Transcript CKD-EPI - GeSIDA

Recomendaciones para la detección de las
alteraciones en la función renal en el paciente VIH+
Sílvia Gràcia - Charo Montañés
Servei de Laboratoris. Fundació Puigvert. Barcelona
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)
[email protected]
Objetivos
1.
Detección precoz de la enfermedad renal.
2.
Valorar la progresión.
3.
Ajuste de dosis de fármacos nefrotóxicos o
de eliminación renal.
La evaluación renal de los pacientes con infección por VIH debe incluir:
1.
Medida de la concentración sérica de creatinina y
estimación del filtrado glomerular.
2.
Medida de la presencia de proteína y albúmina en la orina.
3.
Estudio del sedimento de orina.
4.
Estudio de la función tubular.
1
La medida de la concentración sérica de
creatinina y la estimación del filtrado glomerular
mediante la ecuación CKD-EPI.
Calidad de la evidencia: alta
Grado de recomendación: fuerte
Diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC)
Presencia de alteraciones en la función o de lesión renal de más de 3 meses de
duración, con implicaciones para la salud
Criterios de ERC
Descenso del FG
< 60 ml/min/1.73m2
Proteinuria, albuminuria
Alteración del sedimento urinario
Marcadores de lesión
renal
Alteración en electrolitos o alteración en la función
tubular
Anomalías detectadas por técnicas de imagen
Anomalías en la biopsia renal
Historia de trasplante renal
Clasificación ERC
Categoría de FG
FG (ml/min/1.73m2)
Descripción
G1
> 90
G2
60 - 89
Descenso leve
G3a
45 - 59
Descenso leve – moderado
G3b
30 - 44
Descenso moderado – intenso
G4
15 - 29
Descenso intenso
G5
< 15
Categoría
de
albuminuria
Normal o elevado
Fallo renal
AER
ACR
mg/24horas
(mg/mmol)
(mg/g)
A1
< 30
<3
< 30
A2
30 – 300
3 – 30
30 – 300
A3
> 300
> 30
> 300
Descripción
Normal o incremento leve
Incremento moderado
Incremento intenso
Síntesis y eliminación de creatinina
Dieta
Suplementos
Sexo
Edad
Hepatopatías
Raza
Alteraciones masa
muscular
Eliminación de creatinina
IECA – ARA II
Fibratos
Cobicistat
Rilpivirina
Dolutegravir
Trimetropim
Cistatina C
1.
Su concentración sérica no tan influenciada por edad, sexo, masa muscular o
estado de salud como la de creatinina.
2.
No debe utilizarse en pacientes con:
•
elevado recambio celular
•
enfermedad tiroidea no controlada
•
tratamiento con corticosteroides a dosis moderadas o elevadas.
3.
¿Inflamación? ¿Consumo de tabaco? ¿Carga viral? ¿Tejido adiposo?
Creatinina= concentración sérica de creatinina
Cistatina= concentración sérica de cistatina C
Cistatina C
4.
Mejor correlación que creatinina con el valor de FGm (aunque las diferencias
disminuyen cuando creatinina se incorpora en ecuaciones de estimación).
5.
Mejor capacidad que creatinina para predecir “outcomes” adversos:
•
Creatinina. Relación “J”. Poca capacidad para predecir “outcomes”
adversos en pacientes con FG > 60 mL/min/1.73m2
•
Cistatina C. Relación “lineal”. Capaz de predecir “outcomes” adversos
en pacientes con FG entre 60 y 90 mL/min/1.73m2
Creatinina= concentración sérica de creatinina Cistatina= concentración sérica de cistatina C
Ecuaciones de estimación del FG
Año
C&G
MDRD
CKD-EPI-crea
1976
1999
2009
Gold Standard
Aclaramiento
creatinina
Creatinina
estandarizada
NO
Si*
Si
FGm
(mL/min/1.73m2)
73
40
67
249
1628
8254
Edad
57
51
47
%♀
0
40
43
Raza
Blanca
n
Aclaramiento renal de iotalamato
Blanca - Negra
% ERC
?
100
73
DM
?
6
29
TR
?
