Transcript ATLS TRAUMATISMO TORÁCICO - Disciplina de Cirurgia do Trauma

Trauma Musculoesquelético
Josemberg M. Campos
José Guido Correia de Araújo Jr.
Miguel Arcanjo dos Santos Jr.
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia do Trauma
Trauma Musculoesquelético
OBJETIVOS
• Estabelecer os princípios da avaliação do paciente
com lesões músculo-esqueléticas.
• Estabelecer as prioridades de tratamento..
• Identificar a importância das lesões músculoesqueléticas no paciente com trauma múltiplo.
• Identificar as lesões que ameaçam a vida ou que
comprometem o membro.
Trauma Musculoesquelético
INTRODUÇÃO
• Ocorre em 85% vitimas trauma fechado
• Lesões comuns que podem ameaçar a vida
• Lesão musculoesquelética grave frequentemente
indica outras lesões
• Hemorragia, síndrome compartimental, síndrome
do esmagamento, embolia gordurosa  risco de
vida e perda do membro
• Reavaliação contínua!
Trauma Musculoesquelético
Problemas potenciais
•
•
•
•
•
Lesão concomitante do tronco
Hemorragia importante
↑ Mioglobina → Insuf. Renal Aguda
Síndrome compartimental
Embolia gordurosa: fratura ossos longos
Trauma Musculoesquelético
Problemas potenciais
• Lesão frequente
• Risco de vida ou de perda do membro
• Identificar – tratar – prevenir
incapacidade e complicações
• Manter ABCDE
Trauma Musculoesquelético
QUESTÕES-CHAVE
• Qual o impacto das lesões musculoesqueléticas
na exame primário ?
• Quais são as prioridades ?
• Quais são os princípios de tratamento ?
Trauma Musculoesquelético
TRAUMA: Atendimento
•
•
•
•
•
Preparação
Triagem
Exame primário: Lesões risco vida
Reanimação
Medidas auxiliares ao exame primário
e reanimação
Trauma Musculoesquelético
TRAUMA: Atendimento
•
•
•
•
Exame secundário: Lesões risco membro
Medidas auxiliares ao exame secundário
Reavaliação
Cuidados definitivos
Trauma Musculoesquelético
Estruturas Potencialmente Lesadas
• Pele
• Músculos
• Tendões
• Articulações
• Ossos
• Vasos
• Nervos
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário – Lesões Risco Vida
• Fraturas pélvicas graves com hemorragia
• Hemorragia arterial grave
• Síndrome do Esmagamento (rabdomiólise)
Trauma Musculoesquelético
Impacto no Exame Primário ?
A B
D E
c
• Sangramento externo
• Perda oculta de sangue
– Fratura ossos longos
– Fratura de bacia
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma Musculoesquelético
Impacto no Exame Primário ?
A B
D E
c
• Hemorragia:
• Compressão direta
• Alinhamento de fraturas
• Reposição volêmica
• Fratura de ossos longos ou de bacia: Choque GIII
• Imobilização de fraturas: ↓dor, ↓ sangramento
• Rx – pelve
• Três S: Stop, splint, stabilize
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário: Tratamento
• Stop: Parar o sangramento
• Splint: Imobilizar extremidades
• Stabilize: Estabilizar a bacia
Suport Avanç Vida. Trauma ATLS, ACS, 2008
Campos JM. Hospital Getúlio Vargas, 1997
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Avaliação
 Hipovolemia sem explicação
 Inspeção, toque retal
 Próstata alta, espículas ósseas
 Anel pélvico
 Assimetria no tamanho dos
membros inf., rotação externa
 Dor à palpação da bacia
 Rx ântero-posterior
Floch MH, Gastroent. Netter, 2007
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
 Forças de grande intensidade
 Lesão associadas
 Sangramento pélvico posterior?
 Extremidades ósseas
 Musculaturas
 Veias / artérias
Caso Clínico
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Mecanismo
• Compressão lateral
• Compressão ântero-posterior
Classificação
• Expostas
• Fechadas
• Cisalhamento vertical
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Reanimar
Tratamento
Transferir / estabilizar bacia: lençol, cinta
Determinar a presença de sangramento intraperitoneal
Cirurgia
Controle da
hemorragia
Fixação
Possível arteriografia
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Tratamento
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Campos JM. Hospital das Clínicas, 1999
Trauma Musculoesquelético
Qual a utilidade da Imobilização ?
• Impede que ocorra mais perda de sangue e
mais lesão
• Pode restaurar ou manter a perfusão
• Alivia a dor
– Importante durante a avaliação
– Imobilizar precocemente
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário – Lesões risco vida
• Fraturas pélvicas graves com hemorragia
• Hemorragia arterial grave
• Síndrome do Esmagamento (rabdomiólise)
Trauma Musculoesquelético
Quais as primeiras preocupações ?
• Comprometimento vascular
• Fratura exposta
Araujo Jr JG. Hospital Miguel Arraes, 2010
Trauma Musculoesquelético
Hemorragia Arterial Grave
•
•
•
•
Ferimentos penetrantes
Trauma contuso próximo a artérias
Sangramento externo, hematoma, hipotensão
Tratamento:
• Cirurgia ?
