und
fakultative
Leistungsinhalte
Abrechnung der GOP
GOP 03220: pAPK
GOP 03221: 2 pAPK und
Therapiemaßnahmen
Beachte:
Abrechnungsbeschränkung
•
•
•
•
einmal im Behandlungsfall,
GOP 03220 im BF nicht neben GOP 03221
nicht neben 03370 bis 03373
im BF nicht berechnungsfähig bei Leistungen der
k.-o.-Liste {s. Folie 8/9}
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EBM-Änderungen im Detail
03220 bzw. 03221
Chronikerpauschalen …
sind neben der GOP 03010 berechnungsfähig, wenn ein Hausarzt den Patienten zur
spezialisierten …
• diabetologischen Behandlung an eine diabetologische Schwerpunktpraxis,
• Behandlung eines HIV-/AIDS-erkrankten Patienten an HIV-Schwerpunktpraxis überweist.
Die entsprechende Kodierung nach ICD-10-GM ist bei der Überweisung anzugeben.
• sind nicht neben den GOP 03370 bis 03373 und
• im BF nicht neben hausarztuntypischen Leistungen berechnungsfähig.
Die GOP 03220 ist im Behandlungsfall nicht neben
der GOP 03221 berechnungsfähig.
bei zwei pAPK = 03221 – dann
03220 streichen
Grundsätzlich: nur eine Chronikerpauschale pro Patient im
Behandlungsfall
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EBM-Änderungen im Detail
Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten
mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
03220
Obligater Leistungsinhalt:
Persönlicher APK
Fakultative Leistungsinhalte:
• fortlaufende Beratung hinsichtlich Verlauf und Behandlung der chronischen Erkrankung(en),
• Leitliniengestützte Behandlung der chronischen Erkrankung(en),
• Anleitung zum Umgang mit der/den chronischen Erkrankung(en),
• Koordination ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen im Zusammenhang mit der
Behandlung der chronischen Erkrankung(en),
• Erstellung und ggf. Aktualisierung eines Medikationsplans und ggf. Anpassung der Selbstmedikation
und der Arzneimittelbehandlung,
• Überprüfung und fortlaufende Kontrolle der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel des wirtschaftlichen
und versorgungsgerechten Umgangs mit Arzneimitteln,
einmal im Behandlungsfall
13,00 €
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EBM-Änderungen im Detail
Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000 für die intensive Behandlung und Betreuung
eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
03221
Obligate Leistungsinhalte:
• mindestens zwei persönliche APK
• Überprüfung und/oder Anpassung und/oder Einleitung von Maßnahmen der leitliniengestützten
Behandlung von der (den) chronischen Erkrankung(en)
Fakultative Leistungsinhalte:
• fortlaufende Beratung hinsichtlich Verlauf und Behandlung der chronischen Erkrankung(en),
• Anleitung zum Umgang mit der/den chronischen Erkrankung(en),
• Koordination ärztlicher und/oder pflegerischer Maßnahmen im Zusammenhang mit der
Behandlung der chronischen Erkrankung(en),
• Erstellung und ggf. Aktualisierung eines Medikationsplans und ggf. Anpassung der Selbstmedikation
und der Arzneimittelbehandlung,
• Überprüfung und fortlaufende Kontrolle der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel des wirtschaftlichen
und versorgungsgerechten Umgangs mit Arzneimitteln,
einmal im Behandlungsfall
15,00 €
20
EBM-Änderungen im Detail
Aufgaben
Leistungsabrechnung der Praxis
Der Stammpatient Hubert Süß war im letzten Jahr regelmäßig 02.10.:
aufgrund seines insulinpflichtigen Diabetes mellitus bei Dr. Virus
in der hausärztlichen Praxis. Am 02.10. erfolgte eine Beratung
und Untersuchung aufgrund seiner chronischen Erkrankung. Am 09.10.:
09.10. berät Dr. Virus Herrn Süß telefonisch zur Insulingabe.