0
4
Ecuaciones de estimación del FG
Año
Gold Standard
Creatinina estandarizada
CKD-EPI cis
CKD-EPI crea+ cis
2012
2012
Aclaramiento renal de iotalamato
SI
Cistatina estandarizada
SI*
FGm
(mL/min/1.73m2)
68
n
5352
Edad (x)
47
%♀
42
Raza
Blanca - Negra
% ERC
51
DM
32
TR
0
CKD-EPI - MDRD
Bias
Todos
Mediana de las
diferencias entre
FGm-FGe
Exactitud
Precisión
(mL/min/1.73m2)
Amplitud
intercuartílica
(mL/min/1.73m2)
1-P30
% valores FGe
que se encuentran
fuera intervalo
± 30 % del FGm
< 60
> 60
mL/min/1.73
m2
mL/min/1.73 m2
2.5
2.1
3.5
5.5
3.4
10.6
16.6
11.3
24.2
18.3
12.9
25.7
16
20
12
19
23
15
FGm= Filtrado glomerular medido
FGe= Filtrado glomerular estimado
Ecuaciones de estimación en individuos VIH+
Año
Gold Standard
USA
EUROPA
2012
2013
Aclaramiento plasmático de iohexol*
Creatinina estandarizada
SI
Cistatina estandarizada
SI
FGm, x + sd
87 + 26
95 + 24
200
203
48 + 8
49 + 10
%♀
27
18
% Raza negra
52
7
BMI, x + sd
27 + 6
24 + 4
% FG > 60
14
9
61
83
37
14
(mL/min/1.73m2)
n
Edad, x + sd
%Carga viral
indetectable
%
USA
VHB o VHC
J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309
Europa
AIDS 2013;27(10):1573-81
Ecuaciones de estimación del FG en población no VIH y VIH
BIAS
(FGm-FGe)
(mL/min/1.73m2)
PRECISIÓN
(IQR - SD)
(mL/min/1.73m2)
EXACTITUD
(1-P30)
(%)
No VIH
VIH-USA
VIH-Euro
No VIH
VIH-USA
VIH-Euro
No VIH
VIH-USA
VIH -Euro
MDRD
6(a)
11
-1
18
22
25
19
20
25
CKD-EPIcrea
4(b)
5
3
15
23
22
13
15
18
CKD-EPIcis
3(b)
4
1
16
26
22
14
18
20
CKD-EPIcrea+cis
4(b)
6
3
13
22
20
8
10
19
No VIH: a) Ann Intern Med 2009;150:604-612 b) N Engl J Med 2012; 367 (1):20-28
VIH-USA
J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309
VIH-Europa
AIDS 2013;27(10):1573-81
Ecuaciones de estimación del FG en población VIH +. BIAS
< 60
60 - 90
> 90
mL/min/1.73 m2
35.0
MDRD
CKD-EPI crea
30.0
CKD-EPI cis
CKD-EPI crea+cis
25.0
mL/min/1.73 m2
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
0
5
10
15
20
25
-5.0
-10.0
-15.0
Europa
USA
USA
Europa
USA
J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309
Europa
Europa
USA
AIDS 2013;27(10):1573-81
Ecuaciones de estimación del FG en población VIH +. Exactitud (1-P30)
% de valores FGe fuera del intervalo definido por +30 % valor medido
< 60
60 - 90
mL/min/1.73 m2
> 90
MDRD
90.0
CKD-EPI crea
CKD-EPI cis
80.0
CKD-EPI crea+cis
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
0
5
Europa
USA
USA
10
Europa
15
USA
J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61 (3): 302-309
20
Europa
Europa
USA
25
AIDS 2013;27(10):1573-81
Criterios de progresión
Variabilidad
Analítica
Biológica
¿Cuando las diferencias entre 2 o más valores está indicando
progresión?
Criterios de progresión: KDIGO 2012
a) Descenso del FG superior a un 25 % respecto al valor basal
que se acompaña en un cambio en el estadio de clasificación
de la ERC.
b) Descenso mantenido en el FG > 5 ml/min/1.73m2/año.
Ajuste de dosis de fármacos en paciente VIH+
1.
Todas las ecuaciones infraestiman el verdadero valor del FG
2. Concordancia entre el FGm y FGe respecto a las categorías de la FDA:
CKD-EPI > C&G > MDRD
3.
CKD-EPI es la que presenta mayor concordancia con C&G.
4.
