Transcript Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le bien être

Assurance Maladie Obligatoire au Gabon :
un atout pour le bien être de la population
Dr Laurent MUSANGO: OMS/Afrique Centrale
Dr Aboubacar Inoua: OMS/Gabon
Introduction
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Le Gabon a opté pour la mise en place une assurance maladie
universelle pour couvrir toute sa population.
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La reforme du système de financement de la Santé au Gabon a mis en
place une Caisse Nationale d’Assurance maladie et de Garantie Sociale
(CNAMGS) en 2007 pour mettre en œuvre cette décision.
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Le principe de départ était de commencer par les Gabonais
économiquement faibles, suivi des agents du secteur formel (fonction
publique et secteur para étatique et enfin le secteur informel).
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But: Réduire le payement direct qui pesait lourdement sur les budgets
des familles.
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Mission de la CNAMGS:
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Assurer la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité.
Assurer les prestations familiales des Gabonais économiquement faible.
Contenu de la présentation
1.
Situation actuelle de la CNAMGS
2.
Performance des certains indicateurs de
l’assurance maladie au Gabon
3.
Points forts et points faibles de la
CNAMGS
Situation actuelle de la CNAMGS
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Système de santé: repose sur trois secteurs de santé qui
cohabitent sans relation formelle de complémentarité:
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Au départ existait la CNGS et une branche médicale de la CNSS
pour les agents formels.
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le secteur public civil et militaire qui a aussi trois niveau:
périphérique, intermédiaire et centrale calquée à la structure de
l’administration centrale.
le secteur parapublic de la caisse nationale de sécurité sociale
(CNSS) ;
le secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel.
La création de la CNAMGS a entraîné la dissolution de la CNGS et
de la branche maladie CNSS.
Financement de la santé
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Dépenses de santé: 6% du budget national et 4,3% du PIB.
Situation actuelle de la CNAMGS (suite)
Collecte de fonds
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Les pays qui ont atteint la couverture universelle
ont mis en place des systèmes de prépaiement qui
reposent soit sur la fiscalité (impôts et taxes), soit
sur un système contributif direct (cotisations).
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Le Gabon a mis en place un système mixte qui
combine l’utilisation des fonds prélevés au niveau
des taxes et impôts avec le système contributif
obligatoire où les ressources financières émanent
des salariés, des travailleurs indépendants, des
employeurs et de l’État.
Situation actuelle de la CNAMGS/ Collecte des fonds
Les agents du
secteur public
Les salariés
du secteur
privé et
parapublic
6,6%
du salaire imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l’employé et
4,1% par l’employeur.
Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%.
La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le
bénéficiaire sous forme du ticket modérateur et 10% pour les affections des
longues durées.
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Même conditions que le secteur public.
Les
travailleurs
indépendants
Les
Les Gabonais
économiquem
ent faibles
Impôt indirect dénommé Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie (ROAM).
Opérateurs de téléphonie mobile du pays qui reversent à l’État 10% de leur
chiffre d’affaires
transferts d’argent à l’étranger qui reverse aussi à l’État 1,5%
Autres
sources de
financement
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cotisations des travailleurs indépendants sont forfaitaires et fixées selon
les capacités à payer de cette catégorie de population
Activités propres de la caisse, des intérêts de placements, des dons et legs.
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Part de l’état pour son personnel, mais aussi équipement et amélioration
des infrastructures.
Sources de financement (en milliards de FCFA)
Recettes
Fonds des
agents de
l’État
Fonds des
salariés du
secteur privé
2008
2008
2009
2009
Fonds des Gabonais
économiquement
faibles
2008
2009
Cotisation patronales et salariales
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ROAM téléphonie mobile
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8,20
12,20
ROAM transfert d’argent
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4,00
Dotation de l’État (PF et GEF)
-
-
-
-
1,40
7,015
Subvention Fonctionnement et
investissement
-
-
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-
2,30
2,760
TOTAL
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11,9
22,975
Les prestations couvertes par types des services
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Les soins externes et de maternité
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Les hospitalisations et maternité
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Les consultations médicales,
les soins infirmiers,
les soins dentaires,
les examens radiologiques et/ou imageries médicales,
les examens de laboratoire,
la petite chirurgie
Les frais d’hôtellerie hospitalière
Les frais correspondants aux actes médicaux, chirurgicaux et médico-techniques
Les frais des médicaments administrés au patient
Les frais occasionnés par le transfert
Les évacuations sanitaires


Les évacuations sanitaires à l’étranger pour l’assuré et ses ayant droits sont
prises en charge par la CNAMGS
Les assurés qui font objet d’une évacuation sanitaire sont ceux atteint d’une
affection curable ne pouvant être traitée sur le territoire national, compte tenu des
moyens humains et techniques disponibles
Les prestations exclus du champ de la prise
en charge directe.
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Les activités de promotion de la santé, de prévention, de
dépistage et de prise en charge sociale qui restent de la
responsabilité du Ministère de la santé

Les pathologies et programmes faisant l’objet d’un
financement spécifique de l’État ou par les partenaires
techniques et financiers nationaux et extérieurs

Interventions de chirurgie plastique et esthétique, à
l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie
maxillo-faciale médicalement requis

Les prestations dispensées dans le cadre de la médecine
dite douce

Les interventions de la médecine traditionnelle
Analyse de la situation et mesure à prendre.