Der Stammpatient Hubert Süß war im letzten Jahr regelmäßig 02.10.:
aufgrund seines insulinpflichtigen Diabetes mellitus bei Dr. Virus
in der hausärztlichen Praxis. Am 02.10. erfolgte eine Beratung
und Untersuchung aufgrund seiner chronischen Erkrankung. Am
09.10. berät Dr. Virus Herrn Süß telefonisch zur Insulingabe.
Am 23.10. kommt Herr Süß um 10:00 Uhr zu Dr. Virus. Er wird zur 23.10.:
medikamentösen Diabetes-Behandlung beraten und verlässt um
10:07 Uhr das Sprechzimmer.
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EBM-Änderungen im Detail
Fallbeispiele
Leistungsabrechnung der Praxis
Der Stammpatient Hubert Süß war im letzten Jahr regelmäßig 02.10.: 03000 + 03220 (+ 32022)
aufgrund seines insulinpflichtigen Diabetes mellitus bei Dr. Virus
in der hausärztlichen Praxis. Am 02.10. erfolgte eine Beratung
und Untersuchung aufgrund seiner chronischen Erkrankung. Am 09.10.: keine Abrechnung
09.10. berät Dr. Virus Herrn Süß telefonisch zur Insulingabe.
Der Stammpatient Hubert Süß war im letzten Jahr regelmäßig 02.10.: 03000 (+ 32022)
aufgrund seines insulinpflichtigen Diabetes mellitus bei Dr. Virus
in der hausärztlichen Praxis. Am 02.10. erfolgte eine Beratung
und Untersuchung aufgrund seiner chronischen Erkrankung. Am
09.10. berät Dr. Virus Herrn Süß telefonisch zur Insulingabe.
Am 23.10. kommt Herr Süß um 10:00 Uhr zu Dr. Virus. Er wird zur 23.10.: 03221
medikamentösen Diabetes-Behandlung beraten und verlässt um
10:07 Uhr das Sprechzimmer.
22
EBM-Änderungen im Detail
Dokumentation in der Karteikarte der Stammpatientin S. Druck
07.10.d.J.
Untersuchung, Beratung aufgrund Hypertonie, RR 170/90
21.10.d.J
Untersuchung, Beratung aufgrund Otitis media
31.10.d.J.
telefonische Beratung aufgrund Medikation Hypertonie
04.11.d.J.
Hausbesuch aufgrund Fieber, Schwindel, und Schmerzen,
Überprüfung der medikamentösen Hypertonie-Therapie
Leistungsabrechnung in der Praxis
23
EBM-Änderungen im Detail
Dokumentation in der Karteikarte der Stammpatientin S. Druck
Leistungsabrechnung in der Praxis
07.10.d.J.
Untersuchung, Beratung aufgrund Hypertonie, RR 170/90
03000 + 03220
21.10.d.J
Untersuchung, Beratung aufgrund Otitis media
31.10.d.J.
telefonische Beratung aufgrund Medikation Hypertonie
04.11.d.J.
Hausbesuch aufgrund Fieber, Schwindel, und Schmerzen,
Überprüfung der medikamentösen Hypertonie-Therapie
WG + 01410 + 03221
24
EBM-Änderungen im Detail
Problemorientiertes ärztliches Gespräch im Zusammenhang mit einer lebensverändernden Erkrankung
03230
Obligater Leistungsinhalt:
Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer mit einem Patienten und/oder einer Bezugsperson
Fakultative Leistungsinhalte:
Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen
Auswirkungen und deren Bewältigung im Zusammenhang mit einer lebensverändernder(n)
Erkrankung(en)
je vollendete 10 Minuten
9,00 €
Die GOP 03230 …
• ist im ärztlichen Notfalldienst nicht berechnungsfähig,
• ist u. a. nicht neben den GOP 03370, 03372, 03373,
• […]
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EBM-Änderungen im Detail
03230 neben 03000 oder 03010
03230 neben diagnostischen und/oder therapeutische
Leistungen
Dauer des APK muss mindestens
20 Minuten betragen
Dauer des APK muss mind. 10 Minuten plus Zeit für
Diagnostik/Therapie betragen

GOP 03230 Gespräch mind. 10 Minuten
{obligat} und
GOP 03000/03010 Gespräch mind. 10
Minuten {fakultativ}
 GOP 03230 Gespräch mind. 10 Minuten {obligat} und
mind. 20 Minuten APK-Zeit
=