Estudio de simulación = > En todos los casos mejor CKD-EPI
5.
a)
Evaluar la concordancia entre la dosis recomendada de 3 combinaciones de
fármacos y:
–
FGm y FGe (CG, MDRD, CKD-EPI)
–
C&G y FGe (MDRD, CKD-EPI)
b)
Errores de dosificación cometidos cuando se utiliza FGe (CG, MDRD, CKDEPI)respecto a si se hubiese utilizado FGm
Utilizar valores de FGe expresados en ml/min
En los pacientes con infección por VIH
Evaluar la función renal mediante la medida de la concentración sérica de
creatinina y la estimación del FG mediante CKD-EPI.
Tener en cuenta los diferentes factores, no relacionados con alteraciones
del FG, que afectan a la medida de creatinina y por consiguiente al FGe.
El FGe es una estimación y ello debe tenerse en cuenta en su
interpretación.
CKD-EPI (sin estandarizar a superficie corporal) puede ser utilizada para el
ajuste de dosis de fármacos.
2
La medida del cociente proteína/creatinina
y/o albúmina/creatinina en la primera orina
de la mañana
Recomendación basada en el consenso
Proteinuria y ERC
• Lesión renal: Diagnóstico, clasificación en estadios y monitorización ERC
• Factor pronóstico: Progresión ERC, ECV, muerte
• Decisiones clínicas: Referencia a Nefrología, indicación de biopsia, inicio
de tratamientos
• Objetivo terapéutico
Valoración de la proteinuria
 PACIENTES
Postura, ejercicio, fiebre, grado hidratación, menstruación, ITU,
etc.
 ESPÉCIMEN
TIPO DE MUESTRA
MAGNITUD BIOLÓGICA (proteína, albúmina)
VARIABILIDAD BIOLÓGICA
 EXPRESIÓN DE RESULTADOS
INTERVALOS DE REFERENCIA
UNIDADES
 PROCEDIMIENTO DE MEDIDA
Cribado de proteinuria
 ¿Quién?
POBLACIÓN DE ALTO RIESGO




Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
ECV
Edad avanzada
 Enfermedades sistémicas
 Antecedentes familiares de
ERC
 Exposición fármacos
nefrotóxicos
 Etnias elevada prevalencia
de ERC
 Obesidad, dislipemia, sd.
metabólico, tabaquismo,…..
Espécimen
•
Muestra de orina aleatoria
•
Primera orina de la mañana
•
Expresada como concentración
•
Referida a la concentración
de creatinina
GUIAS KDIGO, 2012
Examen inicial de proteinuria en adultos (en orden descendente de recomendación y
en todos los casos en primera orina de la mañana) (2B):
•
•
•
•
Cociente albúmina/creatinina (CAC)
Cociente proteínas/creatinina (CPC)
Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura automatizada
Proteínas urinarias por tira reactiva con lectura manual
Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA DETECCIÓN Y MANEJO DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, 2014
•
•
Cociente albúmina/creatinina (CAC) en primera orina de la mañana
Cociente proteínas/creatinina (CPC)
Si CAC > 300-500 mg/g)
Sospecha de patología intersticial y de nefrotoxicidad por antirretrovirales
Nefrologia 2014;34(2):243-62
Albuminuria
• Marcador precoz de ERC
• Proteína mayoritaria en DM, HTA, glomerulopatías
• Mayor sensibilidad, precisión y especificidad
• Medida en fase de estandarización (NKDEP, IFCC)
MATERIAL DE REFERENCIA ALBÚMINA EN ORINA
NIST: SRM 2925
Material de referencia certificado primario para usar con procedimientos de medida de referencia.
SJCC: cRM-UA
Material de referencia secundario
MATERIAL DE REFERENCIA CREATININA EN ORINA
NIST: SRM 3667
MÉTODO DE REFERENCIA ALBÚMINA EN ORINA
MAYO CLINIC (Lieske J): LC/MS
NIST (Phinney K): LC/MS
Expresión de resultados
Categorías de proteinuria (NG)
Medida
(A1)
Normal a incremento
leve
(A2)
Incremento
moderado
(A3)
Incremento grave
EAU (mg/24 h)
<30
30-300
>300
EPU (mg/24 h)
<150
150-500
>500
CAC
(mg/mmol)
(mg/g)
<3
<30
3-30
30-300
>30
>300
CPC
(mg/mmol)
(mg/g)
<15
<150
15-50
150-500
>50
>500
Negativa a indicios
Indicios a 1+
≥1+
Proteinuria tira
reactiva
Tira reactiva
•
•
•
•
•
•
•
Superficie de celulosa: Azul de tetrabromofenol, pH 3
Cambio de color: escala “+”
Sensibilidad analítica: 100-200 mg/L
No detección proteínas carga +
Falsos positivos y falsos negativos
Sensibilidad y especificidad variable
Dispositivos medida semicuantitativa PR/CR
RESULTADO NEGATIVO:
21% CON CPC > 300 mg/g
J Acquir Immune Defic Syndr 2008;47:261-3.