• Compressão direta
• Realinhar fraturas
Trauma Musculoesquelético
Conduta na lesão vascular
•
•
•
•
Reduzir e imobilizar as fraturas
Doppler
Consultar o especialista (o tempo é crítico)
Considerar a possibilidade de angiografia
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário – Lesões Risco Vida
• Fraturas pélvicas graves com hemorragia
• Hemorragia arterial grave
• Síndrome do Esmagamento (rabdomiólise)
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Esmagamento - Rabdomiólise
• Lesão muscular volumosa (coxa/panturrilha)
• Morte celular → mioglobinúria → insuf. renal aguda
• Acidose, hipovolemia, hipercalemia, hipocalcemia,
CIVD-dist. coagulação
• Tratamento:
• Sol. salina IV
• Diurético osmótico
• Alcalinizar urina
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: História
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•
•
•
•
•
Mecanismo de trauma
Energia envolvida
Ambiente trauma / cuidados pré-hospitalar
Tempo decorrido desde o trauma
Local da lesão / Perda sangue
Doenças associadas: idosos
– Anticoagulação
– Doenças ósseas prévias
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Mecanismo Trauma
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário
• Exame físico
• Despir, olhar (observar), palpar (sentir),
escutar
• Avaliar lesões:
• Risco de vida?
• Risco de perda do membro?
• Avaliar pele, função neuromuscular, estado
circulatório, integridade óssea/ligamentar
Trauma Musculoesquelético
Olhar / Observar
•
•
•
•
•
•
•
•
Coloração: Palidez
↑volume ou hematoma ↑
Deformidades
Dor
Dor à palpação
Ferimento (s)
Sangramento
Função motora
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Musculoesquelético
Sentir / Palpar
• Crepitação
• Retalhos pele
• Déficit neurológico
• Anestesia
• Parestesia
• Pulsos, frêmitos
• Movimentos
anormais
Escutar
• Sinais Doppler
• Sopros em área
deformidade
Trauma Musculoesquelético
EXAME SECUNDÁRIO
• Que Rx são necessários
– Qualquer área suspeita
– Uma articulação acima e uma abaixo
• Quando fazer Rx extremidades ?
– Hemodinamicamente estável
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário
• Quando esperar para fazer Rx ?
– Se houver lesão com risco de vida (PRIORIDADE)
– Se Rx for retardar transferência do paciente
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Lesões Risco Membro
•
•
•
•
Fraturas expostas e de articulação
Lesões vasculares / amputação
Síndrome compartimental
Lesão neurológica / fratura ou luxação
Trauma Musculoesquelético
Fraturas Expostas
• Osso fraturado em contato com o meio
externo – músculo e pele lesados
• Diagnóstico
Trauma Musculoesquelético
O que fazer nas fraturas expostas ?
•
•
•
•
•
Imobilização adequada
Limpeza / desbridamento (agora ou mais tarde)
Considerar o fator tempo
Consultar ortopedista
Profilaxia tétano, antibiótico
Trauma Musculoesquelético
Lesão Vascular / Amputação Traumática
• Imobilização adequada
• Limpeza / desbridamento
• Torniquete
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Lesões Risco Membro
•
•
•
•
Fraturas expostas e de articulação
Lesões vasculares / amputação
Síndrome compartimental
Lesão neurológica / fratura ou luxação
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Compartimental: Etiopatogenia
• Músculo envolto por fáscia (perna, antebraço,
pé, mão, glúteos e coxa)
• Edema
• Isquemia
• Necrose
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Que lesões podem causar síndrome
compartimental ?
•
•
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•
•
•
Fraturas: tíbia e antebraço
Lesões vasculares e ósseas
Imobilização: curativo ou gesso apertado
Esmagamento muscular grave
Queimadura (Elétrica – Rabomiólise)
Nível consciência ↓
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Compartimental : Diagnóstico
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•
Pain (Dor)
Parestesia
Palidez
Paralisia
Pulso ausente (tardio)
Pressão tecidual
(> 35 a 45mmHg)
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Compartimental : Tratamento
• Remoção Gesso
• Faciostomia
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Lesões Risco Membro
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•
•
Fraturas expostas e de articulação
Lesões vasculares / amputação
Síndrome compartimental
Lesão neurológica / fratura ou luxação
Trauma Musculoesquelético
Lesão neurológica secundário
à fratura/ luxação
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•
Compressão neural
Ombro posterior  nervo axilar
Quadril posterior  nervo ciático
Identificar a lesão e imobilizar
Reavaliações frequentes
Trauma Musculoesquelético
Outras lesões de extremidade
• Contusões/lacerações
• Limpeza – sutura
• Profilaxia tétano
• Lesões articulares
• Fraturas
Trauma Musculoesquelético
Princípios Imobilização
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•
Fratura de fêmur
Fratura de joelho
Fratura de tíbia
Fratura de tornozelo
Lesões de extremidade
superior e mão
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Quais são as ciladas ?
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Lesões / fraturas ocultas
Perda oculta de sangue
Lesão vascular
Síndrome compartimental
Pequenas lesões
Anticoagulação
Alteração nível consciência
Trauma Musculoesquelético
CONTROVÉRSIAS
• Solução hipertônica 7,5% - pesquisa??
– Choque
– Grandes queimados
– Envolvimento de área circular ou face
• Heparina cutânea - spray
• Colóides: > 48h
• Albumina: >24h
• Câmara hiperbárica?
Barretto ???????MGP. Unid Queimados - Hosp. Restauração, 2010
Trauma Musculoesquelético
AVANÇOS
• Curativos especiais
• Curativos a vácuo - infecção
• Heparina cutânea - spray
• Sequelas membros
• Elevado custo socioeconômico
Perda de anos vida
Perda ↑fase produtiva
• Solução:
PREVENÇÃO
Trauma Musculoesquelético
RESUMO
• Lesões com risco vida (cuidar primeiro):
– Fraturas pélvicas graves com hemorragia
– Hemorragia arterial grave
– Síndrome de Esmagamento (rabdomiólise)
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Parar o sangramento
Reduzir e imobilizar fraturas e luxações
Reconhecer o comprometimento vascular
Não perder tempo