=
 Zeit für diagnostische/therapeutische Leistung
mind. 10 Minuten + Zeit für
diagnostische/therapeutische Leistung
Punktzahlvolumen: 45 Punkte x Behandlungsfälle
 45 Pkte. x 1000 BF = 45.000 Pkte.
 45.000 Pkte : 90 Pkte = 500 Leistungen x 9,00 €
 500 Leistungen x 9,00 € = 4.500 € {vgl. Präambel 3.1 Nr. 10}
Neben der Zeit/dem Tageszeitprofil muss das Punktzahlvolumen
beachtet werden.
26
EBM-Änderungen im Detail
Mögliche Kombinationen
03040
03220 bzw. 03221
03230
mit
• 03000
• 03030
mit
• 03000
• 03010
mit
• 03000
• 03010
• 03030
(ggf. mit Abschlag)
(Ausnahme)
Vorhaltepauschale und Chronikerpauschalen im
Vertretungsfall nicht berechnungsfähig.
27
EBM-Änderungen im Detail
Stammpatient, Beratung {12 Minuten} und Untersuchung am 01.10.d.J. aufgrund
chronischen Erkrankung, Dauer des gesamten APK 24 Minuten
01.10.:
Neuer Patient, Beratung {12 Minuten} und Untersuchung am 01.10.d.J. aufgrund
Hypertonie {Diagnosestellung durch ehemaligen Hausarzt im 3. Quartal d.J.}, Dauer
des gesamten APK 24 Minuten
01.10.:
Stammpatient, Beratung/Untersuchung am 01.10.d.J. unangemeldet nach der
Sprechstunde um 20:15 Uhr aufgrund chronischer Erkrankung, Dauer des gesamten
APK 10 Minuten
Beratung/Untersuchung am 09.10.d.J. aufgrund chronischer Erkrankung, Dauer des
gesamten APK 10 Minuten
01.10.:
Letzter Fall, allerdings dauern die APK jeweils 20 Minuten
01.10.:
09.10.:
09.10.:
Fremder Patient, Beratung/Untersuchung im Rahmen einer Vertretung am 01.10.d.J. 01.10.:
aufgrund chronischer Erkrankung {Diagnosestellung: 1999}, Dauer des gesamten
APK 10 Minuten
Obiger Fall, allerdings dauert der APK 20 Minuten
01.10.:
28
Stammpatient, Beratung {12 Minuten} und Untersuchung am 01.10.d.J. aufgrund
chronischen Erkrankung, Dauer des gesamten APK 24 Minuten
01.10.:
03000 + 03220 +
03230
Neuer Patient, Beratung {12 Minuten} und Untersuchung am 01.10.d.J. aufgrund
Hypertonie {Diagnosestellung durch ehemaligen Hausarzt im 3. Quartal d.J.}, Dauer
des gesamten APK 24 Minuten
01.10.:
03000 + 03230
Stammpatient, Beratung/Untersuchung am 01.10.d.J. unangemeldet nach der
Sprechstunde um 20:15 Uhr aufgrund chronischer Erkrankung, Dauer des gesamten
APK 10 Minuten
Beratung/Untersuchung am 09.10.d.J. aufgrund chronischer Erkrankung, Dauer des
gesamten APK 10 Minuten
01.10.:
03030 + 01100
09.10.:
03000 + 03220
Letzter Fall, allerdings dauern die APK jeweils 20 Minuten
01.10.:
01100 + 03230
09.10.:
03000 + 03220
03230
Fremder Patient, Beratung/Untersuchung im Rahmen einer Vertretung am 01.10.d.J. 01.10.:
aufgrund chronischer Erkrankung {Diagnosestellung: 1999}, Dauer des APK 10
Minuten
03010
Obiger Fall, allerdings dauert der APK 20 Minuten
01.10.:
03010 + 03230
29
EBM-Änderungen in der Übersicht
Hausärztliche geriatrische Versorgung (GOP 03360 und 03362)
Prüfung der …
Grundvoraussetzungen,
ICD-10Code/Diagnose, Alter
Prüfung der …
Legende der GOP,
obligate und
fakultative
Leistungsinhalte
Prüfung der …
Abrechnungsbeschränkungen,
z. B. einmal im
Behandlungsfall
Abrechnung der GOP