HEMATURIA, LEUCOCITURIA, GLUCOSURIA
Cribado de proteinuria en pacientes HIV: GPC
AÑO
GUÍA
RECOMENDACIÓN
2005
Guidelines for the management of Chronic Kidney Disease
in HIV-Infected Patiens: Recomendations of the HIV
Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America
TR ≥ 1+
2009
SPNS/GESIDA
TR ≥ 1+
2011
British HIV Association Guidelines for the routine
investigations and monitoring of adult HIV-I-infected
patiens
CPC
2011
Italian Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents and
the Diagnostic-clinical Management of HIV-1 Infected
Persons
2012
The New York State Department of Health
AIDS Institute
TR ≥ 1+
CPC
2013
European AIDS Clinical Guidelines
TR ≥ 1+
CPC
CAC
CPC
TR ≥ 1+
CPC-CAP
CPC-CAP
CPC
Proteinuria en paciente HIV+
1. GLOMERULAR: ALBÚMINA (CAC)
•
DM Y HTA (ENVEJECIMIENTO POBLACIÓN)
•
COMPLICACIONES METABÓLICAS DEL TARV (DISLIPEMIA,
ALTERACIONES DE LA GRASA CORPORAL, RESISTENCIA A LA INSULINA, ..)
2. TUBULAR: PROTEÍNAS DE BAJO PESO MOLECULAR (CPC)
•
TOXICIDAD MITOCONDRIAL: TENOFOVIR (+ IP)
3. MIXTA (GLOMERULAR + TUBULAR)
Proteinuria en paciente HIV+
Del Palacio M, AIDS Rev. 2012;14:179-87
CPC
+ CAC
Am J Nephrol 2013;37:443–451
3
El estudio del sedimento urinario
Recomendación basada en el consenso
Urianálisis – sedimento de orina
TIRA REACTIVA: Cribado
•
•
•
•
pH en orina
Glucosuria (normoglicemia)
Hematuria
Infección urinaria (nitritos, esterasa)
SEDIMENTO URINARIO: Examen microscópico de los elementos
formes en orina
•
•
•
Células tubulares renales
Cuantificación y morfología de hematíes: hematíes
dismórficos
Cilindros eritrocitarios y céreos
Hematíes dismórficos: DD hematuria
GLOMERULAR >60%
ORINA “FRESCA”
MIXTA 20-60 %
CONTRASTE DE FASES
NO GLOMERULAR <20%
OBSERVADOR “EXPERTO”
4
Evaluación de la función tubular
Recomendación basada en el consenso
Función tubular
SD FANCONI
FOMAS INCOMPLETAS: disfunción tubular subclínica
ORINA:
PROTEINAS BAJO PM
GLUCOSA
FOSFATO
URATO
BICARBONATO
AMINOACIDOS
HIPOFOSTATEMIA
HIPOURICEMIA
ACIDOSIS METABOLICA
Alteraciones tubulares
Sd Fanconi
Prevalencia
(%)
0,3 - 2
Disfunció tubular renal
(>2 alteraciones)
6-15
Hipofostatemia
4-31
↓ RTF
4-50
↑ Proteínas bajo pm en orina
9-71
Del Palacio M, AIDS Rev. 2012;14:179-87
Función tubular
Proteinuria, ↓FG, ↓fosfato sérico
Tira reactiva en orina: pH, glucosuria
• Concentración sérica de: fosfato, urato, potasio, bicarbonato
(EAB)
• Concentración en orina de: fosfato, urato, potasio
• Cálculo de EF y RT de fosfato y urato
EFF: [FOSFo] X [CREAs] / [FOSFs] X [CREAo] (>0.2)
RTF: 1-EFF
(<0.8)