Transcript Ampiezza di escissione del melanoma primario

Dr. Roberto Nistri
S.C. Chirurgia Generale
Ospedale San Giovanni di Dio
Direttore Dr. Paolo Cappellini
Ampiezza di escissione del melanoma primario
Melanoma in situ
5mm.
Melanoma invasivo < 2mm.
1 cm.
Melanoma invasivo tra 2 e 4 mm.
2cm.
Nb. L’escissione in profondità deve arrivare fino alla fascia muscolare.
E’ consigliato eseguire l’intervento di allargamento entro un mese dalla
precedente biopsia escissionale anche se recenti studi non hanno
evidenziato differenze in termini di sopravvivenza e recidive se
l’intervento di allargamento viene effettuato entro tre mesi.
Biopsia del linfonodo sentinella
Negli ultimi anni ha assunto il ruolo di tecnica
stadiativo prognostica nel melanoma cutaneo.
Lo stato del LS è il fattore prognostico
maggiormente significativo per il melanoma nei
confronti dell’intervallo libero da malattia e
sopravvivenza.
Biopsia LS
Intervallo libero da malattia a 3 anni
85%
50%
LS –
LS+
Sopravvivenza a 3 anni
95%
70%
LSLS+
LS + in relazione allo spessore del melanoma
Spessore 1-2 mm
Spessore 2-4 mm
Spessore > 4 mm
LS+
LS+
LS+
10-15%
30-35%
40-55%
Sono stati riportati casi con LS + anche per melanomi
< 1mm
Spessore < 0,75mm
Spessore 0,75-1 mm
LS+
LS+
1,5-2%
5%
LS Sopravvivenza a 5 anni
E’ sensibilmente più alta nei pazienti che
effettuano la linfoadenectomia
immediatamente dopo la biosia del linfonodo
sentinella rispetto ai pazienti che effettuano
la linfoadenectomia al momento della
comparsa clinica della metastasi 73% v 52%
LS Sopravvivenza a 5 anni
Varia dal 69% in pazienti con melanoma stadio
III non ulcerato con solo 1 linfonodo sede di
micrometastasi al 13% per pazienti con
melanoma ulcerato e con 4 o più linfonodi sede
di metastasi. La sopravvivenza è maggiore 61%
se è interessato un solo linfonodo sede di
micrometastasi oppure se esso è palpabile 46%.
Linfoscintigrafia per la ricerca del LS
Nessuna preparazione all’esame
Non eseguire l’esame in presenza di infezione locale
Iniezione di particelle colloidali di albumina umana marcata con Tc99.
Iniezione intradermica con ago 25-27 G tangente alla superficie cutanea a
distanza di 0,5-1 cm. dalla lesione o dalla cicatrice
Acquisizione immagini con gammacamera in posizione ortogonale ed
obliqua
La sede del linfonodo sentinella viene individuata e segnata con un
marker sulla superficie cutanea
Impiego di sonda scintigrafia intraoperatoria per la ricerca del linfonodo
Quando eseguire la biopsia LS ?
TNM prima del 2009
Indicazioni Biopsia LS
La biopsia del LS è indicata per melanomi di
spessore > 1 mm. (T2) o inferiore se ulcerati o di
livello maggiore di IV (T1b)
Indicazioni Biopsia LS
La nuova classificazione TNM non considera
più gli stadi di Clark ma prende in
considerazione il numero di mitosi
Nuovo TNM
ESAME ISTOPATOLOGICO
REPERTO MACROSCOPICO: Frammento cutaneo e sottocutaneo di 2,2 x 1,7 x 0,7 cm con die lesioni pigmentate:
A) lesione maggiore piana nerastra a margini irregolrari di 1,0 x 0,7 cm e B) lesione minore piana nerastra a
margini irregolari di 0,4 x 0,5 cm (dopo fissazione). 1-4) sezioni seriate della lesione maggiore; 5) sezioni
seriate della lesione minore. Eseguita colorazione con ematossilina ed eosina.
REPERTO MICROSCOPICO E DIAGNOSI:
Lesione A: Melanoma acrale-lentigginoso, in fase di crescita verticale, infiltrante il derma reticolare, su nevo.
Spessore sec. Breslow: 0,66 mm
Ulcerazione: assente
Numero mitosi/mm2: 1
Livello sec. Clark: IV
“Tumor infiltrating lymphocytes”: assenti
Regressione: assente
Invasione vascolare: non documentabile
Microsatellitosi: assente
Margini: negativi
Confronto tra TNM
T1
<= 1 mm
a:No ulcerazione Livello II-III
b: Ulcerazione Livello IV-V
T1 (2009)
<=1 mm
a:No ulcerazione e mitosi < 1/mm
b: Ulcerazione e mitosi > 1 mm
Guideliness National Comprehnsive Cancer Network
(NCCN) 2010
Biopsia del linfonodo sentinella allo stadio TIb e II
Sentinel Nodal Staging in T1b Melanomas
• Not sufficient data for precisely estimating the risk for occult
nodal micrometastasis in the T1b category
• Large studies suggest that T1b melanomas ≥0.76 mm are
associated with a 10% risk of occult nodal metastases while
T1b melanomas <0.5 mm in thickness or T1a melanomas
with <1 mitoses mm/2 have a very low risk of nodal
micrometastases
• Indications to SLN biopsy: mitoses ≥1/mm2 and thickness
≥0.76 mm
Esperienza personale
Biopsie LS
24 pazienti
LS +
2 pazienti (8,3%)
Linfoadenectomia regionale
1 svuotamento ascellare
1 svuotamento inguinale
Esame istopatologico
Negativo