30
EBM-Änderungen im Detail
03360 und 03362
Hausärztliche geriatrische Versorgung – nur berechnungsfähig bei Patienten, …
ODER
• das 70. Lebensjahr vollendet haben und
• geriatrietypische Morbidität aufweisen und/oder
in eine Pflegestufe eingestuft sind,
ICD-10-Code 

 multifaktoriell bedingt Mobilitätsstörung einschl.
Fallneigung und Altersschwindel,
 komplexe Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler
oder verhaltensbezogener Art,
 Frailty-Syndrom,
 Dysphagie,
 Inkontinenz(en),
 therapiefraktäres chronisches Schmerzsyndrom
• ggf. das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
aber an einer der folgenden Erkrankungen erkrankt
sind:
 Dementielle Erkrankungen (F00-F02),
 Alzheimer-Erkrankung (G30),
 Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis
schwerer Beeinträchtigung (G20.1),
 Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster
Beeinträchtigung (G20.2).
31
EBM-Änderungen im Detail
Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment
03360
Obligate Leistungsinhalte:
• Erhebung und/oder Monitoring organbezogener und übergreifender motorischer, emotioneller und
kognitiver Funktionseinschränkungen,
• Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten mittels standardisierter, wissenschaftlich validierter
Testverfahren (z.B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach
Lachs),
• Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z.B. Timed „up &
go“, Tandem-Stand, Esslinger Sturzrisikoassessments)
Fakultative Leistungsinhalte:
• Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z.B. MMST, SKT
oder TFDD),
• Anleitung zu Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene Fähigkeitsund Funktionsstörung,
• Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes,
• Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt.
einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall
12,20 €
32
EBM-Änderungen im Detail
Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment
03360
einmal im Behandlungsfall, zweimal im Krankheitsfall
Beispiel:
GOP 03360
30.10.2013 
 4/13
1. Berechnung
aktueller BF
 1/14
GOP 03360
04.05.1014
 2/14
 3/14
2. Berechnung
drei nachfolgende BF
GOP 03360
17.10.2014
 4/14
3. Berechnung
möglich
• nicht neben den GOP 03370 bis 03373
• im Behandlungsfall nicht neben der GOP 03242
33
EBM-Änderungen im Detail
Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex
03362 Obligate Leistungsinhalte:
•
•
•
•
persönlicher APK,
Einleitung und/oder Koordination der Behandlung, ggf. Durchführung therapeutischer Maßnahmen zur
Behandlung von geriatrischen Syndromen, z.B.
 Stuhl- und/oder Harninkontinenz,
 Sturz, lokomotorische Probleme, z.B. Schwindel, Gangunsicherheit,
 Frailty-Syndrom,
 Immobilität und verzögerte Remobilität,
 Hemiplegiesyndrom,
 Kognitive und neurophysiologische Störungen einschließlich Depression und Demenz,
 metabolische Instabilität
Überprüfung, ggf. Priorisierung und Anpassung aller verordneten Arzneimittel und Selbstmedikation sowie ggf.