La mise en place d'un co-paiement : afin de limiter
une surconsommation de soins ainsi que les abus
éventuels, un risque résiduel sera laissé à la charge
des bénéficiaires de l'assurance. Comme le ticket
modérateur est fixé en % de la dépense totale de
soins, certains sont incapable d’honorer cette facture.
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
Suggestions: ticket modérateur dégressif ou forfait basé sur
les catégories socio économiques et sociales de la
population.
Le respect du schéma de référence et de contre
référence au sein de la pyramide sanitaire.
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Suggestion: Le respect du système de référence doit faire
l’objet d’une attention particulière en matière de
contractualisation entre la CNAMGS et l’offre de soins.
Analyse de la situation et mesure à prendre (suite)

La couverture des Médicaments Essentiels et Génériques
(MEG) par la CNAMGS : l’utilisation des produits de marques et
des spécialités sont fortement sujets au risque de dérapage des
dépenses de soins dans les systèmes d’assurances maladies.
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Suggestion: Utilisation systématique des Médicaments Essentiels et
Génériques (MEG) se trouvant sur une liste officielle élaborée en
commun accord entre la Direction de la Pharmacie et la CNAMGS.
La première des conséquences de l'assurance est la solvabilité
de la demande de soins avec pour effet d'engendrer une
modification du comportement des prestataires et notamment un
risque de sur prescription.
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Suggestion: Utilisation systématique des ordinogrammes et ou
schéma thérapeutiques standardisés plus particulièrement dans les
structures de santé primaire
Analyse de la situation et mesure à prendre (suite)
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La disponibilité et la qualité de l'offre de soins : le
développement de l'Assurance Maladie qui porte essentiellement
sur les services publics doit être étroitement lié à l'amélioration de
la qualité et de la disponibilité de ces derniers sur l'ensemble du
territoire.
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Envisager la nomenclature des actes, les critères de qualité pour les
actes définies et mettre en place un système d’accréditation des
formations sanitaires aussi bien dans le secteur public que privée.
La nécessaire adaptation de la gestion de l'offre de soins : La
mise en place de la CNAMGS entraînera un changement majeur
dans le système de financement des structures de santé
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Mettre en place un système de gestion adapté à la situation actuelle,
aussi bien au niveau de la CNAMGS que de prestataires agrées par
la caisse. Le système en réseau permet de satisfaire les deux parties
prenantes (assureur et prestataires).
Analyse de la situation et mesure à prendre (suite)
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L'existence de pratiques parallèles des personnels de santé
visant à augmenter leurs revenus en marges de leurs salaires et
primes
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Préconiser des mesures de tarification standards, identiques et
équilibrés aussi bien dans le secteur public que privé et promouvoir
le partenariat public—privé pour éviter les pratiques parallèles.
Le Gabon a opté pour le type de payement par actes, qui
consiste à rembourser les actes diagnostics et thérapeutiques de
façon séparés.
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combinaison du paiement à l’épisode des pathologies courantes dont
la prise en charge est bien codifiée aussi bien en ambulatoire qu’en
hospitalisation au niveau des hôpitaux, le prix de la journée avec
définition du contenu et budget global pour le reste des prestations
toujours au niveau des hôpitaux. Au niveau des structures de santé
périphérique (centres de santé et dispensaires), le payement par
capitation serait plus adapté
Analyse de la situation et mesure à prendre (suite)
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Synergie à d’autres réformes proposées dans le cadre du
financement de la santé et de la protection sociale. Il a été prouvé
que la stratégie de financement basé sur les performances
renforce la qualité et la disponibilité de l’offre de soins
 Promouvoir la stratégie d’incitation à la performance dans les
structures de santé pour améliorer la qualité des prestations
de soins.
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Autonomie de gestion: La procédure de décaissement des
fonds publics est longue et entrave considérablement la réactivité
des hôpitaux.
 Promouvoir l’autonomie de gestion des structures de soins,
aussi bien pour les ressources financières dotées par l’État
que les remboursements des prestations des assurés de la
CNAMGS.
Conclusion
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L’assurance maladie Universelle par le biais de CNAMGS au
Gabon est une nouvelle expérience innovante et prometteuse.
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Cette expérience tient sa spécificité sur la source des revenus de
l’assurance qui provient essentiellement d’un impôt spécial
(téléphonie mobile et transfert des fonds)
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L’autre innovation est celle du choix d’adhésion progressive pour
tendre vers une couverture universelle, le Gabon a pris l’option
de commencer par les plus vulnérables pour passer ensuite aux
agents du secteur public, aux salariés du secteur privé et
parapublic et les travailleurs indépendants en dernier.
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Cette stratégie innovante est intéressante n’est pas sans risque,
parce qu’il y a des préalables,des risques et contraintes liés à
l’offre et à la demande de soins qu’il convient de maîtriser.