Überprüfung der Arzneimittelhandhabung,
Erstellung und/oder Aktualisierung eines Medikamentenplans
Fakultative Leistungsinhalte:
• Verordnung und/oder Einleitung von physio- und/oder ergotherapeutischer und/oder logopädischer
Maßnahmen,
• Koordination der pflegerischen Versorgung
einmal im Behandlungsfall
15,90 €
34
EBM-Änderungen im Detail
Hausärztlich-geriatrischer Betreuungskomplex
03362
Berechnung setzt das Vorliegen Ergebnisse nach GOP 03360 voraus

GOP 03362 ist Folgeziffer der GOP 03360
aber:
Durchführung der Leistungen nach GOP 03360 darf nicht länger als vier Quartale zurückliegen
03362
neben 03000 oder 03010 oder 03030 im selben BF

mindestens zwei persönliche APK im BF erforderlich
Beispiel:
4/13
30.10.2013
GOP 03360
Beispiel:
4/13
30.10.2013
GOP 03360
1/14
03.01.2013
pAPK
GOP 03000
1/14
20.02.2013
APK/Telefonat
1/14
12.03.2013
pAPK
GOP 03362
1/14
03.01.2013
pAPK
GOP 03000
1/13
20.02.2013
APK/Telefonat
1/14
12.03.2013
APK/Telefonat
GOP 03362 nicht neben den GOP 03370 bis 03373 berechnungsfähig.
beide Bedingungen
erfüllt
zweiten pAPK nicht
erfüllt
35
EBM-Änderungen in der Übersicht
Hausärztliche geriatrische Versorgung (GOP 03360 und 03362)
Prüfung der …
Grundvoraussetzungen,
ICD-10Code/Diagnose, Alter
Prüfung der …
Prüfung der …
Legende der GOP,
obligate und
fakultative
Leistungsinhalte
Abrechnungsbeschränkungen,
Abrechnung der GOP
GOP 03360 + 03362: nicht neben 03370-03373
GOP 03360:
einmal im BF, maximal zweimal im KF,
im BF nicht neben GOP 03242
GOP 03362:
einmal im BF,
nur als Folgeziffer der GOP 03360
36
EBM-Änderungen im Detail
Routinebesuch bei Stammpatientin {72 Jahre, chronisch krank und in Pflegestufe 2} 21.10.: WG +
am 21.10.d.J. (1 APK) im Pflegeheim, Erhebung Funktionseinschränkungen,
Beurteilung
der
Selbstversorgung
und
Mobilität/Sturzgefahr
mittels
standardisierter Test, 12 minütige Beratung der Tochter (Bezugsperson), Dauer des
gesamten APK 25 Minuten
Am 04.11.d.J. Routinebesuch mit Koordination der Behandlung ihrer geriatrischen 04.11.: WG +
Symptome, Anpassung der verordneten Arzneimittel mit Erstellung eines
Medikamentenplans
Ambulante Behandlung/Untersuchung bei Stammpatienten {65 Jahre, primäres 01.11.:
Parkinson-Syndrom mit schwerer Beeinträchtigung} am 01.11.d.J. {1. APK},
Erhebung Funktionseinschränkungen, Beurteilung der Selbstversorgung und
Mobilität/ Sturzgefahr mittels standardisierter Test, Dauer des APK 15 Minuten
Am 19.11.d.J. Beratung/Untersuchung mit Anpassung der Therapie aufgrund 19.11.:
primärem Parkinson-Syndrom mit schwerer
Beeinträchtigung {Dauer des
gesamten APK 10 Minuten}
Ambulante Behandlung/Untersuchung bei fremdem Patienten {83 Jahre, 29.10.:
Vertretung} mit dementieller Erkrankung am 29.10.d.J. (1. APK), Beratung der
Bezugsperson {10 Minuten}, Dauer des gesamten APK 15 Minuten
37
EBM-Änderungen im Detail
Routinebesuch bei Stammpatientin {72 Jahre, chronisch krank und in Pflegestufe 2} 21.10.:
am 21.10.d.J. (1 APK) im Pflegeheim, Erhebung Funktionseinschränkungen,
Beurteilung
der
Selbstversorgung
und
Mobilität/Sturzgefahr
mittels
standardisierter Test, 12 minütige Beratung der Tochter (Bezugsperson), Dauer des
gesamten APK 25 Minuten
Am 04.11.d.J. Routinebesuch mit Koordination der Behandlung ihrer geriatrischen 04.11.:
Symptome, Anpassung der verordneten Arzneimittel mit Erstellung eines
Medikamentenplans (leitliniengestützte Behandlung)
WG + 01410 +
03000 + 03220 +
03230 + 03360
Ambulante Behandlung/Untersuchung bei Stammpatienten {65 Jahre, primäres 01.11.:
Parkinson-Syndrom mit schwerer Beeinträchtigung} am 01.11.d.J. {1. APK},
Erhebung Funktionseinschränkungen, Beurteilung der Selbstversorgung und
Mobilität/ Sturzgefahr mittels standardisierter Test, Dauer des APK 15 Minuten
Am 19.11.d.J. Beratung/Untersuchung mit Anpassung der Therapie aufgrund 19.11.:
primärem Parkinson-Syndrom mit schwerer
Beeinträchtigung {Dauer des
gesamten APK 10 Minuten}
03000 + 03220 +
03360
Ambulante Behandlung/Untersuchung bei fremdem Patienten {83 Jahre, 29.10.:
Vertretung} mit dementieller Erkrankung am 29.10.d.J. (1. APK), Beratung der
Bezugsperson {10 Minuten}, Dauer des gesamten APK 15 Minuten
03010
WG + 01410 +
03362 + 03221
03221
38
EBM-Änderungen in der Übersicht
Allgemeine palliativmedizinische Versorgung (GOP 03370 bis 03373)
Prüfung der …
Prüfung der …
Legende der GOP,
Grundvoraussetzungen
obligate und
fakultative
Leistungsinhalte
Prüfung der …
Abrechnungsbeschränkungen

Abrechnung der GOP
• altersunabhängig
• schwerstkranker, sterbender
Patient mit begrenzter
Lebenserwartung
GOP 03370: Ersterhebung
GOP 03371-03373: Zuschläge
GOP 03371, 03372: Mindestkontaktzeit von 15 Minuten
39
EBM-Änderungen im Detail
Palliativmedizinische Versorgung
03370
Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan
03371
Zuschlag zu der VP 03000 für die palliativmedizinische Behandlung des Patienten in der
Arztpraxis
03372
Zuschlag zu den GOP 01410 oder GOP 01413 für die palliativmedizinische Betreuung in der
Häuslichkeit
03373
Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 für die palliativmedizinische Betreuung in
der Häuslichkeit
Die Gebührenordnungspositionen 03371, 03372 und 03373 sind nicht bei Patienten berechnungsfähig, die
eine Vollversorgung nach § 5 Abs. 2 der Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter
Palliativversorgung (SAPV) des Gemeinsamen Bundesausschusses erhalten – s. VO SAPV Muster 63 nach
GOP 01425 bzw. 01426.
40
EBM-Änderungen im Detail
Palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inkl. Behandlungsplan
03370
Obligate Leistungsinhalte:
• Untersuchung des körperlichen und psychischen Zustandes des Patienten,
• Beratung und Aufklärung des Patienten und/oder der betreuenden Person zur Ermittlung
des Patientenwillens und ggf. Erfassung des Patientenwillens
• Erstellung und Dokumentation eines palliativmedizinischen Behandlungsplans unter
Berücksichtigung des Patientenwillens
einmal im Krankheitsfall
34,10 €
Die GOP 03370 ist nicht neben den GOP …
• 03220, 03221,
• 03230,
• 03360 und 03362 berechnungsfähig.
41
EBM-Änderungen im Detail
Zuschlag zu der Versichertenpauschale 03000 für die palliativmedizinische Betreuung des Patienten in
der Arztpraxis
03371
Obligate Leistungsinhalte:
• persönlicher APK,
• Dauer mindestens 15 Minuten,
• Palliativmedizinische Betreuung des Patienten, z. B. Schmerztherapie, Symptomkontrolle
Fakultative Leistungsinhalte:
• Koordinierung der palliativmedizinischen und pflegerischen Versorgung in Zusammenarbeit
mit anderen spezialisierten Leistungserbringern wie z.B. Vertragsärzten, Psychotherapeuten,
Pflegediensten, psychosozialen Betreuungsdiensten, Hospizen,
• Anleitung und Beratung der Betreuungs- und Bezugspersonen
einmal im Behandlungsfall
15,90 €
Die GOP 03371 ist nicht neben den GOP …
• 03220, 03221,
• 03360, 03362,
• 03372 und 03373 berechnungsfähig.
42
EBM-Änderungen im Detail
Zuschlag zu den GOP 01410 oder 01413 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit
03372
Obligate Leistungsinhalte:
• persönlicher APK,
• Dauer mindestens 15 Minuten,
• Palliativmedizinische Betreuung des Patienten, z. B. Schmerztherapie, Symptomkontrolle
Fakultative Leistungsinhalte:
• Koordinierung der palliativmedizinischen und pflegerischen Versorgung in Zusammenarbeit
mit anderen spezialisierten Leistungserbringern wie z.B. Vertragsärzten, Psychotherapeuten,
Pflegediensten, psychosozialen Betreuungsdiensten, Hospizen,
• Anleitung und Beratung der Betreuungs- und Bezugspersonen
je vollendete 15 Minuten – maximal 5 x am Behandlungstag (75 Minuten)
Die GOP 03372 ist nicht neben den GOP…
• 03220, 03221,
• 03230,
• 03360, 03362,
• 03371 und 03373 berechnungsfähig.
12,40 €
Höchstwert/Behandlungstag: 620 Punkte
 620 Pkte : 124 Pkte = 5
 5 x 15 Minuten = 75 Minuten
43
EBM-Änderungen im Detail
Zuschlag zu den GOP 01411, 01412 oder 01415 für die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit
03373
Obligate Leistungsinhalte:
• persönlicher APK,
• Palliativmedizinische Betreuung des Patienten, z. B. Schmerztherapie, Symptomkontrolle
Fakultative Leistungsinhalte:
• Koordinierung der palliativmedizinischen und pflegerischen Versorgung in Zusammenarbeit mit
anderen spezialisierten Leistungserbringern wie z.B. Vertragsärzten, Psychotherapeuten,
Pflegediensten, psychosozialen Betreuungsdiensten, Hospizen,
• Anleitung und Beratung der Betreuungs- und Bezugspersonen
je Besuch
12,40 €
Die GOP 03373 ist nicht neben den GOP …
• 01100 bis 01102,
• 01210, 01211, 01214 bis 01219,
• 03220, 03221,
• 03230,
• 03360, 03362,
• 03371 und 03372 berechnungsfähig.
44
EBM-Änderungen in der Übersicht
Allgemeine palliativmedizinische Versorgung (GOP 03370 bis 03373)
Prüfung der …
Prüfung der …
Prüfung der …
Legende der GOP,
Grundvoraussetzungen,
obligate und
fakultative
Leistungsinhalte
Abrechnungsbeschränkungen
Abrechnung der GOP
Alle GOP:
nicht neben Chroniker-Pauschalen + Geriatrie-GOP
GOP 03370,03372, 03373: nicht neben ärztlichem Gespräch (GOP 03230)
GOP 03371-03373:
nicht nebeneinander
GOP 03373:
nicht neben 01100-01102, 01210,01211, 01214-01219
Beachte auch Abrechnungsausschlüsse, die sich aus den Leistungslegenden ergeben!
45
Ziel erreicht!
46